生長激素在卵巢儲備功能減退病人體外受精-胚胎移植拮抗劑方案中的臨床應用

王葳，湯美玲，周曉燕，武依娜，王召朋，張琦

近年來，行體外受精/卵胞質內單精子注射-胚胎移植（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection and embryo transfer，IVF/ICSI-ET）助孕的病人中，卵巢儲備功能減退（DOR）人群的占比顯著上升，主要表現為卵母細胞數目、質量的降低以及卵巢低反應等，進而顯著影響了臨床妊娠率。研究發現，DOR病人可出現抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平下降、竇卵泡計數（antral follicle count，AFC）下降、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）水平增加，并導致生育功能障礙［1-2］。DOR主要和年齡及遺傳有關，近年來受到環境、社會等多方面因素的影響，DOR病人的發病率逐年上升。研究發現，相較于正常女性，DOR病人誘發排卵難度增加，卵泡發育不良，胚胎質量差，子宮內膜容受性不佳，因此受孕能力下降，臨床妊娠率低并且流產率升高［3-4］。

研究表明，生長激素能夠刺激全身器官的生長發育，增加蛋白質的合成，減緩脂肪代謝速率，學者們在卵巢、卵母細胞、子宮內膜細胞上也發現了生長激素受體，說明生長激素可以結合受體作用于女性生殖系統［5］。一項研究發現，在DOR病人體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕周期中添加生長激素，可以幫助病人提高胚胎種植率和臨床妊娠率、改善妊娠結局［6］。目前DOR的病人有多種超促排卵方案，如拮抗劑方案、高孕激素狀態下促排卵（progestin primed ovarian stimulation，PPOS）方案、雙刺激方案、微刺激方案以及自然周期等［7］，在考慮助孕時間成本和盡量實現鮮胚移植的情況下，拮抗劑方案不失為首選方案。本研究探討DOR病人IVF/ICSI-ET拮抗劑方案助孕周期中添加生長激素后對胚胎質量及子宮內膜容受性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析選擇2019年10月至2021年9月于皖北煤電集團總醫院生殖醫學科行IVF/ICSI治療的89例病人（共97個周期）納入本次研究。研究對象為采用拮抗劑方案的DOR病人，年齡（36.01±4.34）歲。其中在超促排卵過程中添加生長激素的病人為生長激素組（53個周期），未添加生長激素的病人為對照組（44個周期），比較兩組病人的臨床助孕效果差異。納入標準：（1）月經第2～3天雙側卵巢AFC≤5～7枚，FSH＞10 U/L或FSH/黃體生成素（LH）≥2.0～3.6，血清AMH≤1.1 μg/L，以上三項符合一項［8］；（2）控制性超促排卵采用拮抗劑方案；（3）新鮮周期移植。排除標準：（1）子宮畸形或宮腔粘連等宮腔異常；（2）輸卵管積水；（3）免疫性疾病及其他不適合妊娠的全身性疾??；（4）男方嚴重少弱畸精癥。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求，病人或其授權委托近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 控制性促排卵方案 月經第2～3天根據病人年齡、基礎性激素水平、AFC等予以重組FSH（果納芬，每支450 U、每支75 U，雪蘭諾瑞士）或尿源性FSH/尿促性素（麗申寶/HMG，每支75 U，珠海麗珠公司），生長激素組在前一周期黃體期或者本周期促性腺激素（Gn）啟動時添加重組人生長激素（批次20190726，20200312，20210128等，批號S19990021，安蘇萌，每支4 U，安科生物），對照組未添加生長激素。當出現以下情況1條或以上開始加用拮抗劑（GnRH antagonist，GnRH-A）：（1）優勢卵泡直徑達到14 mm時；（2）優勢卵泡達12 mm，血清雌二醇值超過1 098 pmol/L；（3）血清LH值超過10 IU/L、優勢卵泡大小為12 mm左右，同時血清雌二醇值超過549 pmol/L。皮下注射醋酸西曲瑞克（批次P00434A，P00490B，P00505B等，進口藥品注冊證號H20140476，思則凱，每支0.25 mg，雪蘭諾瑞士），0.125～0.25 mg/d，并持續應用至人絨毛膜促性腺激素（hCG）日。

