藥物治療管理在結直腸腫瘤病人圍手術期營養支持治療中的實踐

趙陽昱，朱忠華

結直腸腫瘤是一種較為常見的腫瘤，可發生于多個年齡段，結直腸腫瘤病人不僅自身長期面臨營養消耗，同時由于手術創傷大，術后長期禁食，會進一步導致機體出現營養不良、免疫力低下等嚴重后果。因此，圍手術期給予合理的營養支持，對于結直腸腫瘤病人的早期康復至關重要［1］。隨著多學科診療模式的推廣，臨床藥師在圍手術期藥物治療管理（medication therapy management，MTM）中的作用越發突顯，研究顯示，藥師參與營養支持的病人營養狀態更好、住院時間更短［2］。MTM是指為病人提供全流程、全周期、連續性和一體化的MTM服務，旨在糾正用藥差錯，最大程度地實現合理用藥，同時節省醫保費用［3］。臨床藥師作為MTM環節中的重要一環，可以運用專業知識，協助臨床醫護做好圍手術期藥物管理工作。本研究通過隨機對照臨床試驗，對臨床藥師運用MTM服務在結直腸腫瘤病人圍手術期營養支持中的作用進行評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年3月黃山市人民醫院收治的結直腸腫瘤病人，研究開始前先用Excel表生成隨機數字，與病人入科順序一一對應，按照隨機數字升序排列，以每組50例編組為試驗組和對照組，組內重新根據入科順序進行升序排列。兩組病人性別、年齡、體質量等基本資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 兩組結直腸腫瘤病人基本資料比較

1.2 納入、排除標準 納入標準：（1）結直腸腫瘤診斷明確并接受結直腸腫瘤根治術；（2）年齡18～85歲；（3）表述清楚、意識清醒；（4）營養風險篩查（NRS）量表（2002）評分≥3分；（5）知情且自愿參加本研究。排除標準：（1）營養治療藥物過敏病人；（2）嚴重的心、腦、肝、腎等器官功能不全病人；（3）腫瘤遠端轉移病人；（4）有糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病病人；（5）特殊人群，如妊娠等。

1.3 方法 對照組由臨床醫師和護士負責病人的圍手術期營養治療管理，試驗組由臨床藥師運用MTM模式的5個核心元素［4］（藥物治療回顧，個人藥物記錄，藥物相關活動計劃，干預和/或提出參考意見，文檔設置）協助臨床醫護對病人圍手術期營養治療進行干預。

1.3.1 信息收集與評估 除收集病人的年齡、體質量、疾病診斷等基本信息以外，對結直腸癌病人還收集圍手術期麻醉、鎮痛藥物使用情況，同時分析嚴格把關營養支持適應證，對病人行營養風險篩查，根據病人營養風險篩查評分來判斷是否需要進行營養治療干預。

1.3.2 制定干預計劃 兩組病人入院時飲食情況基本正常，其中試驗組有2例病人因禁食分別術前給予輸注脂肪乳聯合氨基酸3 d和4 d，對照組有1例病人術前輸注脂肪乳聯合氨基酸12 d，其余病人均常規流質/半流質飲食至手術前一日禁食。

（1）試驗組病人入院后加強飲食指導，予以高蛋白質和含碳水化合物飲食，術前12 h口服葡萄糖400 mL。術后24 h內予以腸外營養支持治療，病人術后預期禁食時間＞5 d，高齡，手術時間長或可能存在手術口瘺、感染等潛在增加營養不良情況的風險，以105 kJ·kg-1·d-1為標準，配置全合一腸外營養，預期禁食小于5 d，予以常規靜脈輸液。所有病人遵循早期腸內營養治療理念，術后24 h內開始嘗試通過鼻胃管或鼻腸管給予少量葡萄糖緩慢滴注，病人無明顯不適，給予醫用營養制劑或指導病人自制勻漿膳喂養，當腸內營養喂養量滿足每日攝入目標量的50%以上，停用腸外營養。營養支持治療過程中向病人及其家屬宣教營養支持的目的和重要性，建立病人營養支持治療記錄檔案，提升營養支持治療的連續性。（2）對照組病人在術后24 h內通過單瓶串輸的模式予以腸外營養支持，以105 kJ·kg-1·d-1為標準，常規給予5 d腸外營養支持，根據病人胃腸功能恢復情況，予以經口進食。

1.3.3 安全性評估 收集兩組病人術后并發癥以及藥品不良反應的發生情況，試驗組全程監護病人在營養支持治療中的身體狀態，根據病人喂養耐受情況及時調整治療方案，保障病人的用藥安全。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評價 術前和術后7 d分別測量記錄各病人的營養指標變化，包括體質量、血紅蛋白、白蛋白、視黃醇結合蛋白指標變化，測量記錄各病人的炎癥指標變化，包括白細胞、C反應蛋白（CRP）指標變化，通過術前和術后7 d行NRS比較兩組病人營養風險變化，同時比較兩組病人總住院天數。

