良性前列腺增生激光手術的研究進展

陳值權，黃恒海

（梧州市工人醫院，廣西 梧州 543001）

良性前列腺增生（BPH）是一種可導致男性發生排尿障礙的良性病癥。目前，手術干預已成為解除良性前列腺增生梗阻的重要治療方式之一。經尿道前列腺電切術（TURP）是手術治療良性前列腺增生的金標準。但此手術可引起出血、包膜穿孔、經尿道電切綜合征等多種并發癥，因而其使用受到一定限制。隨著激光技術的不斷變革與發展及對激光與組織之間相互作用研究的深入，現已進一步發展出更為精細的激光技術及設備[1]，使得各類激光技術憑借治療效果確切、并發癥相對較少等優勢而獲得臨床青睞。本文主要是對良性前列腺增生激光手術的研究進展進行綜述。

1 鈥激光

鈥激光具有2140 nm 的波長，恰好位于水的吸收范圍，這種激光主要通過脈沖方式發射激光輻射，水分經瞬間吸能高度汽化膨脹可形成無數連續的微小爆破，從而產生良好的切割作用。前列腺鈥激光剜除術（HoLEP）的療效比其他運用鈥激光的術式更好, 是當前研究及運用的主要相關術式。有研究提出，經尿道前列腺鈥激光剜除術中進行腺體與前列腺包膜分離時，可以顯示出包膜中的血管狀況，實現點對點預止血，不會對血流動力學以及凝血功能造成較大影響，效果良好。覃斌等[2]的研究顯示，將經尿道前列腺鈥激光剜除術應用于良性前列腺增生的治療時，出血較少，剜除前列腺徹底, 有助于減少術后導尿管留置、膀胱沖洗與住院時間, 可用于日間手術治療, 可以進一步提高患者的生活質量。李清華等[3]認為，該手術與經尿道等離子雙極電切剜除術對比，前者的出血風險更小, 且導尿管留置時間相對較短, 同時患者在圍術期的獲益也較為明顯。但需要注意的是手術安全性與術者的操作熟練情況以及設施的完善程度密切相關, 因此術者需要結合自身對術式的熟悉情況和患者的實際病情選擇針對性的手術方式。陳昊等[4]的研究表明，對老年良性前列腺增生患者使用經尿道前列腺鈥激光剜除術進行治療具有炎性反應小、術后并發癥少、有助于增加最大尿流率、促進殘余尿量減少、減小前列腺體積等優點。

2 綠激光

人們通常把波長為532 nm 至556 nm 的激光稱之為綠激光（KTP 激光）。綠激光的一項特性是支持被含有豐富血紅蛋白的組織吸收，有助于在較小的前列腺組織表面聚焦激光能量，繼而起到一定的凝固與汽化效應，減少術中出血。李小鑫等[5]的研究表明，綠激光在良性前列腺增生治療中的優勢表現為：視野清楚、手術過程中的出血較少、可發揮一定的止血作用，操作相對容易，同時手術醫生能夠結合自身熟練掌握的治療方式對增生腺體予以單純汽化或汽化剜除。經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術是一種新型的微創手術方式，其主要不足包括手術時間長、難以治療大體積( ＞100 mL) 的前列腺增生、難以充分留取前列腺標本進行病理檢查等。胡廣漠等[6]在一項臨床試驗（通過對比術后測得的血清前列腺特異性抗原、經直腸彩超檢查的前列腺體積分析前列腺組織汽化的情況）中發現，在術后6 個月隨訪時, 與選擇性光汽化術組對比, 綠激光解剖性汽化切除術組前列腺體積以及血清前列腺特異性抗原水平的改善效果均更好，提示綠激光解剖性汽化切除術能夠在一定程度上提高前列腺組織的清除效果。另外，在隨訪中發現，相比于選擇性光汽化術組，綠激光解剖性汽化切除術組尿路刺激征的發生率更低。研究人員推測其原因可能是因為前者產生的碳化層會進一步蓄積光熱, 不斷增加壞死層的厚度, 從而提高了尿道刺激表現的發生風險。而后者可沿包膜平面側實施組織切除, 從而可預防汽化凝固不斷反復。由此可見，綠激光解剖性汽化切除術治療良性前列腺增生可取得較好的效果。研究表明，綠激光解剖性汽化切除術比選擇性光汽化術清除的腺體組織更多。但綠激光解剖性汽化切除術的實施過程較為復雜, 需準確認識前列腺的解剖結構，需要由有著較為豐富操作經驗的外科醫師進行。筆者認為，目前仍有待通過更長期的隨訪來分析綠激光解剖性汽化切除術的安全性與遠期療效。需要關注的是, 國外的一項多中心回顧性分析顯示, 與選擇性光汽化術相比, 綠激光解剖性汽化切除術所需的手術時間與激光工作時間更長,但二者的術中出血量無顯著差異。筆者認為，隨著相應技術手段的不斷優化、醫療器械的逐步改進, 綠激光解剖性汽化切除術的手術時間可能會逐漸縮短。當前，綠激光、鈥激光、半導體激光等大部分激光設備都會使用直出光纖。直出光纖有著操作簡便、支持精準切割等優勢, 因此被廣泛運用于良性前列腺增生的剜除中。黃邦高等[7]納入218 例良性前列腺增生患者作為研究樣本進行研究，結果顯示直出綠激光前列腺汽化剜除術具有術中出血少、手術時間短、可顯著改善術后癥狀評分等優勢，近期療效突出，但仍待通過更多的研究來觀察其遠期療效。