1.2.2 扳機、取卵、體外受精 若雙側卵巢中存在1～2枚卵泡大小超過16～18 mm，則給予絨促性素5 000～10 000 U（hCG，每支5 000 U，珠海麗珠制藥），35～36 h后利用17G單/雙腔穿刺針（庫克，美國）進行取卵（個別病人預防卵泡早排提前取卵）。根據第五版精液標準［9］評估精液質量進行IVF。若觀察4～6 h受精率未超過30%，則行早補救ICSI受精。

1.2.3 胚胎移植及黃體支持 培養3～5 d后在B超引導下進行卵裂胚或囊胚移植，取卵后應用黃體酮注射液60 mg/d（每支20 mg，浙江仙琚制藥） 和地屈孕酮20～30 mg/d（達芙通，每片10 mg，雅培荷蘭）給予黃體支持，兩周后檢查血清β-hCG水平，若出現陽性則表明妊娠，移植后28～30 d B超觀察到孕囊則判斷為臨床妊娠。

1.3 觀察指標 病人年齡、不孕年限、不孕類型、身體質量指數（BMI）、AFC、基礎FSH、LH、雌二醇值、AMH值、Gn天數及用量、hCG日雌二醇、LH值，hCG日子宮內膜厚度及分型、平均獲卵數、成熟卵數，正常受精率（雙原核受精數/IVF獲卵數或ICSI成熟卵數×100%）、卵裂率（雙原核卵裂數/雙原核受精數×100%）、優質胚胎率（D3優質胚胎數/雙原核受精數×100%）、平均移植胚胎數、移植胚胎類型、胚胎種植率（孕囊數/移植胚胎數×100%）、臨床妊娠率（臨床妊娠周期數/鮮胚移植周期數×100%）及早期流產率（早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%）。

1.4 統計學方法 所得數據用SPSS 23.0軟件進行分析。計數資料用周期數表示，符合正態分布定量資料用表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，logistic回歸分析臨床妊娠與生長激素的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況比較 生長激素組與對照組比較，病人的年齡、不孕年限、不孕類型、BMI、AFC、基礎FSH、LH、雌二醇值、AMH值差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組卵巢儲備功能減退病人一般情況比較

2.2 促排卵周期指標 生長激素組與對照組比較，病人的Gn用藥天數及用量、hCG 日雌二醇、LH值、hCG日子宮內膜厚度及A-B/B/B-C/C型子宮內膜差異無統計學意義（P＞0.05），生長激素組A型子宮內膜明顯高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組卵巢儲備功能減退病人促排卵周期指標比較

2.3 實驗室關鍵指標 生長激素組與對照組比較，平均獲卵數、成熟卵數、正常受精率、卵裂率無統計學意義（P＞0.05），生長激素組優質胚胎率高于對照組，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組卵巢儲備功能減退病人實驗室關鍵指標比較

2.4 新鮮周期移植臨床結局 生長激素組與對照組比較，平均移植胚胎數、移植胚胎類型、臨床妊娠率及早期流產率無統計學意義（P＞0.05），生長激素組胚胎種植率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組卵巢儲備功能減退病人新鮮周期移植臨床結局比較

2.5 logistic回歸分析 單因素logistic回歸分析顯示，使用生長激素與臨床妊娠相關性差異無統計學意義（β=0.40，P=0.368）。多因素logistic回歸分析發現移植胚胎數與臨床妊娠的相關性檢驗差異有統計學意義（β=1.33，P=0.029），未發現使用生長激素、年齡、不孕年限、不孕類型、基礎FSH等與臨床妊娠有關（P＞0.05），見表5。

