經尿道鈥激光前列腺剜除術在良性前列腺增生中的應用及對尿動力學、性功能、氧化應激的影響

張蕊，王健，王艷華，張艷，吳建華

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）好發于中老年男性，據統計，60歲人群中BPH發病率達50%，80歲人群中BPH發病率達83%，若未及時處理，繼發膀胱功能異常、尿路梗阻，嚴重影響病人生活質量［1-2］。微創手術是近年治療BPH重要手段，常用術式為前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP），但多伴有包膜穿孔、出血等并發癥，其他技術仍需在臨床工作中不斷實踐探索，證明其對比TURP的優勢，利于推廣［3］。基于激光的前列腺治療仍是泌尿外科關注重點，特別是經尿道鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP），創傷小、并發癥低、恢復快等優點越來越受大家的關注，在BPH病人中有效性及安全性已得到相關文獻論證［4］。目前關于兩者對比研究傾向于手術情況、并發癥等［5］，尚無針對超聲參數、紅細胞免疫的研究報道，故本研究對此展開討論分析，以期為本病治療提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，前瞻性選取2019年1月至2021年1月承德市中心醫院126例BPH病人，納入標準：符合BPH診斷標準［6］，即伴有排尿困難、尿頻、夜尿次數增多等癥狀，國際前列腺癥狀評分（IPSS）≥13分，前列腺體積80～120 mL，最大尿流率（Qmax）＜15 mL/s，膀胱殘余尿量（PVR）＞100 mL，結合B超、直腸指檢確診；年齡45～75歲；手術指征明確；病人及其近親屬簽署知曉同意書；排除標準：其他生殖系統疾病；前列腺手術史；凝血功能障礙；肝腎異常；死亡、失訪；依從性低下。以隨機數字表法分組，各63例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組良性前列腺增生一般資料比較

1.2 方法 兩組術前均完善體格檢查、直腸指診，尿常規異常者，術前應用抗生素控制感染，急性尿潴留或急性下尿路梗阻導致急性腎功能不全，留置尿管引流尿液。

（1）對照組行TURP，應用國產連續沖洗式電切鏡及單極電切系統，沖洗液為甘露醇溶液（濃度5%），電凝功率90 W，電切功率110 W，腰麻，截石位，經尿道置入F26電切鏡，觀察膀胱內雙側輸尿管開口位置及前列腺增生情況，膀胱充盈后行膀胱造瘺，自6點處精阜前方1 cm處切除前列腺中葉，然后依次切除左側葉、右側葉，注意切割兩側葉以精阜為標志物，后切除前列腺尖部及精阜周圍增生腺體，電凝止血，應用ELLICK將切除組織吸出送病理檢查，直視下確定無殘留組織、出血點、括約肌損傷后，留置F22三腔導尿管，術后膀胱持續沖洗，牽引導尿管，包皮還納，取干凈紗布打結固定尿道外口。（2）試驗組行HoLEP，應用科醫人雙子星鈥激光手術系統，切割和止血功率分別設定為72 W和90 W，沖洗液為生理鹽水，麻醉、體位同TURP，經尿道置入鈥激光光纖（見圖1A），合并膀胱結石者，先擊碎后取出結石，自精阜前方1 cm處5點、7點處方向至膀胱頸做標志溝，后于精阜前側做一橫向切口，鏡鞘抵住腺體，順包膜-膀胱方向推進，鈥激光離斷包膜粘連處，切除中葉腺體，推入膀胱，膀胱5點處逆時針剝離腺體至3點處，膀胱12點處順時針剝離腺體至3點處（見圖1B），后用同法剜除右側腺體，應用組織粉碎器絞碎增生前列腺腺體后吸出。

圖1 經尿道鈥激光前列腺剜除術治療良性前列腺增生示意圖：A為經尿道置入鈥激光光纖；B為剜除腺體

1.3 觀察指標 （1）手術情況含膀胱沖洗時間、術中出血量、手術時間、導尿管留置時間、腺體切除質量等。

（2）空腹狀態下，取空腹靜脈血2 mL，以2 500 r/min速度離心10 min，冷藏保存，參照上海紀寧實業有限公司試劑盒說明書，鏡檢并測定紅細胞免疫復合物花環率（erythrocyte immune complex rosette，RBC-ICR）、紅細胞黏附腫瘤細胞花環率（tumourredbloodcellrosetterate，TRR）。

（3）應用美國Life-Tech公司Urolab V型尿動力學檢查儀測定PVR、Qmax；IPSS評分標準［7］：評分范圍為0～35分，0～7分為輕度癥狀，8～19分為中度癥狀，20～35分為重度癥狀；生活質量量表（QOL）評分標準：含7個等級，采用0～6分評分法，得分越低生活質量越好。膀胱適度充盈條件下，應用Dornjer AI5200型彩超儀測定阻力指數、加速指數，測量3個周期，取其平均值。

