結直腸癌術后D-二聚體水平對癌癥復發和不良預后的影響及預測價值

宋宗工

結直腸癌是世界范圍內三大常見的惡性腫瘤之一，55%的病人來自發達國家，且發病率呈逐漸增加趨勢［1］。發生于直腸的結直腸腫瘤約占1/3，其中約36%的病人確診時已處于臨床Ⅲ期［2-3］。結直腸癌病人的盆腔局部復發是高死亡率的主要原因，手術是其主要治療手段。然而，即使在接受治愈性治療的病人中，仍會觀察到腫瘤復發。因此，明確與生存和腫瘤復發相關的危險因素對改善結直腸癌病人的預后具有重要意義。最近，凝血系統被認為與各種惡性腫瘤的血管生成、生長、侵襲和轉移有關［4-6］。一些研究表明凝血狀態與不良預后之間存在關系［7-8］。D-二聚體是凝血和纖維蛋白溶解系統激活增強后形成的纖維蛋白降解產物，在臨床實踐中被廣泛用作高凝狀態的標志物，并且在大多醫院中可進行檢測。血液凝固系統不僅可被惡性腫瘤激活，還受手術的影響，術后高凝狀態是否會對結直腸癌的預后有影響目前尚不清楚。本研究回顧性分析結直腸癌術后1周D-二聚體水平，并探討其對結直腸癌術后的腫瘤復發及生存率的影響及預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2018年4月在南陽市第二人民醫院接受完全治愈性切除的結直腸癌病人132例，男75例，女57例，年齡（67.3±8.4）歲。本研究經南陽市第二人民醫院倫理委員批準（批號20151103）。診斷標準：臨床表現為排便習慣改變、大便性狀改變、有腹部不適感、腹部腫塊等癥狀；直腸指檢可觸及腫塊；外周血癌胚抗原和糖類抗原19-9（CA19-9）陽性；根據以上指標和磁共振成像（MRI）、病理組織學檢測基本確診。

納入標準：①術后病理確診為結直腸癌；②接受完全治愈性切除；③術后完成放化療治療。病人或其近親屬知情同意。

排除標準：①合并其他腫瘤；②多發性結直腸癌腫瘤；③術后因并發癥或手術并發癥死亡的病人；④合并凝血功能障礙者；⑤合并心腦血管狹窄、心腦血管病史和長期臥床等需接受抗凝治療的病人。

1.2 方法 收集病人的資料包括：年齡、性別、腫瘤分期（TNM分期、T分期、N分期），其中T1期腫瘤侵犯黏膜下層；T2期腫瘤侵犯固有肌層；T3期腫瘤侵犯固有肌層達結直腸癌組織；T4期腫瘤侵犯臟層腹膜，后者侵犯或者粘連鄰近器官或結構；N0期無區域淋巴結轉移；N1期1～3枚區域淋巴結轉移，或存在任何數量的腫瘤結節并且所有可辨識的淋巴結無轉移；N2期4枚以上區域淋巴結轉移。TNM分期Ⅰ期是T1～2N0M0、Ⅱ期T3～4bN0M0、Ⅲ期T1～4bN1～2M0。是否合并神經侵犯、脈管浸潤、分化狀態、腫瘤長徑、腫瘤位置和腫瘤性質等。

術后1周采用免疫比濁法檢測病人外周血中D-二聚體水平，D-二聚體水平為0.1～9.5 mg/L，平均值為3.1 mg/L，將病人分為D-二聚體低水平組（＜3.1 mg/L）和D-二聚體高水平組（≥3.1 mg/L）。比較兩組間的臨床資料、術后1、3年疾病無進展生存率和生存率，并進一步分析D-二聚體對術后1、3年疾病復發和不良預后的影響及預測價值。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0對數據進行統計分析，計數資料用%表示，應用χ2檢驗，Kaplan-Meier法計算生存率，組間比較采用log-rank檢驗。Cox比例回歸模型分析影響疾病復發和不良預后的獨立因素，首先通過單因素分析自變量與因變量間的關系，然后將單因素分析差異有統計學意義的變量納入逐步回歸模型進行Cox回歸分析（剔除標準0.10，入選標準0.05），最終篩選出差異有統計學意義的變量即為Cox多因素分析。受試者操作特征曲線（ROC曲線）曲線下面積（AUC）檢驗D-二聚體水平診斷疾病復發和不良預后的效能，并判斷臨界值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后D-二聚體高水平組與低水平組間臨床病理特征的比較 兩組間TNM分期、T分期、 N分期、神經侵犯、脈管浸潤和腫瘤長徑間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 D-二聚體水平對病人術后3年疾病無進展生存率和生存率的影響 D-二聚體高水平組術后1年疾病無進展生存率為93.2%（69/74）與D-二聚體低水平組93.1%（54/58）相比，差異無統計學意義（χ2＜0.01，P=0.973）。D-二聚體高水平組術后3年疾病無進展生存率為62.2%（46/74）低于D-二聚體低水平組79.3%（46/58），差異有統計學意義（χ2=4.35，P=0.037）。

