基于目標設置理論的干預方案對下肢骨折病人功能鍛煉依從性和自我效能的影響

李小粉,李偉玲

隨著中國人口老齡化進程加速,交通事故和意外事件發生率也逐年提高,下肢骨折的發病率也呈現出逐年升高趨勢,在美國每年發生超過700 000例下肢骨折并且需要手術固定。然而,高殘疾率和功能限制在手術固定后持續長達7年[1]。骨折通常會產生明顯的社會影響,每年的經濟負擔估計在28.5萬美元和4 050萬美元之間[2-3]。約25%的病人下肢骨折后1年內無法重返工作崗位。研究表明,有效的功能鍛煉有利于下肢骨折術后病人關節運動功能恢復,改善肢體血液循環,預防軟組織攣縮、肌萎縮及關節僵硬[4]。但是下肢骨折恢復期較長,病人自身康復技能低和功能鍛煉依從性不佳會導致失用綜合征的發生。目標設置理論[5]最早由美國管理及心理學教授洛克和休斯提出,目標具有激勵作用,能夠激發人的動機,提高人主觀能動性。有研究表明,將目標設置理論應用到組織培訓當中,通過設立具有難度但合理的目標激勵受訓學生提高績效[6]。本研究對收治的40例下肢骨折病人給予基于目標設置理論的干預措施,觀察其對病人下肢功能鍛煉依從性和自我效能影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法選取我科下肢骨折的病人為研究對象。納入標準:年齡≥18歲,經醫學診斷為下肢骨折者;符合手術指征,且能夠耐受手術者;能正常溝通交流,病人本人同意參加并簽訂知情同意書。排除標準:合并有嚴重心、肝、肺等重要臟器功能障礙者;認知功能障礙,無法配合研究者;術前存在其他原因影響,如下肢肢體功能異常者,下肢血管存在靜脈血栓者。樣本量計算方法:樣本量計算采用實驗性研究定性資料樣本量計算方法[7],N1=N2=2[(tα/2+tβ/2)s/δ]2,選取相關文獻報道骨科病人功能鍛煉依從性[8]得分δ=55.31-51.73=3.58,檢驗水準,雙側α=0.05,β=0.1,查表得出tα/2=1.96,tβ=1.282,考慮到15%樣本失訪率,最終得出兩組各需要樣本量為23例。本研究于2021年8月—2021年10月收治下肢骨折病人36例納入對照組,2021年11月—2022年1月收治下肢骨折病人40例納入干預組。兩組病人一般資料比較差異均無統計學意義,詳見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 對照組

實施下肢骨折病人功能鍛煉護理常規,主要是在下肢骨折病人術后,責任護士、主管醫生和康復師根據病人自身骨質特點、骨折部位和下肢腫脹疼痛情況,采用口頭講授和發放宣傳冊的形式教會病人及家屬下肢功能鍛煉方法、流程、注意事項和效果評價;然后面對面進行下肢功能鍛煉指導,鼓勵病人進行動作示范,及時糾正病人錯誤方法,強調病人功能鍛煉重要性。

1.2.1.2 干預組

1)成立多學科下肢功能鍛煉團隊:組織成立多學科下肢功能鍛煉醫療護理干預團隊,成員有骨科和康復科等科室經驗豐富的、精于骨科醫療的醫生、骨科護理的護士長、主管護士組成,共10人。其中骨科護士長任負責人,康復科治療師任副組長,主要負責討論并制定全面、系統的下肢骨折病人術后功能鍛煉方案,成員由骨科主管護師和責任護士組成,共6名成員,主要負責在術后給予下肢骨折病人功能鍛煉評估、實施、評價、根據病人實際功能鍛煉的問題進行進一步分析、反饋,并及時提出對應的改進措施。

2)應用目標設置理論,制訂具體干預方案:一是制定目標內容,通過查閱文獻,咨詢相關康復專家、護理專家和骨科專家共同根據不同的下肢骨折部位的特點,制定個性化的下肢功能鍛煉內容,骨盆骨折病人術后核心肌群肌力鍛煉以等長肌力訓練和閉鏈運動為主,激活休眠或失活的深層穩定肌,重建正常模式及神經控制模式[9],主要進行下肢肌肉的靜力收縮鍛煉,膝關節、踝關節、足趾的屈伸運動等進行被動運動或主動運動。股骨骨折、脛腓骨骨折和足部骨折病人術后主要進行股四頭肌、膝關節、踝關節舒縮活動。

二是建立目標承諾和任務策略,目標對個人的重要性和個人對目標的期望是目標承諾對于個人和組織成功的關鍵[10]。由主管醫生和責任護士在術前給病人講解目標設置理論的原理和術后下肢功能鍛煉的重要性,獲得病人及家屬對干預方案的理解支持和參與。采用肌力評估對病人的下肢運動功能進行評估,根據病人的運動功能評分,確定病人當日需要完成的活動目標。責任護士每日根據病人的運動功能評分與病人意愿,病人及家屬一起創建明確的、有挑戰性的每日任務清單。

三是建立目標反饋機制,責任護士每天下午下班前檢查病人下肢功能鍛煉完成情況,根據病人今日完成情況具體實施獎勵和激勵,病人達到一級活動目標后,鼓勵其挑戰更高一級的活動目標,與病人共同制定明日下肢功能鍛煉任務清單。具體干預方案見表2。

