皮膚自發熒光糖基化產物與老年2型糖尿病周圍神經病變的相關性研究

劉乙君，劉紅星，楊永紅，劉敏，石磊，吳爽爽，李彥，王彥

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是指排除其他原因后，糖尿病病人出現周圍神經功能障礙的癥狀和體征，以遠端對稱性多發神經病變最為常見。我國處于人口老齡化加速發展時期，2020年全國老年人口為2.64億，老年糖尿病患病率高達30%，其中2型糖尿病占比95%以上［1-2］。DPN發病率逐年遞增，近一半糖尿病病人并發DPN［3］，約30%的DPN病人會進展為痛性神經病變［4］。DPN是糖尿病足潰瘍最強的危險因素，因起病隱匿和進展緩慢的特點，早期感覺神經元受損會延誤潰瘍發現的時機，大大增加下肢截肢率。老年病人對糖尿病的認知和重視程度低，DPN篩查率不容樂觀，因此，利用更簡便的方法提高老年病人DPN早篩率對于降低截肢風險尤為重要。

2004年Meerwaldt等［5］首次提出皮膚自發熒光（skin autofluorescence，SAF），作為一種無創評估方法，與糖尿病病人和健康人群皮膚活檢獲得的晚期糖基化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）含量有關。2007年該團隊發現SAF可作為糖尿病病人心血管發病風險和死亡率的強有力預測指標［6］。由于AGEs隨著年齡的增長而積累，并且SAF反映AGEs與長壽蛋白結合的量［7］，加之血糖代謝記憶效應，相比于糖化血紅蛋白，SAF反映的血糖控制狀態時間更長，在老年病人中愈加明顯［8-9］。既往有研究發現SAF參與2型糖尿病大血管病變的發生［10］，對于2型糖尿病微血管病變而言，目前，針對老年2型糖尿病病人開展SAF與DPN的研究較少，本研究旨在老年2型糖尿病病人中探索SAF與DPN的關系，為SAF用于早期篩查DPN提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取太原市尖草坪區匯豐社區衛生服務中心2022年8—9月體檢的62例老年2型糖尿病病人，根據本研究納排標準篩選后，共計52例病人納入。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》糖尿病診斷標準的2型糖尿病病人。排除標準：（1）嚴重心力衰竭和肝腎功損害者；（2）其他因素引起的神經病變，包括頸腰椎病變致神經根受壓及某些藥物的神經毒性作用等；（3）左前臂尺骨皮膚大面積瘢痕、皮疹、白癜風或其他感染性皮膚病的病人；（4）患有精神疾病或其他原因無法在檢測人員協助下完成測試的病人；（5）重要數據缺失者。本研究獲山西醫科大學第一醫院倫理委員會批準（批號［2022］倫審字（K098）號），所有病人均簽署知情同意書。

1.2 問卷調查和實驗室檢測 收集病人基本信息（性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史和飲酒史）、身體測量指標［身高、體質量、腰圍、臀圍、小腿圍、握力、步速和血壓，計算身體質量指數（BMI）］和實驗室檢測結果［空腹血糖，糖化血紅蛋白（HbA1c），谷丙轉氨酶（GPT）、谷草轉氨酶（GOT）、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和血肌酐］，并根據KDIGO指南推薦的慢性腎臟病流行病學合作研究（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）公式估算腎小球濾過率（eGFR）。

1.3 DPN檢查 使用國家標準神經病變篩查工具對病人行DPN檢查，分別用Tip-Therm涼溫覺儀檢查溫度覺、大頭針檢查針刺痛覺、128 Hz半定量音叉檢查振動覺、10 g尼龍絲試驗檢查壓力覺和叩診錘檢查踝反射。所有操作和診斷標準參照《糖尿病神經病變診治專家共識（2021年版）》，根據檢查結果將病人分為DPN組和非DPN組。

1.4 SAF測定 SAF由AGESReader（愛瑞得AGESReader，荷蘭）測定，在避光條件下用紫外燈對病人前臂掌側約4cm2的皮膚區域照射波長為300～420 nm（峰值為370 nm）的安全激發光，該設備中內置的膚色校準軟件可根據膚色深淺自動校正參數并調整背景光源，使用分光計測量所有從皮膚發射（420～600 nm）和反射（300～420 nm）的激發光強度，SAF值為發射光和反射光的平均光強度比值乘以100，以任意單位（arbitrary units，AU）表示。

1.5 統計學方法 數據采用SPSS 25.0進行統計分析。呈正態分布的計量資料以表示，非正態分布的計量資料以中位數（第25、75百分位數）［M（P25，P75）］表示。若組間數據方差齊，兩獨立樣本采用t檢驗，多獨立樣本采用單因素方差分析，多組間的兩兩比較采用LSD-t檢驗；若組間數據方差不齊或呈非正態分布的計量資料或等級資料采用非參數秩和檢驗，兩獨立樣本采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，多獨立樣本采用Kruskal-WallisH秩和檢驗。計數資料以頻數和百分率［例（%）］表示，組間數據應用χ2檢驗進行比較。采用多因素logistic回歸模型確定DPN的獨立影響因素，構建受試者操作特征曲線（ROC曲線）評估SAF對DPN的篩查價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DPN組和非DPN組一般資料對比 52例2型糖尿病病人中，男性26例，女性26例，年齡（68.71±5.00）歲，糖尿病病程（11.68±7.93）年，空腹血糖（7.40±1.83）mmol/L，HbA1c（6.97±0.98）%，SAF值（2.44±0.67）AU。DPN組的空腹血糖、HbA1c和SAF值明顯高于非DPN組（P＜0.05），兩組在性別、年齡、BMI、血壓、血脂、血肌酐、UACR和eGFR等方面差異無統計學意義，見表1。

