以胃液pH值為導向的顱腦損傷應激相關性黏膜病變預防策略及其對相關臨床事件的影響▲

江皓波 劉海木 李翠玉

(佛山市中醫院重癥醫學科,廣東省佛山市 528000)

顱腦損傷患者極易出現應激相關性黏膜病變(stress-related mucosal disease,SRMD),嚴重者表現為應激性潰瘍并出血,稱為Cushing潰瘍。研究顯示,使用制酸劑預防應激性潰瘍,維持胃液pH值>4,可以降低黏膜損傷與胃腸出血的發生風險[1],但過度使用制酸劑可能會增加肺部感染、艱難梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection,CDI)的風險[2]。本研究以胃液pH值為導向調整顱腦損傷患者制酸劑的使用策略,取得良好效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月在佛山市中醫院重癥醫學科治療的72例顱腦損傷患者作為研究對象。納入標準:顱腦損傷診斷明確,符合重癥醫學科收治標準。排除標準:(1)入院前已存在消化道疾病者;(2)入院時胃液或大便潛血試驗陽性者;(3)入院時存在腹瀉癥狀者;(4)入院時已明確存在肺部感染者;(5)合并嚴重的心、肝、腦、肺、腎等重要臟器損傷或腫瘤晚期者;(6)無法或拒絕留置胃管者。采用隨機數字表法將患者分為對照組35例與觀察組37例。兩組患者一般資料的比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。患者直系親屬均對本研究知情同意,且本研究經本院醫學倫理委員會批準同意(審批號:20200612)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 干預方法 兩組患者入院后均接受常規重癥監護治療,包括抗感染、抗休克、減輕腦水腫等,入院48 h內開始給予腸內營養支持治療。同時,給予對照組患者靜脈注射40 mg/次奧美拉唑(AstraZeneca公司,批號:1811A17)預防SRMD,1次/d。根據胃液pH值調整觀察組患者的SRMD預防方案:給予患者留置胃管,通過胃管抽取胃液監測胃液pH值,每天至少檢測1次。(1)患者胃液pH值>4,則不使用藥物預防SRMD,其間密切觀察胃液pH值及病情。(2)患者胃液pH值≤4,則給予靜脈注射50 mg/次雷尼替丁(上海現代哈森藥業有限公司,批號:2106190211)預防SRMD,1次/12 h;24 h后再次檢測患者胃液pH值,若患者胃液pH值仍≤4,則改用靜脈注射40 mg/次奧美拉唑,1次/d;24 h后再次檢測患者胃液pH值,若pH值仍≤4則采用靜脈注射40 mg/次奧美拉唑,12 h/次,維持治療。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者住院期間SRMD、醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia,HAP)、CDI的發生率。每天觀察患者胃液及大便性狀,并行潛血試驗,若潛血試驗陽性,或患者出現嘔血、血性胃液、黑便及血便等,均考慮發生SRMD;患者入院時不存在肺部感染,而在入院48 h后發生肺部感染,考慮HAP;患者入住重癥醫學科期間新發腹瀉,大便艱難梭菌抗原及毒素檢查陽性,考慮為CDI。(2)比較兩組患者住院期間呼吸衰竭、休克、腎功能受損及死亡的發生率。動脈血氣分析顯示PaO2<60 mmHg,或伴有PaCO2>50 mmHg,考慮出現呼吸衰竭;患者入院前無低血壓表現,住院期間出現收縮壓/舒張壓<90/60 mmHg,排除醫源性因素,考慮出現休克;患者入院后出現尿量<0.5 mL/(kg·h),肌酐水平較入院時升高1.5倍或在26.5 μmol/L以上,考慮出現腎功能受損。

1.4 統計學分析 采用SPSS 16.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者SRMD、HAP、CDI發生率的比較 兩組患者的SRMD發生率差異無統計學意義(P>0.05),而觀察組HAP與CDI的發生率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SRMD、HAP、CDI發生率的比較[n(%)]

2.2 兩組患者呼吸衰竭、休克、腎功能受損及死亡發生率的比較 觀察組呼吸衰竭、休克的發生率均低于對照組(均P<0.05),而兩組患者腎功能受損及死亡發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者呼吸衰竭、休克、腎功能受損及死亡發生率的比較[n(%)]

