甲狀腺相關性眼病眼眶減壓術新進展

郜夢媛，涂云海，吳文燦

甲狀腺相關性眼病（TAO）是成人最常見的眼眶慢性疾病，患病率為0.1%～0.3%，年發病率女性為16.0/10萬、男性為2.9/10 萬[1]。TAO 與甲狀腺相關疾病關系密切，具體機制不詳，病理表現包括眼眶炎癥，可導致炎癥浸潤、糖胺聚糖沉積、脂肪增生及眼外肌增粗。臨床表現有眼瞼退縮、眼球突出、復視、斜視及眼球運動障礙，嚴重者將導致暴露性角膜炎，甲狀腺相關性眼病視神經病變（DON）是TAO最嚴重的并發癥，好發于老年人，在TAO 中的發病率為4%～8%[1-5]。臨床早期表現為色覺、對比敏感度的異常，晚期可出現不可逆性視力下降甚至失明。TAO 癥狀除了引起日常身體不適外，還對心理健康和生活質量產生負面影響[6]。

通常情況下，根據患者眼部的癥狀和體征，TAO可以分為活動期和非活動期兩個階段。在TAO 活動期，一般行保守治療，除非出現嚴重的視功能障礙。TAO的內科治療包括大劑量類固醇激素、放療及免疫抑制劑治療。大劑量類固醇激素可有效緩解視神經病變，但長期治療易引起嚴重副作用。放療對視神經病變也同樣有效，但不能顯著改善眼球突出度和外觀。TAO患者進入靜止期后，可通過眼眶減壓手術改善癥狀及外觀，眼眶減壓手術也是DON 治療最有效的方法[7-8]。

1 眼眶減壓手術

1.1 眼眶減壓手術概述 TAO 的眼眶減壓手術最早見于1890 年普外科醫生通過外側開眶入路進入眼眶進行眶減壓，但術后留下嚴重的瘢痕[9-10]。隨著CT和MRI技術的發展，TAO的診斷和手術治療得以迅速發展，多種眼眶減壓方式也隨之產生，包括切除1 ～4 個眼眶骨壁。Norris 等[11]在1981 年首次報道內窺鏡在眼眶手術中的應用。1990 年，Kennedy 等[12]將內窺鏡用于TAO 患者眼眶減壓手術，內鏡下眼眶入路手術開始逐漸開展。隨后，經鼻內窺鏡眼眶減壓手術以其手術視野廣、視野清晰、沒有明顯手術瘢痕、術后恢復快、手術效果顯著及并發癥少等特點，得以廣泛推廣應用。眼眶減壓手術，主要包括眼眶脂肪減壓手術、眼眶骨壁減壓手術伴或不伴脂肪的移除。

1.2 脂肪減壓（FROD） 1988 年，Olivari[13]最早報道了一種經眼瞼入路的FROD。2007 年，Richter 等[14]報道了一項長達20 年的研究，1 374 例（2 697 眼）進行經眼瞼入路的FROD，術后眼球突出度平均減少5.9 mm，20.2%術前無復視患者術后出現需要矯正的復視。一項120 例（222 眼）經結膜穹窿入路眶FROD的研究表明，平均隨訪10.9 個月后，眼球突出度下降（3.6±1.0）mm，而新發復視率僅有2.8%[15]。

部分研究顯示單純FROD要比骨壁減壓術更安全，而且在矯正眼突方面同樣有效[16]。也有研究根據脂肪切除體積、球后體積變化和眼球突出度減少之間的相關性，建立球后體積變化預測方程，可術前預測FROD 的減壓效果，將結果的可預測性作為FROD相對于骨減壓的主要優勢[15]。但是FROD 適用于輕中度TAO[17]，可降低眼球突出度3.6 ～5.9 mm，單純FROD 術后短/中期和遠期減少量分別為4.2mm 和5.9mm[15，18-19]。對脂肪擴張為主或脂肪和眼外肌擴張的患者，以及術前眼球突出更明顯或有放射治療史的患者手術效果更明顯[16]。手術時機一般為眼球突出穩定6 個月以上，甲狀腺功能正常3 個月以上。亦有文獻報道FROD 術后常出現突出復發，常作為眶壁減壓的輔助減壓方式。