2.3 D-二聚體水平對病人術后1、3年生存率的影響 D-二聚體高水平組術后1年生存率為95.9%（71/74）與D-二聚體低水平組96.6%（56/58）相比，差異無統計學意義（χ2=0.03，P=0.859）。D-二聚體高水平組術后3年生存率為70.3%（52/74）低于D-二聚體低水平組86.2%（50/58），差異有統計學意義（χ2=4.63，P=0.032）。

2.4 影響術后3年疾病進展的單因素和多因素Cox回歸分析 以病人年齡（＜65歲為0，≥65歲為1）、性別（女性為0，男性為1）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期為0，Ⅲ期為1）、T分期（ T1+T2期為0，T3+T4為1）、N分期（N0期為0， N1+N2期為1）、神經侵犯（否為0，是為1）、脈管浸潤（否為0，是為1）、分化狀態（高分化為0、中低分化為1）、腫瘤長徑（＜5 cm為0，≥5 cm為1）、腫瘤位置（右半結腸為0，左半結腸+直腸為1）、腫瘤性質（黏液腺癌為0，腺癌為1）和D-二聚體（低水平為0，高水平為1）為自變量，術后3年疾病進展為因變量（無進展為0，有進展為1），進行單因素回歸分析，采用LR法進行回歸變量篩選，再對差異有統計學意義的變量進行Cox多因素回歸分析，結果顯示，TNM分期Ⅲ期、T分期T3+T4期、N分期N1+N2期、神經侵犯、脈管浸潤和D-二聚體高水平等6個因素為影響病人術后3年疾病進展的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 影響結直腸癌132例術后3年疾病進展的單因素和多因素Cox回歸分析

2.5 影響術后3年死亡的單因素和多因素Cox回歸分析 以病人年齡（＜65歲為0，≥65歲為1）、性別（女性為0，男性為1）、TNM分期（Ⅰ期、Ⅱ期為0，Ⅲ期為1）、T分期（ T1+T2期為0，T3+T4為1）、N分期（N0期為0， N1+N2期為1）、神經侵犯（否為0，是為1）、脈管浸潤（否為0，是為1）、分化狀態（高分化為0、中低分化為1）、腫瘤長徑（＜5 cm為0，≥5 cm為1）、腫瘤位置（右半結腸為0，左半結腸+直腸為1）、腫瘤性質（黏液腺癌為0，腺癌為1）和D-二聚體（低水平為0，高水平為1）為自變量，術后3年病人生存狀況為因變量（生存0，死亡為1），進行單因素回歸分析，采用LR法進行回歸變量篩選，再對差異有統計學意義的變量進行Cox多因素回歸分析，結果顯示，年齡≥65歲、TNM分期Ⅲ期、脈管浸潤和D-二聚體高水平等4個因素為影響病人術后3年死亡的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 影響結直腸癌132例術后3年死亡的單因素和多因素Cox回歸分析

2.6 D-二聚體對病人術后3年疾病進展和死亡的預測價值 進一步探討D-二聚體對病人術后3年疾病進展和死亡的診斷效能：以病人術后3年疾病進展為陽性樣本（n=40），以病人術后3年疾病未進展為陰性樣本（n=92）。以病人術后3年死亡為陽性樣本（n=30），以病人術后3年存活為陰性樣本（n=102）。建立ROC診斷分析模型，D-二聚體指標為連續數值性資料，參考臨床實踐被劃分為5個組段，再以軟件擬合之ROC曲線。D-二聚體預測病人術后3年復發的靈敏度為81.2%，特異度為76.3%，截斷值為5.2 mg/L，曲線下面積為0.82［95%CI：（0.78，0.86）］，見圖1A。D-二聚體預測病人術后3年死亡的靈敏度為68.3%，特異度為74.7%，截斷值為4.1 mg/L，曲線下面積為0.73［95%CI：（0.71，0.77）］，見圖1B。D-二聚體對病人術后3年疾病復發的預測價值高于對死亡的預測價值（Z=5.30，P=0.006）。