（4）采用夜間陰莖勃起試驗測定陰莖勃起強度［8］，分為正常（≥100 g）、輕度異常（＞80～＜100 g）、中度異常（＞40～80 g）、重度異常（≤40 g）等4個等級。

（5）并發癥含電切綜合征、包膜穿孔、一過性尿失禁等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理數據。計量資料以表示，行t檢驗，氧化應激指標采用雙因素重復測量的方差分析；計數資料以例（%）表示，行χ2檢驗，等級資料采用Ridit檢驗。P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況 試驗組手術時間、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間短于對照組，術中出血量小于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組良性前列腺增生手術情況比較/

表2 兩組良性前列腺增生手術情況比較/

組別對照組試驗組t值P值例數6 3 63術中出血量/mL 125.51±12.25 90.23±7.68 19.37＜0.001膀胱沖洗時間/d 44.78±3.64 26.11±2.05 35.47＜0.001手術時間/min 103.34±10.02 81.15±8.47 13.42＜0.001導尿管留置時間/d 3.56±1.02 1.75±0.73 11.45＜0.001

2.2 氧化應激指標 術前至術后7 d兩組RBC-ICR呈升高-降低趨勢，TRR呈降低-升高趨勢，試驗組RBC-ICR低于對照組，TRR高于對照組，兩組RBCICR、TRR組間、時間、交互作用均差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組良性前列腺增生氧化應激指標比較/（%，）

表3 兩組良性前列腺增生氧化應激指標比較/（%，）

注：RBC-ICR為紅細胞免疫復合物花環率，TRR為紅細胞黏附腫瘤細胞花環率。①與同組術前比較，P＜0.05。②與同組術后3 d，P＜0.05。③與同時間點對照組比較，P＜0.05。

27.50±2.33 23.38±4.12①③26.18±3.05②10.51，＜0.001 14.03，＜0.001 12.69，＜0.001組別對照組術前術后3 d術后7 d試驗組術前術后3 d術后7 d組間F，P值時間F，P值交互F，P值例數63 RBC-ICR TRR 26.49±4.03 36.11±3.19①27.41±3.17②26.12±3.68 17.35±2.06①26.33±2.88②63 26.37±4.12 32.26±3.27①③27.21±3.35②9.34，＜0.001 10.51，＜0.001 10.23，＜0.001

2.3 尿動力學指標 術前、術后6個月兩組QOL評分、PVR比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月兩組IPSS評分低于術前，Qmax大于術前，且試驗組IPSS評分低于對照組，Qmax大于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組良性前列腺增生尿動力學指標比較/

表4 兩組良性前列腺增生尿動力學指標比較/

注：IPSS為國際前列腺癥狀評分，QOL為生活質量量表，PVR為膀胱殘余尿量，Qmax為最大尿流率。

組別對照組術前術后6個月t，P值試驗組術前術后6個月t，P值組間t，P值術前術后6個月例數63 IPSS評分/分QOL/分PVR/mL Qmax/（mL/s）20.78±4.69 7.96±2.30 19.48，＜0.001 4.95±1.11 1.32±0.37 24.63，＜0.001 115.04±15.77 27.12±5.53 41.76，＜0.001 6.93±0.38 19.12±2.58 37.10，＜0.001 63 21.44±3.85 5.33±1.62 30.61，＜0.001 4.88±1.23 1.26±0.41 22.16，＜0.001 117.45±13.13 26.33±4.89 51.62，＜0.001 7.05±0.33 22.05±3.11 38.07，＜0.001 1.89，0.061 5.76，＜0.001 0.86，0.390 7.42，＜0.001 0.34，0.738 0.86，0.390 0.93，0.353 0.85，0.397

2.4 超聲參數 術前兩組超聲參數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后6個月兩組阻力指數、加速指數低于術前，且試驗組低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組良性前列腺增生超聲參數比較/

表5 兩組良性前列腺增生超聲參數比較/

注：①與同組術前比較，P＜0.05。②與術后6個月對照組比較，P＜0.05。

術后6個月0.65±0.24①0.52±0.22①②3.17 0.002組別對照組試驗組t值P值例數63 63阻力指數術前0.70±0.18 0.68±0.20 0.59 0.556術后6個月0.59±0.06①0.50±0.05①②9.15＜0.001加速指數術前1.13±0.48 1.15±0.46 0.29 0.812

2.5 并發癥 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組良性前列腺增生并發癥比較/例（%）

2.6 性功能 術后6個月，兩組陰莖勃起強度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組良性前列腺增生性功能比較/例（%）

3 討論

BPH早期治療以藥物為主，隨著病情進展，尿路梗阻及下尿路嚴重程度增加，需立即采取外科手術治療，其中以TURP應用最為廣泛。TURP治療BPH有效性已得到臨床學者肯定，但早期再手術率達6%，累計短期并發癥發生率達11%，嚴重威脅病人生命健康［9-10］。