表1 老年2型糖尿病DPN組和非DPN組病人的一般資料比較

2.2 不同SAF水平的特征比較 根據SAF值的三分位數將病人分為低、中、高SAF組，結果提示低SAF組以女性居多，高SAF組以男性居多，飲酒和血肌酐增加與SAF升高有關，隨著SAF水平遞增，DPN病人的比例呈上升趨勢，上述各指標均差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 老年2型糖尿病低、中、高SAF組間各指標的比較

2.3 DPN的二元logistic回歸分析 根據DPN和非DPN單因素分析結果，篩選P＜0.05的變量，最終采用輸入法使空腹血糖、HbA1c和SAF進入方程，以DPN（非DPN=0，DPN=1）為因變量，以空腹血糖（空腹血糖＜7.0 mmol/L=0，空腹血糖≥7.0 mmol/L=1）、HbA1c（HbA1c＜7%=0，HbA1c≥7%=1）和SAF（SAF≤2.3 AU=0，2.3 AU＜SAF≤2.5 AU=1，SAF＞2.5 AU=2）為自變量，回歸分析顯示SAF為DPN的獨立危險因素，高SAF病人發生DPN的風險是低SAF的6.98倍［OR=6.98，95%CI：（1.47，33.17），P=0.014］，見表3。

表3 老年2型糖尿病52例DPN的二元logistic回歸分析

2.4 SAF對DPN篩查性能的評估 以DPN為因變量，進行SAF的ROC曲線分析，SAF的曲線下面積為0.68［95%CI：（0.52，0.83），P＜0.05］，優于空腹血糖和HbA1c對DPN的篩查性能，當SAF的臨界閾值為2.55 AU時，約登指數最高，此時靈敏度為42.9%，特異度為87.1%。SAF、空腹血糖聯合HbA1c的曲線下面積為0.77［95%CI：（0.64，0.90），P＜0.05］，優于SAF對DPN 的篩查性能，最佳截斷值為0.46，約登指數最高，此時靈敏度為66.7%，特異度為77.4%。見表4。

表4 老年2型糖尿病52例空腹血糖、HbA1c和SAF的ROC曲線對比

3 討論

本研究以社區老年2型糖尿病病人為研究對象，評估了SAF和DPN之間的關系，發現SAF是DPN的獨立危險因素，篩查DPN的ROC曲線下面積為0.68，最佳截斷值為2.55 AU，SAF、空腹血糖聯合HbA1c篩查DPN的ROC曲線下面積為0.77，最佳截斷值為0.46，具有一定的潛在價值。

SAF可反映體內AGEs聚集情況和既往血糖水平，與胰島素抵抗相關，是糖尿病大血管病變的危險因素［11-14］。但是，SAF與糖尿病微血管病變的關系尚存爭議，Takayanagi等［15］發現SAF與糖尿病視網膜病變嚴重程度呈正相關，另有研究顯示SAF與糖尿病視網膜病變無相關性［16］。針對老年2型糖尿病病人，目前尚不明確SAF與DPN的關系。本研究發現，與非DPN組相比，DPN組病人的SAF水平更高，且DPN患病率隨SAF水平升高而顯著加重。高糖環境下AGEs沉積于神經內皮細胞使軸突進行性喪失，氧化應激和神經元毒性反應加重，降低周圍神經傳導速度和幅度，繼而發生大神經和小神經纖維功能障礙［17-19］。與既往研究結果一致，SAF水平升高是DPN的獨立危險因素［20-21］。研究表明，AGEs合成阻斷劑吡哆胺和氨基胍可抑制β微管蛋白異常聚集，從而減弱AGEs對神經軸突生長的抑制作用［22］，但其治療潛力仍有待挖掘并驗證。

本研究結果顯示，SAF篩查老年2型糖尿病病人DPN的最佳截斷值為2.55 AU。SAF、空腹血糖聯合HbA1c篩查DPN的最佳截斷值為0.46，靈敏度為66.7%，特異度為77.4%。研究表明，黑色素可以減少表皮對紫外光的吸收，隨膚色加深，SAF水平逐漸降低［23］。不良生活方式如吸煙、飲酒等也會影響SAF水平，另外，SAF隨年齡增加而逐漸升高且受種族和地域的影響［24-25］。Stirban等［26］在高加索人中選取糖尿病病人利用神經系統癥狀評分對DPN進行初步篩查，發現SAF最佳截斷值為2.60 AU。Papachristou等［27］在希臘2型糖尿病病人中發現SAF與DPN大神經纖維和小神經纖維損傷均有關，SAF最佳截斷值為2.95 AU。本研究在漢族老年2型糖尿病病人中開展，SAF最佳截斷值略低于上述研究結果，可能受膚色、種族和年齡的共同影響。

綜上所述，SAF是2型糖尿病病人發生DPN的獨立危險因素，對篩查DPN具有一定的潛在價值。但本研究屬于橫斷面研究，樣本量小，結果不夠穩健，尚具有一定可解釋性，仍將其進行展示。另外，本研究中SAF篩查DPN的靈敏度一般，今后須擴大人群范圍并在隊列中加以驗證。