圖1 D-二聚體預測結直腸癌132例術后3年疾病復發（A）和不良預后（B）的ROC曲線

3 討論

惡性腫瘤與凝血狀態有關［9］，腫瘤凝血狀態的改變可能與腫瘤細胞直接表達并釋放促凝因子，進而激活凝血系統有關［10-11］。在惡性腫瘤中組織因子、腫瘤壞死因子、腫瘤促凝劑等的釋放均可引起腫瘤激活凝血級聯反應［12］。癌細胞可誘導纖溶系統失活促進凝血，在不同癌類型中可能通過多種機制促進凝血［13］。有報道［14］顯示，乳腺癌與凝血因子如血管內皮生長因子、白細胞介素-6、可溶性P-選擇素、纖維蛋白原和D-二聚體的水平升高有關。在1993年Edwards等［15］首次報道了結直腸癌與D-二聚體之間的相關性。以往的研究報告影響結直腸癌預后的因素包括轉移數量、分化、切除邊緣和腫瘤標志物癌胚抗原等［16-17］。然而，D-二聚體對結直腸癌復發和預后的影響報道的較少。

在本研究中，術后D-二聚體高水平與較高的TNM分期、T分期、 N分期、神經侵犯和脈管浸潤和腫瘤長徑有關。多項研究顯示，高水平D-二聚體與T分期晚期、淋巴結轉移和遠處轉移有關［18-19］。D-二聚體與結直腸癌不利的臨床病理特征之間存在密切關系，因此推測D-二聚體可能影響結直腸癌的生存率。進一步分析術后D-二聚體水平與病人生存率的影響，結果顯示術后結直腸癌中D-二聚體高水平病人術后3年疾病無進展生存率和生存率較低，且是結直腸癌病人疾病進展和不良預后的獨立危險因素，且對疾病進展有較高的預測價值。一項薈萃分析［20］的結果表明，治療前血漿高D-二聚體水平可以預測結直腸癌的不良生存率，在亞組分析中顯示D-二聚體為病人術后和化療后發生轉移的預測因素。Blackwell等［21］報道D-二聚體比癌胚抗原更能反映轉移性結直腸癌的預后。Guo等［19］研究結果顯示在隨訪期間發生遠處器官轉移的結直腸癌病人血漿D-二聚體水平高于無轉移的病人，這一結果不受病人年齡、吸煙史或化療的影響。綜合以上研究表明D-二聚體與結直腸癌病人不利臨床病理有關，是預測不良預后的獨立危險因素，造成以上結果可能與D-二聚體高水平引起的高凝狀態有關。

最近，一項旨在確定癌癥與高凝狀態之間相關性的研究［22］報告了接受抗凝劑治療的癌癥病人生存期延長。此外，Klerk等［23］報道，低分子量肝素進行抗凝可延長實體瘤病人的生存時間。在小細胞肺癌中，化療聯合肝素可有效改善抗腫瘤作用［24］。根據Burn等［25］提出，長期服用阿司匹林可降低患結直腸癌的風險。以上文獻均表明抗凝治療有望成為抗腫瘤的有效方案，降低D-二聚體水平有望成為治療結直腸癌的方法之一。 D-二聚體影響結直腸癌復發和不良預后的機制還不明確，可能與各種癌癥和/或循環腫瘤細胞的化學耐藥性有關。Inanc等［26］研究顯示D-二聚體高水平影響病人的治療效果。高凝狀態促進腫瘤生長、血管生成和腫瘤轉移，高凝狀態下腫瘤細胞激活纖溶系統，侵犯和降解結締組織屏障而發生遠處轉移［27］。本研究的不足之處為未進一步研究D-二聚體影響結直腸癌復發和不良預后的機制，及是否與耐藥有關，另外本研究為回顧性，單中心研究可能對結果造成一定偏倚。

綜上所述，D-二聚體高水平與病人的臨床分期、術后疾病復發和不良預后有關，對術后疾病復發具有較高的預測價值，有望成為結直腸癌完全治愈切除病人術后疾病復發的有效預測因子。