1.3 外壁減壓（LWD） 19 世紀末Kronlein 首次提出LWD。1998 年，Goldberg 等[20]提出深側壁減壓技術（DLWD），在側壁減壓時針對3 個關鍵骨性區域行充分的容積擴張。有研究結果顯示，DLWD 可達到中度減壓效果（平均4.8mm），且術后復視等并發癥發生率低[21]。手術徑路可以選擇經眼瞼皺襞、經外眥及經旋轉眼瞼入路的手術，甚至經發跡切口。雖然手術切口不斷的改進，不斷隱藏手術切口，但是所有手術均完全去除眶外壁骨壁，術后常伴有顳窩凹陷，振動幻視等并發癥。2022 年，Wu 等[22]對22 例（39 眼）進行經結膜徑路DLWD，采用經眶手術徑路從根本上避免上述并發癥，術后眼球突出平均減輕（3.47±0.87）mm，5例（22.73%）術前復視患者好轉，無新發復視。但該減壓方式在DON患者中的有效性仍存在爭議。根據文獻報道，LWD 的減壓范圍為2.7 ～4.8 mm[23-24]。與其他骨性減壓相比，LWD 術后新發復視率低。LWD 術后較常出現眶周麻木，主要與顴面神經的離斷有關，大多可自行恢復，發生率報道不一，可能跟術者未重視及未記錄有關。

1.4 內側壁減壓（MWD） 眶內壁減壓手術不僅可以通過解除眶尖處視神經的壓迫而改善DON，并且可以同時解決眼球突出的癥狀。隨著內窺鏡技術的應用，內窺鏡下經篩徑路眶內壁減壓手術（ETMOWD）是DON的首選手術方式。

自1957 年Walsh 等[9]首次介紹內窺鏡輔助眶內壁和眶底壁減壓術以來，ETMOWD 逐漸被重視。因為內窺鏡可以提供一條進入眶尖的直接路徑，并且可以在良好的照明和視野放大作用下直視的去進行手術操作，解剖學知識在該方法至關重要，內直肌損傷、眶內出血和視力喪失是最常見的并發癥。并且Nishimura 等[25]發現對于DON 患者，內窺鏡下經鼻入路眼眶減壓手術（ETOD）比經淚阜入路提供更好的術后視力，但是仍存在術后視力下降的情況，Wu 等[26]通過改進的眶尖減壓手術實現眶尖的徹底減壓，大大提高了手術效果。但是ETMOWD 在眼球突出的減少上與傳統的開眶徑路報道一致，平均為2.6 ～4.6mm。Wu 等[27]基于這些限制，提出了經鼻內窺鏡下MWD聯合FROD治療I型TAO，術后眼球突出度平均減少（8.2±1.8）mm。MWD 經常聯合下壁或FROD，以增加手術效果，但眼球突出減少的同時，復視發生率增加，這需要手術醫生針對每個患者的情況，制定個性化的手術方案。

降低復視發生率的方法包括保留眼眶內下方骨梁及眶周骨膜眶吊帶等[28-30]。近年來的研究也取得了較好的手術效果。其他并發癥可能包括腦脊液漏、鼻衄、感覺麻木、眼眶出血、感染和鼻竇炎等。特別是鼻竇手術相關并發癥，如視神經、眼外肌損傷及顱底損傷等，雖然未見眼科報道，但是在鼻竇內窺鏡手術中已有廣泛報道。

1.5 內下壁減壓（MIWD） 眶下壁減壓常作為一種輔助減壓方式，可與眶內壁減壓聯合操作。1957 年，Walsh 等[9]通過經鼻竇入路，切除篩竇氣房后再切除眶底和眶內壁，最終形成鼻竇減壓。Warren 等[31]隨訪305例經Walsh-Ogura 減壓術的TAO 患者，術后眼突平均減少4 mm，取得較好的手術效果。一項25 例（42 眼）的回顧研究顯示，經內鏡下眼眶MIWD術后1 個月眼突平均改善（1.93±0.25）mm，隨訪3 個月眼突平均改善（2.07±0.29）mm[32]。MIWD 可使眼突Hertel 值減小2.07～6mm[23，33]。下方和/或內側入路的風險一般較高，切除篩骨紙樣板、內側眶底以及眶周筋膜后，下直肌朝向眶底和內直肌向篩竇的移位可引起術后新發復視。術中保留眼眶內下角骨梁及眶周骨膜眶吊帶避免術后復視發生或惡化，保護眶下神經以避免眶下麻痹。

