耳鳴病人的心理干預研究進展

王曉榮,馬 翠,馬艷艷,梅 芷,梁 榕

耳鳴是耳科最常見的臨床癥狀,成人耳鳴發病率為10%～19%,并隨著年齡的增長而升高,研究顯示超過40%的老年人患有耳鳴[1]。世界各國對耳鳴的診治方案不統一,對耳鳴的治療和護理仍然是醫學界的一個難點。同時,由于耳鳴病因不明,目前尚無根治方法。研究顯示,耳鳴會導致病人注意力下降、睡眠質量變差、思維遲緩,嚴重影響病人的學習、工作以及生活質量[2-4],易引起病人焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙,嚴重者甚至自殘、自殺等[5]。有學者分析我國耳鳴研究的現狀,顯示我國目前多為重復驗證性研究,缺乏創新性,研究深度不夠,對耳鳴的認識停留在表面,遠沒接觸到問題的實質。耳鳴病人的心理狀況對生活質量及治療效果起著重要作用[4]。目前越來越多的學者關注耳鳴病人焦慮與抑郁方面的臨床研究。臨床上形成了以消除或減輕耳鳴對病人身心健康和生活質量的影響為重點的綜合治療理念,但對耳鳴病人心理研究方式不統一,導致的治療效果有差異。因此,本研究對耳鳴病人的心理問題現狀、耳鳴發生的影響因素、耳鳴評估量表、耳鳴心理干預方式進行綜述,旨在為臨床對耳鳴病人實施針對性心理干預提供理論參考。

1 耳鳴病人心理問題的現狀

雖然我國對耳鳴的研究起步較晚,但近年來總體發展趨勢良好。劉廣宇等[6]采用CiteSpace軟件對國內耳鳴文獻進行統計分析,結果顯示,2007年以來我國耳鳴相關研究文獻數量總體呈逐年上升趨勢,尤其是近5年來殷善開教授團隊、王秋菊教授團隊、余力生教授團隊等知名團隊的積極參與和高水平論文的發表對耳鳴診療研究在國內發展起到了促進作用。臨床發現耳鳴與病人自身情緒關系密切,對耳鳴嚴重程度有重要的影響。同時,由于耳鳴病因不明,目前尚無根治方法。耳鳴可能是一種終身疾病,會帶來煩惱、焦慮、抑郁、失眠、聽覺亢進、注意力不集中,嚴重者甚至自殘、自殺等[7]。耳鳴病人的心理狀況對生活質量及治療效果起重要作用。研究認為耳鳴和情緒狀態之間,特別是焦慮、抑郁,雖然不是相互的直接因果關系,但可以相互影響[8]。加拿大學者研究發現患有嚴重耳鳴的病人伴有強烈的抑郁和焦慮傾向,通過服用抗抑郁藥和睡眠誘導劑,從而改善了心理狀況,經過4年多的治療后耳鳴幾乎消失[9]。而與焦慮、抑郁相比,恐懼是一種更嚴重的心理障礙。吳歡等[10]調查326例耳鳴病人恐懼感現狀,研究顯示耳鳴病人恐懼感總分為(9.00±2.75)分,處于中等偏上水平,耳鳴程度越嚴重病人的恐懼感水平越高。與Bhatt等[11]研究結果一致,耳鳴越嚴重的病人發生焦慮、抑郁的可能性越高。研究認為可能原因是耳鳴激活了病人大腦的自主神經系統與邊緣系統,而該系統參與人體心理反應,因而影響病人的心理狀況[12]。因此,當耳鳴對病人生活造成困擾時應及早進行治療以免形成惡性循環。

2 耳鳴發生的影響因素

有研究顯示隨年齡增長耳鳴的發生有上升趨勢,尤其是70～80歲為發病的高峰,其中男性病人多于女性[13]。研究認為,隨著耳鳴困擾水平的增加,男性可能會有更多的應對問題,從而導致抑郁癥狀增加。但有研究認為女性承受的壓力更大,女性比男性更容易受到耳鳴的困擾[14]。Park等[15]研究認為母親有耳鳴史的會影響子女耳鳴的發病,但父親的耳鳴史與兒童的耳鳴無關。韓國一項研究顯示,耳鳴還與吸煙、壓力、聽力損失、高脂血癥、骨關節炎、類風濕性關節炎、哮喘、抑郁癥和甲狀腺疾病病史有關[16]。余奉微等[17]研究發現醫護人員為耳鳴高發人群;睡眠質量欠佳以及每天睡眠時長<7 h是醫護人員耳鳴發生的重要危險因素。此外,楊令等[18]發現耳鳴與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)之間存在緊密聯系,OSAHS病人比正常人耳鳴的風險高1.36倍。Beukes等[19]發現在感染新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)后耳鳴發生的可能性會更大。表明耳鳴的影響因病人而異,可能受到應對策略和多種心理因素的影響。

3 耳鳴評估量表

從耳鳴評價指標上看,研發符合我國國情且可靠的耳鳴評估量表已然成為國內專家們爭相研究的熱點。目前國內外學者使用較為廣泛的耳鳴相關評估量表如下。

3.1 耳鳴致殘量表(THI)

該量表于1996年Newman以耳鳴病人的主觀感受為基礎,建立了3個維度(功能性、情緒性、災難性)、25個條目的耳鳴致殘量表[20]。后由石秋蘭等[21]進行研制,設計出符合國內人群的中文量表,中文版THI半信度為0.88,Cronbach′s α系數為0.90,重測信度為0.98。證實THI中文版信度、區分效度、反應度良好,臨床使用THI總分有較大價值。THI量表是目前耳鳴臨床及科研中廣泛采用的量表,得到大家的公認,因此可以用THI量表得分評價耳鳴的嚴重程度。

