老年支原體肺炎并發快速進展的Miller-Fisher-Guillain-Barré疊加綜合征1例

白榮蓉 鄧毓 伍小桃 楊禮 梁潔 張小芳

作者單位：611130四川省成都市,溫江區人民醫院老年醫學中心一病區(白榮蓉,伍小桃,楊禮,梁潔,張小芳);肝膽外科(鄧毓)

支原體肺炎使用喹諾酮類藥物治療有效。老年病人應用喹諾酮類藥物可出現周圍神經病變等不良反應。Guillain-Barré綜合征(GBS)是一種罕見的自身免疫性周圍神經病,Miller-Fisher綜合征(MFS)是GBS的一種變異型,是一種急性、亞急性起病的單相病程的自身免疫性脫髓鞘性疾病,累及腦干運動神經、四肢神經根和周圍神經,核心癥狀是眼外肌麻痹、共濟失調和腱反射減弱或消失。若未及時診治,嚴重時可累及呼吸肌,危及生命。現報道我院收治的1例老年支原體肺炎,使用喹諾酮治療后出現四肢感覺異常,癥狀進行性加重,并出現眼瞼下垂,最終診斷為MFS-GBS疊加綜合征,以加深臨床對MFS和GBS的認識,避免誤診、漏診。

1 病歷資料

女性,70歲,因“咳嗽、咳痰1周,肢體麻木3 d”于2022-02-20收入溫江區人民醫院老年醫學中心。入院前1周受涼后出現咳嗽、咳痰,痰為黃色黏痰,帶血絲;伴氣緊喘息,伴鼻干、口干、口苦;伴畏寒,自覺發熱,未測體溫;無咽痛、頭痛等。就診于我院,胸部CT提示慢性炎癥、肺間質增厚,予以莫西沙星片、茶堿緩釋片、醋酸潑尼松口服1 d,后于當地診所霧化吸入異丙托溴銨、氟替卡松,改莫西沙星片為左氧氟沙星片,咳嗽、咳痰、鼻干、口干好轉。入院3 d前出現雙上肢麻木,雙下肢酸脹,院外考慮頸椎病,對癥治療,無好轉,雙下肢酸脹逐漸變為雙下肢麻木,自覺四肢無力,持物不穩,行走困難,并出現左眼瞼上抬困難,無視物模糊、復視。既往高血壓1年,收縮壓最高為160 mmHg,未用藥,未監測血壓;糖尿病1年,最高空腹血糖為9 mmol/L,未用藥,未監測血糖;高血脂。入院查體:神志清,左側眼瞼下垂,眼球活動可,無眼震、復視,眼瞼無露白;雙側瞳孔等大等圓,直徑3 mm;對光反射靈敏。雙肺聞及少許濕啰音,心臟、腹部查體陰性。四肢肌力5級,肌張力正常,四肢腱反射消失;雙上肢腕關節遠端、雙下肢踝關節遠端痛覺、溫覺減退,深感覺、震動覺減退,無項強,克尼格征陰性,布魯辛斯基征陰性,龍貝格征陽性,睜眼站立平衡可,閉眼站立不穩;雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩準;巴賓斯基征、查多克征陰性。輔助檢查:肺炎支原體IgG抗體為154 AU/mL、糖化血紅蛋白為6.12%、鐵蛋白為547.06 ng/mL、尿糖3+、抗核抗體為155 AU/mL、抗SSA/Ro52抗體弱陽性;腰椎穿刺:壓力為180 mmH2O,無色透明;腦脊液(CSF)常規:有核細胞數為2×106/L,淋巴細胞占比為100%,蛋白定性陰性;CSF生化:葡萄糖為5.03 mmol/L,氯化物、蛋白質水平正常;墨汁染色陰性;CSF和血清的自身免疫性周圍神經病抗體(外送至廣州金域醫學檢驗中心):CSF檢測為陰性,血清中抗Sulfatide抗體IgG (+)、抗GM2抗體IgG (+)、抗GM3抗體IgG (+)、抗GD1b抗體IgG (+)、抗GM3抗體IgM (+)、抗GD1b抗體IgM (+)、抗GD3抗體IgM (+)、抗GQ1b抗體IgG/IgM(-)、抗GT1a抗體IgG/IgM(-)、抗GD1a抗體IgG/IgM(-)。血常規、凝血常規、便常規、BNP、血脂、肝功能、甲狀腺功能、呼吸道病毒抗體、傳染病檢查、降鈣素原、血管炎抗體、葉酸、維生素B12水平未見明顯異常。新斯的明試驗陰性。肌電圖:雙側正中神經、雙側脛神經、腓總神經運動潛伏期延長,波幅減低、波形離散,神經傳導速度減慢。結論:周圍神經源性損害。頭顱MRI示腦內多發腦白質高信號,頸椎、腰椎間盤突出。

入院初步診斷:(1)社區獲得性肺炎;(2)感覺性周圍神經病;(3)高血壓2級;(4)2型糖尿病。予以甲潑尼龍抗炎、茶堿平喘、羧甲司坦化痰、甲鈷胺營養神經等對癥支持治療。次日病人出現頸部無力,呼吸急促,雙側眼瞼下垂,四肢感覺平面向近心端進展,四肢肌力5級。考慮GBS可能,當日予以靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)22.4 g(0.4 g/kg,靜脈滴注,1次/d,連用5 d),甲鈷胺片、維生素B1片營養神經。在IVIG治療過程中,眼瞼下垂、淺感覺、共濟失調、深感覺癥狀依次好轉。出院前病人腱反射仍消失。住院第4天出現下肢肌力減退,3+級,后逐漸恢復至4級;住院16 d后出院,繼續口服甲鈷胺。出院3個月隨訪,四肢感覺減退明顯好轉,無行走不穩,下肢力量恢復至5級。