3 銩激光

銩激光的波長為2 μm 左右，其與水能量吸收峰值較為接近，是現階段可以由水完全吸收的唯一激光。前列腺表面增生組織能夠對這種激光的能量進行吸收，同時發生瞬間蒸發。有研究指出，銩激光有著良好的止血效果, 且熱損傷區域相對較淺。銩激光器有2 種不同模式（連續波、脈沖）, 在剜除時多采用連續波模式。與鈥激光相比，銩激光能夠進一步融合連續波的不同功能，比如迅速汽化與有效切割，進一步提高切口的光滑性和平整性，同時有著止血效果更好、組織汽化更為徹底的優勢。銩激光一般通過畫弧線模式予以交叉切割, 有助于準確地將增生組織切割為更小的塊狀, 同時切除后較易被清洗干凈, 從而可縮短手術時間, 減少術中出血量。黃華松等[8]認為，銩激光前列腺剜除術和經尿道前列腺電切術在良性前列腺增生治療中均有著良好的應用效果, 均有助于促進患者臨床癥狀與排尿狀況的改善, 但銩激光前列腺剜除術在術后恢復方面更具優勢。伊慶同等[9]認為，經尿道銩激光前列腺汽化切除術、經尿道銩激光前列腺剜除術應用于高危大體積良性前列腺增生的治療中均可獲得一定的療效，但還需通過更多高質量的研究加以驗證。針對上述類型的患者, 充足的術前準備與對術中和術后并發癥情況進行密切監測是治療成功的關鍵。車新艷等[10]提出，與經尿道前列腺電切除術比較，經尿道銩激光前列腺剜除術的早期尿失禁發生風險比較大, 但二者術后6 個月內的尿失禁發生風險無明顯差異。趙明博等[11]指出，銩激光相關的各種術式在良性前列腺增生治療中應用的有效性均獲得證實。其中, 銩激光前列腺汽化剜除術與經尿道前列腺銩激光剜除術具有廣闊的應用前景，但仍應通過更多的隨機對照研究以及長期療效觀察進行深入分析。