3 討 論

SRMD是指在嚴重應激狀態下發生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血甚至消化道穿孔等病變,臨床上可表現為隱性出血、顯性出血或大出血,內鏡下可見急性胃黏膜病變、急性糜爛性胃炎、應激性潰瘍、急性出血性胃炎等。在危重癥患者中,胃腸黏膜血流減少、黏膜缺血及局部血流恢復后的再灌注損傷均容易導致上消化道出現潰瘍,因此,創傷、膿毒癥、嚴重燒傷等危重癥患者是SRMD的高危人群。SRMD常于患者接受重癥監護治療后24 h內發生,一旦發生SRMD可導致患者病情進一步惡化[3]。大部分上消化道潰瘍患者在發病初期并無明顯癥狀,若患者出現上消化道出血等表現,其死亡風險可增加2～4倍[4-5]。因此,預防SRMD對于危重癥患者的治療及預后具有重要意義[6]。

顱腦損傷是重癥監護學科的常見疾病,此類患者的顱內壓升高并作用于下丘腦,使迷走神經過度激活,促使胃酸及胃蛋白酶大量分泌并侵蝕胃十二指腸黏膜,導致消化道潰瘍,嚴重時可導致大出血及穿孔[7-9]。研究表明,預防顱腦損傷患者發生SRMD,可改善患者的預后[10]。目前,臨床上預防SRMD的常用方法包括減少胃酸分泌的組胺H2受體拮抗劑(histamine H2 receptor antagonist,H2RA)、質子泵抑制劑(proton-pump inhibitor,PPI),以及增強胃腸黏膜保護機制的硫糖鋁。H2RA可結合胃壁細胞的組胺受體2,抑制氫鉀三磷酸腺苷酶的激活,從而減少胃酸的分泌。PPI則可與氫鉀三磷酸腺苷酶不可逆性地結合為二硫化物,從而抑制胃酸分泌。與H2RA相比,PPI抑制胃酸分泌的作用更強、更持久,因此PPI在預防SRMD中的應用更為廣泛[11]。但抑制胃酸分泌會影響患者的胃排空和消化道的吸收功能,而且胃酸也是防御病原微生物入侵的天然屏障。胃酸分泌減少可導致胃腸道的病原微生物過度生長,菌群易位,甚至在失去防御屏障的胃內定植。因此,過度使用制酸劑可能會增加肺部感染、CDI的發生風險。研究表明,使用PPI有利于多重耐藥細菌,如肺炎克雷伯菌、耐萬古霉素的屎腸球菌,在上消化道的定植[12]。還有學者發現,使用抑酸藥會增加患者HAP、CDI等院內感染的發生風險,其原因可能與使用制酸藥后較高的胃液pH值有利于艱難梭菌生長及其毒素的產生有關[13]。本研究結果顯示,兩組患者的SRMD、腎功能受損及死亡的發生率比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),而觀察組HAP、CDI、呼吸衰竭、休克的發生率均低于對照組(均P<0.05),表明對顱腦損傷患者采用基于胃液pH值為導向的SRMD預防策略,SRMD發生率并沒有明顯增加,而且HAP、CDI的發生率均明顯降低,同時呼吸衰竭與休克的發生率亦明顯降低,可能是因為HAP、CDI發生率的降低,降低了呼吸衰竭及感染相關性休克的發生概率。

盡管指南均推薦可將PPI與H2RA用于預防SRMD,但有學者認為PPI在預防大出血方面優于H2RA的證據較弱,循證醫學更傾向于應用H2RA預防SRMD[14]。研究表明,PPI的費用普遍高于H2RA,且PPI與肺炎、CDI的發生風險密切相關[12-14]。因此,制訂制酸劑的使用策略時必須權衡患者發生出血與院內感染的風險。有學者指出,預防應激性消化道出血需要通過鼻胃管抽吸胃液檢測pH值,應將其作為預防策略的重要指導依據,忽視胃液pH值的檢測將增加應激性消化道出血相關性死亡的發生風險[15]。本研究中,根據胃液pH值調整觀察組患者制酸藥物的使用,在保證SRMD預防效果的同時,避免了PPI的過度使用,減少了HAP、CDI的發生。

綜上所述,相比于常規的PPI預防策略,采用以胃液pH值為導向的預防策略,可在保證SRMD預防效果的同時,降低顱腦損傷患者的HAP、CDI、呼吸衰竭、休克發生率,安全性較高。但本研究仍存在一定的局限性,如樣本量較小,觀察時間較短,以及未進行常規的消化道內鏡檢查診斷SRMD等,可能導致研究結果存在誤差。今后可進行多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究,以驗證該策略在預防顱腦損傷患者發生SRMD中的作用。