隨著激光技術及手術醫師技術不斷進步，HoLEP逐漸應用于BPH病人治療，并取得較為滿意效果［11］。大量研究均已證實，HoLEP在手術時間、膀胱沖洗時間、術中出血量方面效果均優于TURP，本研究與其觀點符合［12］。究其原因在于：（1）鈥激光能夠在組織淺層就被吸收，可形成＜0.5 mm切割與氣化，造成深度僅為0.5～1.0 mm的熱損傷，且鈥激光具有優良的切割止血功能，且該術式能夠減少術中切開血管和切穿包膜的機會，使其近乎達到“無血”切割，具備較佳的凝固、止血作用，因此降低出血量，縮短膀胱沖洗時間及手術時間；（2）HoLEP使用激光探切腺體，通過鏡體向膀胱側剜動腺體，并配合激光切割、止血，將切除的腺體分塊推向膀胱，最后腺體被組織粉碎器粉碎并吸出［13］。TURP術中止血困難，加以術中凝固血痂可能再脫落，需再次甚至多次同一切割點止血，增加術中出血量同時，延長膀胱沖洗時間、手術時間。近年關于TURP、HoLEP治療BPH并發癥存在一定爭議，牟曉兵等［14］指出，與TURP相比，HoLEP可顯著降低BPH病人并發癥發生風險。出現此種差異原因可能與BPH病情程度、術者經驗、術中操作密切相關。從數據來看，試驗組出現1例包膜穿孔，可能與HoLEP術中分離前列腺腺體與包膜時發揮其切割止血可作用，減少激光對包膜影響有關。一過性尿失禁可能與HoLEP剜除時保護膀胱頸部纖維環及前列腺尖部有關。

手術為侵入性操作，手術創傷可引起應激反應，短暫、可控、輕度應激反應具有保護性，可抵抗諸多刺激對機體損傷，而持久、不可控、過度應激反應可抑制紅細胞免疫功能，誘發繼發性紅細胞免疫功能低下，影響術后康復［15］。目前關于BPH病人圍術期應激反應的研究多傾向于皮質醇、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），臨床實踐發現，手術及感染等刺激可顯著影響紅細胞黏附免疫功能，降低紅細胞清除循環免疫復合物能力，進而降低機體免疫力，削弱機體抵抗外部病原菌能力，加劇疾病進展，延緩康復進程。紅細胞是血液主要成分，具有儲存、識別、提呈抗原等功能，還可消除循環免疫復合物，提高吞噬細胞功能。RBC-ICR、TRR是反映紅細胞功能重要指標，統計分析發現，術后3 d兩組血清RBC-ICR高于術前，TRR低于術前，說明兩種術式均會抑制紅細胞免疫功能。術后3 d試驗組血清RBC-ICR低于對照組，TRR高于對照組（P＜0.05），這可能與HoLEP術野清晰、切除效率高、出血量少有關，可有效降低應激反應，減輕紅細胞免疫功能抑制，縮短康復進程。術后7 d兩組紅細胞免疫相關指標趨于術前水平，提示兩種術式所致紅細胞免疫抑制并未帶來遠期影響。

術后6個月隨訪發現，試驗組IPSS評分及Qmax優于對照組，與文爽等［16］研究觀點相近，佐證HoLEP有助于控制BPH病人前列腺癥狀，改善尿動力學指標。另有研究表明，新生血管形成在BPH發生發展中起著關鍵作用，其組織病理變化以血流動力學異常為首要表現［17］。超聲是評價BPH血流動力學異常重要指標，已知研究證實，BPH病人超聲表現為血管內徑增大，二級分支增多，血流速度加快，阻力指數、加速指數增加［18］。可能原因為，前列腺增生時內腺組織生成緩慢，組織血氧量增加，進而刺激血管生成，血供增加，流速增快，而內腺被包裹在前列腺外科包膜中，內腺增生可引起包膜內壓力升高、血流阻力增加，阻力指數值升高。資料顯示，前列腺內腺阻力指數、加速指數變化與前列腺癥狀改善保持一致，可較好反映治療效果［19］。統計分析發現，術后6個月試驗組阻力指數、加速指數低于對照組（P＜0.05），說明HoLEP可有效調節BPH血流動力學，這可能是控制前列腺癥狀可能機制之一。相關研究發現，BPH病人下尿路癥狀與勃起功能下降密切相關［20］。統計分析發現，對照組病人術后6個月中度、重度勃起功能異常發生率分別為34.92%、9.52%，考慮與TURP術中電切鏡局部高溫有關，易損傷周圍組織，影響供應陰莖勃起血供，降低勃起功能［21］。而HoLEP不產生電流，在前列腺組織中形成熱穿透較淺，加以術野清晰，可有效防止前列腺包膜損傷，降低對勃起功能實質性損傷。

綜上可知，HoLEP可縮短BPH病人手術時間，減少術中出血量，改善尿動力學指標及超聲參數，控制前列腺癥狀，且對氧化應激影響較小。