表5 卵巢儲備功能減退89例臨床妊娠影響因素的logistic回歸分析

3 討論

DOR帶來的助孕難點是卵母細胞數目和質量的降低，出現FSH負反饋升高，或者低水平AMH［10］。年齡是DOR的主要影響因素［11］，遺傳、環境、手術、放化療及免疫等因素也可能造成DOR的發生。年齡越大，獲得妊娠的機會越少［12］，在IVF治療中常常因卵巢低反應、高周期取消率而影響妊娠結局，且DOR病人因卵子數量和質量低下，即使給予大劑量促性腺激素，其獲卵數、優質胚胎率及臨床妊娠率也很難有明顯的提升。不僅大大增加了治療難度，同時也帶來病人的經濟負擔和心理壓力。為了改變DOR病人的現狀，提高臨床妊娠率，我們將生長激素運用于IVF-ET治療過程中來加強促排卵的效果，探討是否能幫助病人獲得良好的妊娠結局。對于DOR病人有各種促排方案［13-14］，PPOS方案和拮抗劑方案的探討仍然比較熱門，一項研究發現，拮抗劑方案和PPOS方案在抑制LH峰的作用上并沒有明顯差別，拮抗劑方案可以獲得較多優質胚胎［15］。此外，考慮PPOS方案需要凍胚移植，增加了時間成本和胚胎凍融損傷風險，我們仍然將拮抗劑方案作為DOR病人的首選方案。

生長激素主要由垂體分泌，由下丘腦生長激素釋放激素以及生長抑素共同調節。研究顯示，生長激素可以增加高齡病人卵巢顆粒細胞中生長激素受體（GHR）、卵泡刺激素受體（FSHR）、黃體生成素受體（LHR）的密度并逆轉其失調的受體表達，使卵母細胞功能線粒體數量顯著增加，調節卵泡的募集［5］。生長激素參與調控血管活性因子，如VEGF的表達，提高卵巢血液灌注和改善卵巢微環境［16］。生長激素還可以促進卵巢及子宮內膜中IGF-1的合成，IGF-1可以增加甾體激素的合成，促進卵泡發育和成熟，使子宮內膜細胞增殖與血管化，有助于胚胎的植入與著床［17-18］。研究發現，對高齡DOR病人應用生長激素到IVF-ET治療過程中，可明顯減少Gn用量及促排天數，優質胚胎數和臨床妊娠率得到明顯提高［19-20］。本研究發現，在病人超促排卵過程中，其中添加生長激素組Gn天數和用量沒有明顯的降低，hCG日雌二醇值、LH值與對照組差異無統計學意義。生長激素組的A型內膜較多（P＜0.05）。臨床上通過B超觀察子宮內膜的厚度和形態來預測子宮內膜的容受性，大體分為A、B、C三種類型，研究表明，在促排卵過程中測量卵泡接近成熟時的內膜形態，與未妊娠病人相比較，A型及B型子宮內膜在妊娠病人當中的比例較高［21］。由此推測生長激素可能有助于子宮內膜形態的改善進而提高容受性。但本研究行logistic回歸分析未發現子宮內膜形態與臨床妊娠的相關性（P＞0.05）。本研究中因病人的AFC有限，雖然平均獲卵數、成熟卵數、正常受精率、卵裂率沒有顯著增加，但優質胚胎率顯著增加（P＜0.05）。新鮮周期移植的胚胎數目和類型也是臨床結局的關鍵因素［22］，本研究中DOR病人獲得囊胚的數量不多，兩組之間移植胚胎數量和類型差異無統計學意義，生長激素組胚胎種植率明顯高于對照組（P＜0.05）。生長激素組臨床妊娠率、早期流產率與對照組差異無統計學意義，logistic回歸分析也未發現生長激素與臨床妊娠的相關性，分析其原因可能與樣本量小，或者有其他因素影響有關。通過logistic回歸分析發現移植胚胎數與臨床妊娠的相關性（β=1.33，P=0.029）。后期將增加樣本量，進一步分析生長激素對臨床結局的影響。究竟何時添加生長激素最為合適，目前還沒有統一的說法。有研究顯示，提前4周或以上使用生長激素對卵巢低反應的病人進行預處理，減少Gn總量同時獲優質胚胎數、種植率和臨床妊娠率等均顯著提高，若病人經濟狀況良好，可在進周期前1～4周甚至更早使用生長激素預處理［23-24］。后期隨著樣本量的增加將對添加生長激素不同方案的病人其臨床結局及相關機制進行深入研究，以發現更適宜病人的用藥方案。

綜上所述，DOR降低育齡女性生育功能，影響IVF-ET治療效果，在IVF-ET助孕周期內，通過加用生長激素提高胚胎質量，改善子宮內膜形態，增加胚胎移植率，但未發現其在提高臨床妊娠率方面的明顯作用。