4 半導體激光

半導體激光主要通過電子能量形成激光，其融合了一定的組織消融與止血功能。臨床上常用的半導體激光系統包含940 nm、980 nm、1318 nm、1470 nm等多種規格[12]。尚毫杰等[13]在報道中指出，940 nm的半導體激光能夠起到確切的止血、組織消融與凝固作用，但有關的臨床試驗數據較為有限?，F階段應用比較普遍的半導體激光包括高功率的980 nm 半導體激光等，其能夠對前列腺兩側葉與中葉處產生的尿道壓迫進行緩解，繼而促進患者下尿路梗阻情況的緩解。與532 nm 綠激光對比，其有著更為良好的組織汽化效果，且其良好的組織穿透功能有助于形成大范圍組織的凝固性壞死層，繼而起到止血的作用。不過因手術受損區域較廣，這種波長的半導體激光可能會引發相應的并發癥，包括排尿困難、尿失禁、尿道狹窄等等。此外，關于1318 nm 半導體激光應用于良性前列腺增生治療中的療效證據也相對較少。但有研究證實，其有著良好的止血作用，同時相較于其他半導體激光有著更顯著的組織消融功能，可進一步加快前列腺組織切除的速度，從而可縮短手術時間，減少輸血所帶來的風險。但是由于這種半導體激光的組織穿透力較強，因此在術中會導致大范圍組織壞死，使周圍組織受損，引發諸多并發癥。當前，對半導體激光手術的長期研究還較為欠缺，并缺少高質量的隨機對照試驗數據。半導體激光的波長不同，其特性也存在差異。臨床上應通過進行更多高質量的隨機對照試驗來探究不同波長半導體激光手術治療良性前列腺增生的臨床療效。

5 其他激光

藍激光有著較高的血紅蛋白吸收率，是一種有著450 nm 波長的半導體激光，起初主要是運用于口腔手術中。西安交通大學第一附屬醫院與藍極醫療聯合研發的大功率（200 W）藍激光手術系統具有良好的組織汽化效果，該系統中配備的50 W 980 nm 紅激光增強了其止血的效果。有體外研究顯示，相較于綠激光，藍激光的汽化效率更佳。有報道稱，通過藍激光進行經尿道前列腺剜除手術的方式治療良性前列腺增生可取得良好的效果[14]，但還需通過更多大樣本及長期的隨機對照研究進一步驗證。由德國Biolitec 公司生產的雙波長龍激光手術系統有著首創的一體化激光模塊，能夠在一臺激光機中整合980 nm 與1470 nm激光，利用同一根光纖輸出不同波長的激光能量，其汽化效果與止血效率顯著優于常規的激光手術系統。有研究指出，采用高功率雙波長激光汽化術進行良性前列腺增生的治療可同時發揮980 nm 激光的止血作用以及1470 nm 激光的高效汽化功能，實現優勢互補的效果。國內進行的一項前瞻性研究顯示，在術后3個月，與接受常規手術的患者相比，接受雙波長龍激光汽化術患者的前列腺體積更小，其IPSS 評分、最大尿流率及生活質量評分均更好，其術中、術后均未接受輸血，且未發生嚴重并發癥[15]。筆者認為，關于雙波長龍激光的相關應用同樣需要進行更大規模的隨機對照試驗，以更客觀地評估其長期臨床療效和使用的安全性。

6 結語與展望

綜上所述，激光技術已逐步獲得長足發展，激光微創干預有助于減少手術操作并發癥，同時能夠降低留置尿管時長以及住院時長。不過就現階段而言，激光技術的治療成本還較高，可能會在不同程度上增加患者的治療負擔和經濟壓力，因此其在臨床中的廣泛運用也受到一定的限制。在良性前列腺增生的激光治療中，綠激光和鈥激光是較為常用的激光技術。經尿道鈥激光前列腺剜除術是相關鈥激光手術中較為常用的一種。此手術可利用準確的爆破切割特性切開前列腺包膜，并對增生的腺體予以剜除，不過這項技術相對復雜，學習曲線較長，相關凝固止血技術較難掌握，這在一定程度上制約了其在臨床中的應用。此外，綠激光在相關手術中也得到了實踐應用，但仍有待通過更多高質量的長期研究來深入探討其運用效果和可能引發的影響。銩激光與半導體激光的相關應用也初見效果，但也同樣需要通過更多的數據對其效果進行深入論證。整體來看，今后仍待通過大樣本、多中心的長期隨機對照試驗進一步驗證各項激光技術的應用有效性與安全性，以便為前列腺增生患者帶來福音。