1.6 平衡減壓 1989 年，Leone等[34]報道了第一個通過外側眼瞼皺褶切口和內側切口的“平衡減壓”，可有效改善術后復視。近年來，內鏡輔助下經鼻入路眼眶內壁減壓聯合外側入路眼眶外側壁減壓術較常用，并且有較好的手術效果。Robert 等[35]對患有嚴重眼突、暴露性角膜炎或DON的患者進行內鏡下內壁聯合外壁減壓術，術后眼突平均下降4.37 mm。后來的回顧性非對照研究顯示進行經鼻內鏡內壁聯合經皮外壁減壓術后，眼突平均下降3.5mm[36]。兩項研究結果的差異，可能是由于Robert 研究的是嚴重TAO，術前眼突更明顯（平均24.8mm），而第二項研究的患者多為Ⅱ型TAO（肌肉型）（術前眼突平均值為22.44mm），因而Robert 的眼眶減壓有較多的眼突回退空間。平衡減壓可顯著改善無復視患者的輕中度眼球突出，平均減少2.5 ～6.2 mm[24]。普遍認為平衡減壓術后，內、外直肌呈對稱性偏移，理論上降低了復視的發生風險[34]。

2 手術輔助技術的應用

2.1 計算機輔助圖像導航（CAIGS） 1993 年首次報道了CAIGS在眼眶手術中的應用，主要用來更安全、更精確地定位和切除眼眶深部腫瘤[37]。在現代小切口手術時代，為保證減壓效果，減少并發癥，需要提高組織的可視化和精確術中定位。術中眼眶的骨骼保持固定并與參考平面對齊，使得眼眶骨成為立體定向引導手術的合適靶點，提高術中精度和定位。最新研究開始評估在眶減壓期間使用立體定向導航是否有可量化的益處。2015 年，Wu 等[38]評估了11例使用Stryker Navigation System II 導航系統減壓手術的操作參數，并與同一外科醫生實施的非導航引導減壓手術進行比較。在最初的學習曲線后，立體定向導航的手術時間依次減少。Prevost 等[39]于2020 年發表了一項回顧性研究，比較了1997—2017 年使用圖像導航與不使用圖像引導的眶底和眶內側壁減壓效果，研究結果表明，導航隊列中的Hertel 值減少顯著。

2.2 內鏡導航 內鏡技術使外科醫生能夠直觀、清晰地觀察到深層組織的放大圖像，改善深層結構的照明，提供更多的細節信息。但是內窺鏡手術視野的限制，無法顯示眶壁的可切除邊緣以及所顯示的手術視野與周圍解剖結構的位置關系。傳統導航技術的使用允許對眶骨進行定位，但這些技術無法在視野中可視化深層眼眶。球后組織的病理性增大也使可視化更加困難，導航技術可以彌補上述缺陷。2020 年，Heisel 等[40]在回顧性隊列研究中比較立體定向減壓和非圖像導航減壓，證明手術的可量化。平衡和側壁減壓的手術時間顯著改善，減壓后需要再次行斜視手術的患者比例顯著降低，眼球突出度的降低也更明顯。

2.3 超聲波技術 壓電手術裝置通過產生20 ～35 kHz的低頻超聲微振動，并將其傳遞到手柄上，從而產生組織空化，能夠在不損傷周圍軟組織的情況下順利、精確地乳化骨。手柄可沖洗、抽吸，或者有發光二極管照明以增強手術視野的可視化，進而提高手術效率。目前最新、最大的研究評估了使用Sonopet Omni UST-2001 超聲手術吸引器（Stryker，Kalamazoo，MI）進行的58 次深外側壁減壓手術，結果顯示使用超聲骨移除提高了手術安全性和精確性，使其成為空間有限手術的理想選擇，并減少了對眶外側緣去除的需要[41]。

2.4 醫療機器人內窺鏡引導系統（MREGS） 內窺鏡通常由單手操作，從而限制了外科醫生的手術能力。MREGS 通過夾持內窺鏡的機械臂，允許“2 和4 手”技術，解放主刀醫生雙手，保證術中穩定操作，有助于保護重要的解剖結構（如視神經），而無需額外的手持內窺鏡。Mattheis 等[42]報道了第一個機器人系統在眼眶手術中的成功應用研究，在術后3 個月，4 例患者Hertel 值正常（≤18 mm），其余患者結果待定，2 例患者減壓后即刻恢復視力，后期所有患者視力均有提高；所有患者均未出現急性鼻竇炎、黏連或需要進一步治療。

綜上所述，由于缺乏隨機對照試驗，以及現有研究的患者疾病階段、手術適應證和評估方法等方面存在差異，對于最佳減壓方式的選擇沒有循證結論支持。因此，手術的主要目的和手術醫生的技能是選擇手術方式時首要關注的問題。眶減壓手術一直在不斷發展，隨著技術的完善以及個性化手術的改進，必將為TAO 患者提供更加完美的手術方案。