兒童青少年近視防控新進展

童益暄，瞿佳，胡亮

作為屈光不正的主要類型之一，近視已成為一項全球性公共衛生問題。有研究顯示，早在2010 年，全球近視患病率已近30%；而到2050 年，這一數字預計將達49.8%[1]。而包括中國、韓國、日本等在內的東亞地區人群的近視患病率更是高于全球平均水平，且出現近視低齡化、高度化等趨勢。近視不僅會直接造成患者視力及視覺質量下降，增加患者經濟負擔，還可引起一系列并發癥，如近視性黃斑變性、視網膜裂孔及視網膜脫離等，進而導致視力障礙乃至失明[2]。此外，不斷增加的近視患病率將導致軍事公安、航空航天及救災搶險等領域面臨巨大人才缺口，亦將威脅到國防安全和經濟社會穩定。因此，近視防控迫在眉睫，亟需積極有效應對。當前，臨床已有一些光學器械及化學藥物用于近視防控，且取得了一定的效果[3-4]。同時，不少研究發現，改善工作生活環境、優化行為習慣等亦有助于延緩近視的發生及進展[5]。近視防控工作是一項系統性工程，需要衛生和教育部門、醫療衛生機構以及社會各界的共同努力。此外，近視相關機制研究的進展亦為近視防控工作提供新的思路與方向。本文主要對當前兒童青少年近視防控現況及相關進展等內容做一簡要綜述。

1 光學及藥物矯治

1.1 光學矯正 光學器械矯正是臨床上十分常見的近視矯正方法，而框架眼鏡則是最常用的光學矯正器械之一。與其他矯正方法相比，佩戴框架眼鏡相對簡便，且非接觸、無創，在生活中受到近視患者的廣泛歡迎。不過，普通光學眼鏡并無顯著的近視防控作用。在近視防控方面，周邊離焦設計的框架眼鏡等具有特殊光學設計的眼鏡獲得了廣泛關注。

周邊離焦設計的框架眼鏡基于周邊視網膜的離焦理論設計。不少實驗及研究發現，視網膜周邊部在眼球生長發育調控方面有著重要作用，其獲得的近視性離焦信號或可一定程度上對抗眼軸延長，進而達到減緩近視進展的作用[6-7]。人眼眼球并非理想球體，眼底亦并非呈理想球面，而為扁橢圓形，故普通光學設計的眼鏡易在周邊部視網膜產生遠視離焦[8]。有觀點認為，上述遠視離焦或可誘導周邊視網膜產生適應性改變，進而拉長眼軸，造成近視程度加深。基于上述理論，周邊離焦設計的眼鏡在視網膜周邊區域采用特殊的近視離焦光學設計，可使入射眼球視網膜周邊部位的光線準確地落在視網膜表面，從而減少遠視離焦帶來的危害。Lam 等[4]基于183 名8 ～13 歲中國近視兒童的2 年雙盲隨機對照試驗發現，佩戴近視離焦眼鏡可使眼軸增長減緩62%，近視進展減慢52%，可顯著延緩兒童的眼軸延長及近視進展。目前，周邊離焦設計的眼鏡在臨床上已有較廣泛的應用，并取得一定的近視防控效果。