1.4.2 依從性評價 以Morisky服藥依從性量表為參照，制訂病人營養治療依從性評價表，4個問題均答“否”，即為依從性良好，1個及以上回答“是”，即為依從性差，見表2。

表2 病人營養支持依從性評價量表

1.4.3 安全性評價 比較兩組病人術后胃腸道癥狀包括腹脹、腹瀉、惡心嘔吐等，手術切口瘺、感染等并發癥，藥物不良反應的發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統計。符合正態分布且方差齊的計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 術前、術后療效指標 兩組病人術前營養指標及炎癥指標差異無統計學意義（P＞0.05），均存在營養風險（NRS2002≥3分）。術后第7天兩組病人相關指標比較結果顯示，試驗組病人術后營養指標血紅蛋白、白蛋白、視黃醇結合蛋白水平高于對照組（P＜0.05）。試驗組病人術后白細胞指標高于對照組，CRP水平低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組結直腸腫瘤病人營養指標及炎癥指標比較/

表3 兩組結直腸腫瘤病人營養指標及炎癥指標比較/

注：CRP為C反應蛋白。

組別對照組術前術后試驗組術前術后組間t，P值術前術后例數50血紅蛋白/（g/L）白蛋白/（g/L）白細胞/（×109/L）視黃醇結合蛋白/（mg/L）CRP/（mg/L）111.98±23.14 102.08±18.62 39.19±3.76 33.99±4.04 5.52±2.26 6.59±2.82 27.07±8.13 19.59±7.73 19.72±34.55 52.08±41.09 50 116.98±24.11 110.98±19.52 39.71±4.20 37.32±2.99 6.10±2.11 8.10±3.36 26.75±8.13 24.48±7.45 13.14±25.57 31.50±28.88-0.69，0.492-2.43，0.017 1.06，0.293 2.33，0.022 0.65，0.516 4.68，＜0.001 1.35，0.181 2.42，0.017-0.15，0.882 2.60，0.011

兩組術后第7天體質量差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術后第7天存在營養風險病人低于對照組（P＜0.05）。見表4。試驗組住院天數少于對照組［（18.22±4.71）d比（22.58±8.45）d，t=-3.186，P=0.002］。

表4 兩組結直腸腫瘤病人體質量、營養風險情況比較

2.2 依從性評價結果 兩組病人出院前用藥依從性評價結果顯示，對照組病人用藥依從性好18例，用藥依從性差32例；試驗組病人用藥依從性好42例，用藥依從性差8例。試驗組病人用藥依從性優于對照組，差異有統計學意義（χ2=24.00，P＜0.001）。

2.3 術后并發癥及藥物不良反應情況 對照組術后出現惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀病人15例，靜脈炎病人3例，術后出現吻合口瘺、肺部感染等并發癥病人4例，經過評價、歸納為藥物不良反應15例。試驗組術后出現胃腸道癥狀6例，吻合口瘺1例，經過評價、歸納為藥物不良反應4例。試驗組術后出現并發癥發生率和藥物不良反應發生率均低于對照組（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組結直腸腫瘤病人術后并發癥及藥物不良反應發生情況比較/例

3 討論

結直腸腫瘤早期發病隱匿，癥狀不明顯，病人術前由于進食障礙，心理壓力以及手術的創傷，術后經常會出現體質量下降，營養惡化，導致機體呈現負氮平衡［5］。因此，通過合理的營養風險篩查，積極的圍手術期營養支持有助于提高手術成功率，降低術后并發癥，縮短病人的住院時間［6］。目前臨床醫護人員資源相對緊張，藥師運用MTM服務理念參與圍手術期病人營養支持能夠對臨床人力資源有限、藥學知識相對不足的薄弱環節起到很好的補充［7］。

3.1 營養支持治療的必要性評估 NRS2002評分表是第一個建立在循證醫學基礎上的營養篩查工具，被國內外一致推薦用于住院病人營養風險篩查［8］。結直腸癌病人術前因自身疾病以及手術準備的原因往往飲食較差，術后受創傷、應激、禁食等因素的影響，還可由此引發各類術后并發癥，增加疾病風險和住院費用［9-10］。通過營養風險篩查發現，兩組病人術前均存在營養風險，提示需要進行營養支持治療。試驗組在MTM理念的指導下，接受更早期、一體化的營養干預，通過術后再次進行營養風險篩查評估，結果顯示，試驗組術后發生營養風險的病人人數顯著低于對照組，表明MTM服務有助于盡早改善病人的營養風險狀態。試驗組術后營養指標、炎癥指標均優于對照組且住院時間更短，表明MTM服務有助于提高臨床營養藥物的治療效果，縮短治療時間，節約醫療成本。本研究中，兩組體質量變化差異無統計學意義，這可能與觀察時間較短，影響術后體質量變化因素較多如術中出血量，術后液體出入量等有關。由于組織創傷導致的炎癥反應以及術后的直接神經損傷，病人術后面臨不同程度的疼痛。疼痛不僅給病人帶來情緒上的感官體驗，同時也會減少胃腸蠕動，延遲胃腸功能恢復［11］。本研究中，兩組術后48 h內使用舒芬太尼聯合阿扎司瓊鎮痛泵控制疼痛，并在出現爆發痛時給予氯諾昔康靜推治療，根據視覺模擬評分結果，調節鎮痛泵的給藥劑量，保證病人疼痛控制滿意。