2 討論

根據2014年制定的GBS分類標準[1],本例有呼吸道前驅感染、共濟失調、腱反射消失、無眼外肌麻痹,診斷為不全性MFS重疊GBS。該病例屬于MFS中的急性感覺共濟失調性神經病,應與共濟失調GBS鑒別。共濟失調GBS和急性感覺共濟失調性神經病均無眼肌麻痹,共濟失調GBS的龍貝格征陰性。共濟失調GBS中GQ1b和GD1b抗體的陽性率分別為65%和14%,急性感覺共濟失調性神經病中GQ1b和GD1b抗體的陽性率分別為18%和35%[1]。該病例GQ1b抗體陰性,GD1b抗體陽性,與急性感覺共濟失調性神經病的抗體檢查結果更吻合。該病例病程中出現下肢肌力減退,故診斷為不全性MFS-GBS重疊綜合征。本例病人病程中出現雙側眼瞼下垂,但瞳孔及眼球運動正常,可能與動眼神經僅周圍段受累有關。

GBS是一種自身免疫介導的脫髓鞘性多發性神經根神經病,在男性中更常見。在神經癥狀出現前一般有前驅感染史,包括空腸彎曲菌、巨細胞病毒、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、EB病毒、戊型肝炎病毒、A型流感病毒和寨卡病毒等。GBS常為急性、亞急性起病,病程于4周達到高峰,表現為進行性對稱性四肢無力、感覺障礙、腱反射減弱或消失,伴或不伴顱神經受累,CSF可見蛋白-細胞分離現象,IVIG和血漿置換可加速恢復,但即使予以標準的IVIG治療,仍有5%的死亡率,20%的病人在患病1年后仍不能自主行走[2]。GBS包括下列幾個亞型:急性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病、急性運動軸索性神經病、急性運動感覺軸索性神經病、MFS、急性泛自主神經病和急性感覺神經病等。其他少見變異型有咽-頸-臂型GBS。MFS占GBS的17.5%,前驅感染以上呼吸道感染多見,而GBS則以腹瀉多見[3],MFS常伴有其他腦神經受累,可進展為四肢無力(MFS-GBS重疊綜合征)[4]。

GBS和MFS的診斷基于前驅感染史、臨床癥狀和體征、CSF蛋白-細胞分離、神經電生理改變和自限性病程。蛋白-細胞分離現象在起病第2～3周最明顯,電生理檢查可完全正常。神經節苷脂抗體早期可被檢出[5],對確定亞型有意義。神經節苷脂主要分為GM1、GD1a、GT1a和GQ1b等。抗GQ1b抗體與MFS和Bickerstaff’s腦干腦炎相關。咽-頸-臂型GBS的抗GT1a抗體常呈陽性[4]。

目前未提出針對MFS的推薦治療方案,GBS的一線治療方案包括IVIG和血漿置換,兩者聯用不增加臨床療效。Mori等[6]認為免疫球蛋白可加速MFS眼肌麻痹及共濟失調癥狀的改善。IVIG的標準治療為0.4 g/(kg·d),連用5 d。血漿置換的經驗治療是在2周內交換5次血漿,共交換5個血漿體積。

喹諾酮類藥物是臨床常用的抗感染藥物,一般耐受性良好,但也可能存在嚴重持久的不良反應,包括肌腱損傷、周圍神經病和中樞神經系統紊亂[7]。不良反應與暴露時間及累積劑量有一定的相關性[8],在用藥24 h至1周內均可能出現[7],停藥后仍可能持續數月,甚至為永久性病變[9]。病人表現為四肢出現疼痛、發熱、刺痛、麻木、虛弱,四肢遠端手套、襪套樣感覺缺失等癥狀[10]。肌電圖為神經源性損害[11]。喹諾酮類藥物的神經損傷以感覺神經為主,但其不累及運動神經及顱神經。在疑診不典型GBS時,需考慮用藥史,關注病程中神經系統癥狀體征的變化,行CSF檢查可輔助鑒別。本病例起病急,發病前有莫西沙星、左氧氟沙星用藥史,入院時以感覺障礙、共濟失調為主要表現,考慮可能為喹諾酮藥物的不良反應。但病人病情進展迅速,入院第2天出現頸部無力,用喹諾酮類藥物不良反應不能解釋,考慮為GBS亞型,當天予以IVIG沖擊治療,癥狀逐漸好轉,若未予干預,甚至可能進展為咽-頸-臂型GBS,臨床救治難度及危險性將增加。該病人的GBS首發癥狀為感覺障礙,且癥狀出現前有喹諾酮類藥物暴露史,四肢麻木易與喹諾酮類藥物不良反應混淆,暴露于喹諾酮類藥物后相繼出現GBS的病例尚未見報道,非專科醫生易漏診、誤診,病情進展迅速時極易危及生命,應提高警惕。