角膜接觸鏡同樣是臨床常見的光學矯正器械。特殊設計的角膜接觸鏡，如角膜塑形鏡（“OK 鏡”），亦在臨床近視防控中被較廣泛應用，成為當下近視防控的熱門產品之一。Pauné 等[9]進行的一項Meta分析發現，角膜塑形鏡對于近視的控制效果為40%～60%，具有較顯著的臨床意義。在其原理方面，有觀點認為，角膜塑形鏡可在周邊視網膜形成近視性離焦，且可改變人眼的高階像差，從而達到抑制近視發生發展的作用。漸進多焦設計軟鏡亦被認為具有一定的近視防控作用。同時，有研究發現漸進多焦設計的接觸鏡可顯著降低眼軸延長速率，具有和角膜塑形鏡相似的近視防控作用[9-10]。不過，角膜接觸鏡直接接觸眼表，且對相關護理的要求較高，或限制其在近視患者，尤其是兒童青少年群體中的應用。此外，重復低強度紅光照射為兒童青少年近視進展防控工作提供新的思路與方向。Jiang 等[11]基于我國南方地區兒童開展的一項多中心隨機對照研究發現，在8 ～13 歲近視兒童群體中，使用低強度紅光[波長（650±10）nm，照度約1600 lux）]重復照射眼底（5 d/周，2 次/d，連續3 min/次）有助于延緩兒童近視的進展，且兒童使用接受度較好，亦未出現眼部功能性或結構性損傷等嚴重并發癥。然而，重復低強度紅光照射在臨床近視防控方面的應用尚處于起步階段，相關原理或仍需進一步闡述，其長期應用（1 年以上等更久時間）的安全性也有待進一步研究與實證。因此，選用重復低強度紅光照射防控近視時應更加嚴格、謹慎地把握其適應證。

1.2 藥物治療 近些年，阿托品滴眼液已成為臨床上延緩近視發生及進展的主要藥物之一，其防控近視的效果也已得到較廣泛的認可[12]。在國內，0.01%等濃度的阿托品滴眼液被較廣泛地應用于臨床近視進展防控。然而，阿托品滴眼液可引起如畏光、視物模糊等眼部局部不良反應，以及口干、顏面潮紅等全身性反應，其應用于近視防控的安全性仍有待進一步關注。而在阿托品的最佳應用濃度方面，不同研究亦存在不同觀點。Gong 等[13]對包含3 137 名兒童在內的19 項研究進行Meta 分析，發現較高濃度的阿托品滴眼液引發不良反應的概率較高，而療效卻無顯著提高，故推薦應用0.01%低濃度阿托品滴眼液延緩近視進展。而近期Yam 等[14]基于4 ～9 歲香港非近視兒童的一項隨機對照研究發現，應用0.05%阿托品滴眼液可有效干預兒童的近視進展，而0.01%濃度的效果不顯著，或難以提供足夠的治療作用。此外，目前中國大陸地區所用阿托品滴眼液多屬于院內制劑，且缺乏相關統一制備標準及規范指導，其臨床應用的療效及安全性或存在不確定因素[15]。因此，目前阿托品應用的最佳濃度、使用時長、用藥及停藥指征，以及長期應用的安全性等內容或仍待進一步明確；在臨床上應用阿托品滴眼液時應保持審慎態度，對藥物的療效及相關副作用均應給予足夠關注。

作為一種咖啡因代謝產物，7-甲基黃嘌呤（7-MX）或可減緩兒童近視進展，有望成為一種較理想的近視防控藥物。Trier 等[16]回顧了711 名丹麥兒童平均3.5 年（11 個月至9 年）的隨訪數據，建立近視預測模型，發現7-MX 可有效降低近視兒童的眼軸延長速率，減慢近視進展，且作用效果與其應用濃度存在正向關聯。目前，7-MX 已在丹麥等地被批準用于臨床近視防控。不過，7-MX 在近視防控領域的應用仍處于早期階段，相關效果及安全性仍缺少大型臨床試驗的進一步支持。當前，國內亦尚未批準相關藥物制劑用于臨床近視防控工作。

此外，哌侖西平、噻嗎洛爾等藥物亦有被報道或具有近視防控的作用。但因相關研究較少，部分藥物作用效果較微弱，且不少藥物存在較明顯的副作用，故目前仍較少應用于臨床近視防控。

