多學科協作診療難治性鼻出血16例

徐世翔,張繼屏,莊運嶺

鼻出血是耳鼻咽喉科常見急癥,占醫院急診總數0.5%[1]。其中90%～95%為鼻中隔黎氏區出血,治療相對容易,有5%～10%鼻腔填塞效果差[2],這類多屬于難治性鼻出血。目前難治性鼻出血尚無統一定義,楊大章等[3]將其定義為,常規鼻內鏡未發現出血點,并經規范鼻腔填塞仍難以控制的鼻出血。對部分難治性鼻出血,耳鼻咽喉專科并不能解決問題,往往還需要多學科協作診療(multidisciplinary team,MDT)。本文對1999-01至2019-12我院診治的經MDT處置難治性鼻出血16例進行了回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例中,男11例,女5例,年齡17～89歲,平均(43.5±10.53)歲。單側鼻腔出血14例,雙側鼻腔出血2例。鼻出血病因:頭面部外傷后3例,鼻咽癌放化療后2例,鼻咽纖維血管瘤3例,嗅神經母細胞瘤1例,其余7例均為高齡、合并多種全身性基礎疾病,如高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性腎功能不全、心肌梗死或腦梗死,長期服用抗凝劑等。

1.2 處置 3例鼻咽纖維血管瘤患者急診手術,術前24 h行數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)栓塞瘤體責任血管,術中行控制性低血壓,減少術中出血,提高手術安全性。2例鼻咽癌放化療后鼻出血患者,入院后立即前后鼻孔填塞,MDT后,立即氣管插管/氣管切開全麻下為患者行DSA血管栓塞。3例頭面部外傷所致鼻出血,入院后即行前后鼻孔填塞,為預防氣道梗阻,2例行預防性氣管切開,抗休克治療,并同時行DSA血管栓塞。7例高齡、基礎疾病多的難治性鼻出血患者,鼻腔填塞止血,全麻鼻內鏡直視下止血,重癥醫學科負責術后患者生命體征監測,情況平穩后對應專科對癥治療。1例嗅神經母細胞瘤鼻出血患者,耳鼻咽喉科與神經外科聯合手術,術后輔助放療。16例難治性鼻出血患者,均經MDT后處置。1例鼻咽癌患者病程中大出血死亡,1例嗅神經母細胞瘤手術及放療,于發病4個月內死亡,其余14例難治性鼻出血經MDT后做相應的處置鼻出血停止,隨訪6個月,未再發生鼻出血。

2 討 論

鼻出血是耳鼻咽喉科最常見的急癥之一,輕者僅表現為涕中帶血,重者可致失血性休克。鼻出血按病因分型為原發性鼻出血(特發性或自發性)和繼發性鼻出血(病因明確),按出血部位分為鼻腔前部出血和鼻腔后部出血,原因分為局部因素和全身因素。局部因素有創傷(包括手術創傷)、炎癥、鼻中隔病變、鼻部腫瘤、解剖變異、血管畸形等;全身因素有凝血功能障礙,如血液系統疾病、肝臟或腎臟功能障礙、非甾體抗炎藥物使用、酗酒、心血管疾病、急性傳染病、內分泌疾病、遺傳性毛細血管擴張癥等。臨床表現多為單側鼻腔出血,由全身因素引起者,也可雙側鼻出血。出血劇烈或鼻腔后部出血常表現為口鼻同時出血或雙側流血。鼻出血的檢查方法包括前鼻鏡檢查、鼻內鏡檢查、DSA。前鼻鏡檢查多能發現鼻腔前部的出血點,鼻內鏡檢查多用于鼻腔后部或隱匿部位的出血[3]。DSA對于頭顱外傷所致的鼻腔大出血,高度懷疑頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤、頸內動脈海綿竇瘺時,能有助于明確診斷[4]。對于難治性鼻出血,建議盡快完善其他檢查,血常規、出凝血時間、肝腎功能、心電圖、鼻部CT或MRI等檢查。

鼻出血的局部止血方法有電凝止血法、鼻腔填塞術、血管凝固或結扎術及血管栓塞術。血管栓塞術尤其適用于不能控制的嚴重鼻出血或頭顱外傷所致的嚴重鼻出血。通過DSA定位,對主要血管同時進行栓塞治療[5-11]。難治性鼻出血至今仍是耳鼻咽喉科急重癥之一,普通的止血方法并不能有效或徹底控制出血,通常需要MDT找到原因,并由多學科協助治療。

筆者總結下列幾種情形的鼻出血多為難治性鼻出血,往往需要MDT:(1)頭面部外傷所致的鼻出血,應高度警惕頸內動脈破裂、頸內動脈假性動脈瘤和頸內動脈海綿竇瘺的可能,與神經外科或血管外科協作,進行相應的介入治療[7];(2)鼻腔、鼻咽部腫瘤及放療后出血,填塞無效,也應盡早行血管栓塞術;(3)青年男性突發鼻腔大出血,甚至出現失血性休克,應高度懷疑鼻咽血管纖維瘤破裂出血,應盡早完善檢查、盡早手術;(4)中老年反復鼻出血,經反復治療無效,應高度懷疑鼻腔鼻竇鼻咽惡性腫瘤,應盡早診斷、盡早治療;(5)伴有基礎疾病的老年患者,如高血壓病、冠心病長期服用抗凝劑、糖尿病、肝腎功能不全的患者,應請相關專科會診,控制基礎疾患,鼻出血才能得到有效控制。

目前,MDT在腫瘤及疑難病例的治療中被廣泛應用[12,13]。難治性鼻出血屬于耳鼻喉科急重癥之一,專科治療無效時應盡快MDT確認出血原因,以提高臨床療效[14]。