3.2 營養支持治療方案的優化 結直腸病人術后通常先予以腸外營養支持，待腸道切口功能恢復后轉為腸內營養支持治療，腸外營養支持階段對照組病人更多選擇多瓶輸液系統（multiple bottle system，MBS），MBS指輸液瓶并聯或串聯輸注氨基酸、脂肪乳和葡萄糖，電解質和維生素分別添加到不同的輸液瓶中。試驗組病人在MTM服務理念的指導下，為病人制定個體化營養配方，通過體質量公式計算法（105～126 kJ·kg-1·d-1）計算病人每日所需腸外營養總能量，滿足氨基酸攝入量為1.2～1.5 g/kg，保證70%～30%的葡萄糖與30%～50%的脂肪乳供能比例［12］。但研究發現，長期的腸外營養支持會導致腸道絨毛的萎縮，腸道屏障功能的損傷，腸道菌群移位，繼而影響免疫系統［13］。試驗組病人實施早期腸內營養支持理念，通過腸外營養聯合腸內營養過渡至全腸內營養，保證病人營養支持治療的連貫性。結果顯示，試驗組的病人術后營養指標恢復情況更好，術后并發癥和不良反應發生率更低，表明在腸外營養支持階段，通過全合一腸外營養模式不僅安全性高，還能增加節氮效應、簡化輸液流程、節省護理時間［14］。在腸內營養支持階段，早期腸內營養能夠及時給予腸道黏膜提供必需的能量底物，有利于維持正常腸道屏障功能，改善機體免疫，進而減少感染相關并發癥的發生［15］。

3.3 提高營養支持用藥依從性 用藥不依從是一個復雜的衛生問題，提高用藥依從性必須針對病人依從性的潛在障礙，以系統的方式制定并針對目標人群的特性特征進行調整［16］。本研究中對照組病人依從性低的原因可能有以下幾點：（1）自身認知不足：病人往往更傾向于疾病本身的治療，對營養支持在結直腸癌治療中的作用認識不足。（2）臨床宣教指導不足：醫師下醫囑后，由護士進行口頭宣教，對于能否正確地執行缺乏有效的指導和監督。（3）缺乏專業的營養管理：營養支持治療方案單一，病人在喂養后出現腹瀉、腹脹等一系列不適，未能針對性地優化和調整營養支持方案。試驗組病人術前加強營養健康宣教，盡可能地削減病人對疾病的恐懼感，術后鼓勵病人早期口服腸內營養治療，提高營養支持治療的理念。根據病人的恢復情況制定個體化的營養支持治療方案，告知病人腸外營養滴注時間較長的原因，在使用腸內營養治療時需注意溫度、濃度和攝入量，指導病人早期下床運動，促進腸道蠕動，對于出現腹瀉的病人及時調優化營養方案并口服止瀉藥物。Morisky量表結果顯示，試驗組病人有更好的營養支持治療依從性，表明MTM服務可以鼓勵病人克服障礙來自我調節用藥行為，對依從性的改善起到促進作用［17］。

3.4 手術及藥物治療的風險管控 除了參與藥物的治療過程，監測藥物不良反應，降低術后并發癥也是圍手術期MTM的重要目標［18］，盡管多年來，腸外營養的理論、技術和制劑都有了較大的發展，但相比腸內營養其并發癥更加危重。對照組因選擇的腸外營養方案滲透壓大，且輸注速度較快，用藥時間較長，導致3例病人出現血管靜脈炎。試驗組常規選擇中心靜脈補充腸外營養，對于無條件置管的外周靜脈輸液病人，通過設計低滲透壓腸外營養配方，降低輸注速度，減少對血管的刺激。對照組病人術后出現肺部感染、腹脹、腹瀉等并發癥，其中部分并發癥是由于藥品使用不當所致。試驗組病人在腸內營養輸注過程中及時調節營養液的溫度，避免腸道冷刺激，術后指導病人早期功能鍛煉，降低腹脹、腹瀉的發生率，加強鼻飼管理，降低吸入性肺炎的發生率［19］。結果顯示，MTM干預后的病人術后并發癥以及藥物不良反應的發生率均更低。

結直腸腫瘤病人術后康復是一項復雜的挑戰，保障病人術后早期康復需要臨床、藥師、護理的多學科參與，共同協作。藥師能夠以圍手術期病人營養支持為切入點，通過MTM服務理念為臨床結直腸腫瘤病人提供安全、有效的藥學服務。