2 環境與行為調整

環境與行為因素同樣是近視防控的重要一環。不少研究發現，戶外活動時間的增加可有效控制近視的發生及發展。Sherwin 等[17]進行的Meta 分析發現，在一周中每增加1 小時戶外活動時間，青少年的近視發生率可降低約2%。He 等[5]基于我國廣州952名小學生的3 年隨訪情況發現，在學校增加40 min的戶外活動時間可降低未來3 年的近視發病率。此外，戶外活動在減緩近視進展的同時，亦可有效增強兒童青少年的體質，改善心理狀態，且具有良好的接受度，不失為一種較理想的近視防控方法。不過，當前我國中小學生課業負擔普遍繁重，增加戶外活動時間尚需要教育部門、學校及家庭等多方面一道努力，以保障兒童青少年可獲得足夠的戶外時間。

此外，改善學習工作環境與條件以及個人的工作生活習慣，如適當增加學習工作環境亮度，優化印刷字體大小、對比度及印刷用紙顏色，保持正確坐姿等，亦有助于兒童青少年的近視防控。

3 全社會共同參與

近視防控問題關系著國家和民族的未來，需要衛生及教育部門、醫療衛生機構，以及家庭、學校的共同參與及努力。

2018 年8 月30 日，教育部牽頭聯合國家衛生健康委員會等八部門印發了《綜合防控兒童青少年近視實施方案》，將近視防控上升為國家戰略，并制定了近視綜合防控目標，計劃近視率每年降低0.5%～1%，且將兒童青少年近視防控工作、總體近視率和體質健康狀況等數據納入政府績效考核指標，建立全國兒童青少年近視防控工作評議考核制度，每年開展相關評議考核。

醫療專家的參與亦為兒童青少年近視防控工作提供強有力的保障力量。通過舉辦學術會議、發布專家共識、出版專業教材、舉行科普宣講及組織近視篩查等措施，相關專業醫療指導意見與經驗得到有效推廣，進一步規范、促進近視防控相關工作。

學校與家庭同樣是兒童及青少年近視防控任務中的重要組成部分。Xu 等[18]基于溫州地區100 余萬名中小學生12 個月的隨訪數據，發現隨著年級的增加，教育負擔的加重對近視的發生及進展有著重要的促進作用。因此，學校應進一步落實“雙減”政策，合理安排學生課業負擔，適當增加體育課等戶外課程時間。同時，學校還可加強校醫或保健教師的培訓工作，于校園定期開展兒童青少年近視監測，以便及早發現近視相關問題，從而推動防控工作的實施。在家庭方面，家長則可根據相關科普資料的指導，調整完善兒童青少年的學習生活環境，糾正其錯誤的生活習慣，落實近視防控中的家庭參與環節。

4 相關機制研究

目前已有的光學、藥物等近視干預方法尚不能完全阻止近視的發生與進展，故關于近視發生、進展相關機制的研究仍是當前眼科研究的熱門領域之一，相關研究成果亦為兒童及青少年的近視防控工作提供新的方向與希望。

在近視的發病機制方面，近年來Wu等[19]研究發現，眼球鞏膜細胞外基質缺氧可致膠原合成減少、降解增加，使鞏膜發生重塑，從而產生近視化改變；改善眼局部缺氧情況或有助于控制近視的進展。Zhou等[20]研究則發現，增加實驗豚鼠的脈絡膜血流灌注有助于減輕其鞏膜缺氧，進而抑制近視的發生及發展。而Pan 等[21]在上述理論的基礎上，基于動物實驗及人體試驗的進一步研究發現，服用ω-3 多不飽和脂肪酸可增加脈絡膜血流灌注，抑制眼軸增長及近視進展。ω-3 多不飽和脂肪酸在深海魚類等食物中含量豐富，獲取相對簡便，在近視兒童及青少年群體中可具有良好的接受度和依從性，或有望成為一種安全、有效且易得的近視防控方法。

5 總結

總之，面對近視這一全球性公共衛生問題，應合理應用光學器械及藥物矯治方法，調整優化環境與行為習慣，推動社會各界共同參與，不斷推進相關機制研究，從而做好我國兒童及青少年的近視防控工作。