表2 下肢功能鍛煉任務清單

3)實施干預方案:在病人下肢骨折術后第2天形成目標承諾,建立每日任務清單,根據每日任務完成情況,進行目標反饋,主要是給予獎勵和激勵,責任護士在每天17:30檢查病人每日任務清單完成情況,如果病人每日任務清單圓滿完成,責任護士會在任務清單上蓋“笑臉”章,以示獎勵;如果沒有完成,會在任務清單上蓋“哭臉”章,以示激勵,責任護士了解病人未完成任務清單的原因,協助病人積極解決問題,給病人信心和鼓勵。

1.2.2 評價方法

有研究發現骨折后功能鍛煉的干預時間多在腫脹消退期到血腫吸收期間[11],綜合考慮病人術后恢復情況,該干預方案干預時間是1周,評估下肢骨折病人功能鍛煉依從性和自我效能變化,由2名研究人員共同記錄測評結果,一是采用骨科病人功能鍛煉依從性量表[12]評價病人功能鍛煉依從性,包括3個維度和 15個條目,每個條目評1～5分,1分表示完全做不到,5分表示完全能做到,評分越高表示功能鍛煉依從性越高;量表的Cronbach′s α系數為0.930,內容效度為0.936。二是自我效能量表,由德國心理學家Schwarzer研制,王才康等[13]在中國人群中進行驗證,Cronbach′s α系數為0.87,重測信度為0.83,共10個條目,被試者在1～4等級上進行自我評定,各條目均為正向計分,從“完全不正確”到“完全正確”依次計1～4分,總分10～40分,分值越高表明自我效能越好。

1.2.3 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

3 討論

3.1 基于目標設置理論的干預方案可有效提高下肢骨折病人功能鍛煉依從性

下肢骨折病人功能鍛煉對病人運動功能恢復起著重要的作用,以往病人術后功能鍛煉指導通常不會充分考慮病人的基本情況、心理、認知等個性化特點;大多為知識的推送和灌輸,缺乏互動性[14],病人參與積極性不足,依從性難以保證,不利于病人自我疾病管理,而且較低的依從性不利于病人術后運動功能的恢復。有研究運用品管圈[15]、移動應用程序[16]、心理督導[17]、循證護理干預[18]、以家庭為中心的教育干預[19]已被用于改善病人的鍛煉依從性。如表3所示,干預1周后干預組病人下肢功能鍛煉依從性得分明顯高于對照組(P<0.05),由此可見,基于目標設置理論的干預方案能夠為病人制訂個性化合理化的下肢功能鍛煉計劃,讓病人參與具體實施計劃的制訂,充分考慮病人自身情況,調動了病人的主動性和積極性,從而提高了病人的依從性。病人采用每日任務清單進行功能鍛煉管理,可以更好地落實鍛煉的執行情況,實施動態評估與管理,有利病人術后運動功能恢復。病人參與每日任務清單的制定,這項舉措充分尊重病人的權利,讓病人根據自身情況和鍛煉需求,積極參與,增強病人的參與感與責任感,給病人“我的治療我做主”的感受[20],病人有主人翁意識,真正意義上被尊重,提高了病人的依從性。責任護士對病人每日任務清單的完成情況進行及時反饋。目標反饋建立是目標設置理論的重要環節,對病人的每日鍛煉情況做出正面的評價,能夠對病人起到激勵作用,促使其堅定不移地開展功能鍛煉[21],充分調動了病人的主觀能動性[22]。同時對病人未完成每日任務清單的情況,詢問其原因幫助解決問題,使其產生信心。

表3 兩組病人下肢功能鍛煉依從性得分比較 單位:分

3.2 基于目標設置理論的干預方案可增加病人下肢功能鍛煉自我效能感

如表4所示,干預1周后對照組病人自我效能得分低于干預組,比較差異有統計學意義,主要原因可能是基于目標設置理論的干預方案,能夠讓病人參與計劃制訂,病人認為自己有能力圓滿完成下肢功能鍛煉計劃,能夠堅持完成功能鍛煉,其自我效能感也就隨著提高。部分病人因下肢骨折后發生活動障礙、生活自理能力下降,其自我效能感較低,不利于下肢康復,其功能鍛煉效果差。自我效能反映病人對鍛煉效果的信任程度和完成鍛煉目標的信心程度[23]。有研究發現自我效能與目標設置高度呈正相關[24]。目標設置理論要求設立明確的、有挑戰性目標,病人參與目標設定,一方面提高了病人的參與性,另一方面增強了病人完成目標的信心。個體參與功能鍛煉的頻率越高,功能鍛煉的堅持性就越好,個體的功能鍛煉行為又反作用于自我效能,自我效能就越高。班杜拉指出自我效能感有成敗經驗、替代學習、語言勸導、情緒和生理狀態4個來源[25]。病人每日任務清單的保質保量完成的成功經歷是自我效能提高的直接來源,自我效能高的病人,功能鍛煉益處的感知能力也就越強。其次,責任護士每天針對病人每日任務清單的完成情況給予語言的勸導激勵,強調下肢功能鍛煉的重要性,也從另一方面增加了病人的自我效能。同時,責任護士關注病人的每日任務清單的完成情況,是由功能鍛煉的他人督促,轉變為自我督促、自我控制、自我管理,其積極性和自我效能也得到極大提升。

表4 兩組病人自我效能得分比較 單位:分

4 小結

本研究針對下肢骨折病人功能鍛煉依從性干預的過程中,首次將目標設置理論與功能鍛煉相結合,以目標設置為起點,依從性和自我效能感為評價指標,通過每日任務清單的完成,逐漸提高病人參與功能鍛煉的依從性。不足之處,本研究評價干預1周后的效果,還需要增加樣本來源,擴大樣本量,觀察干預方案的遠期干預效果,獲得更加完整的調查數據。