3.2 愛荷華大學耳鳴殘疾問卷(THQ)

該問卷在美國、歐洲等多項耳鳴研究中廣為應用,并被翻譯成了波斯語、法語、荷蘭語等多種語言[22],共27個條目,包括耳鳴對社會、情緒、行為的影響,耳鳴與聽力的關系,病人對耳鳴治療的期望三大方面。此外,辛穎等[23]進行中文版的研發,THQ中文版量表的Cronbach′α系數為0.93,分半信度系數為0.91,重測信度為0.96,大于國際量表重測信度大于0.7的標準,說明中文版THQ有很好的穩定性。

3.3 耳鳴活動問卷(TAQ)

目前常用的還有TAQ,是Tyler等[24]針對耳鳴對病人的情緒、睡眠、聽力和注意力影響的4個方面提出的,問卷側重于調查耳鳴對病人日常生活的影響。潘滔等[25]也進行耳鳴對病人日常影響調查及耳鳴活動問卷的信度檢驗,證實TAQ對耳鳴病人日常影響的注意力、睡眠、聽力、情緒4個方面中情緒是主要的影響方面,耳鳴咨詢應側重該方面,TAQ因子分析結果比較接近問卷設計本身,具有較好的可信度。

3.4 其他

另外,耳鳴評估量表還有耳鳴功能指數(TFI)、耳鳴反應問卷(TRQ)、耳鳴問卷(TQ)、耳鳴評價量表(TEQ)、耳鳴嚴重程度指數(TSI)、耳鳴嚴重程度問卷(TSQ)[26]等量表,評估內容大體一致。目前,國內學者已建立符合中國耳鳴病人的量表,為統一耳鳴嚴重程度及療效評價標準奠定基礎,但目前存在的耳鳴量表只能反映耳鳴的嚴重程度,無法動態反映耳鳴相關的治療變化[27]。

4 耳鳴心理干預方式

4.1 耳鳴習服療法

調查顯示,病人認為耳鳴最有效的治療是心理咨詢,其次是健康教育和認知行為療法[27]。耳鳴習服療法(TRT)是當今國際上較為認可的治療耳鳴的先進方法,它是將心理干預與疾病治療相結合的一種開拓性療法[28]。TRT是美國學者Jastreboff[29]于20世紀90年代提出,主要是用于評估聽覺系統、邊緣系統和自主神經系統,最終達到反應習服和感知習服,是一種標本兼治的有效方法。研究顯示,已有超過100多個國內國外研究組織機構對TRT進行應用探索,大多取得了不錯的療效。目前研究已證實TRT已成為如今國際上治療耳鳴的最先進方法,值得臨床推廣應用[28]。一項Meta分析顯示,與掩蔽療法相比,TRT可以明顯提高慢性耳鳴的治療效果并獲得較高的病人滿意度[30]。但有研究認為TRT雖可運用于所有耳鳴病人,但所需時間較長,病人不能長期堅持[31]。

4.2 音樂療法

音樂療法作為一種新興療法應用于臨床,可作為聲治療的替代療法。音樂療法已被證明是大腦可塑性的強大刺激劑,可誘發多種感官系統的變化。目前常用的音樂療法有海德堡神經音樂療法(HNMT)、定制缺口音樂訓練(TMNMT)、五行音樂療法(FEMT)[32]。Krick等[33]研究顯示采用HNMT經過1周實施9次連續50 min的個性化治療,可有效減少耳鳴相關的痛苦;此外也發現HNMT治療有助于將注意力從聽覺幻覺轉移到慢性耳鳴病人的視覺上,且這種注意力的轉移可能涉及角回。研究顯示連續3個月每天聽2 h的TMNMT,可有效改善病人的耳鳴響度[34]。同時,積極聆聽TMNMT在耳鳴病人的適應不良重組皮質網絡中誘導更大的神經可塑性變化,而在訓練期間其他感覺方式的額外整合會減少這些神經可塑性效應[35]。泰國一項隨機對照試驗(RCT)研究顯示將病人隨機分到治療組(TMNMT)和對照組(聽普通音樂)進行不同的干預,在1個月、3個月和6個月時進行評估,結果顯示耳鳴障礙量表和總視覺量表無顯著差異,但治療組的耳鳴評分比對照組降低得更明顯[36]。研究顯示個性化音樂可以明顯改善耳鳴病人焦慮狀態、耳鳴嚴重程度、放松等級、最小掩蔽級和響度。艾麗姣[37]研究發現通過FEMT結合生活習慣治療耳鳴在改善病人心理問題方面無明顯差異。Hobson等[38]研究也顯示與其他干預措施(如病人教育、放松技巧、耳鳴應對策略、咨詢、耳鳴再培訓和暴露于聲音環境)相比,使用聲音療法后耳鳴的響度或耳鳴的整體嚴重程度并沒有明顯變化。

4.3 心理咨詢

目前關于耳鳴機制的理論集中在中樞神經系統的異?；顒由?例如聽覺剝奪引起的自發神經元放電率升高和神經元同步增加、肌張力圖變化、聽覺皮質重組、邊緣系統和中樞聽覺皮層失調。目前耳鳴缺乏客觀指標,耳鳴的診斷主要依靠主觀評估和自我報告,如病史、聽力測試、詳細的耳鳴查詢、耳鳴匹配、神經心理學評估等。雖然目前沒有治療耳鳴的金標準,但咨詢、心理治療、藥物治療、掩蔽裝置、個體化聲音刺激和認知行為療法(CBT)是最廣泛使用的策略,其中只有CBT治療在一項大型隨機對照試驗中被證明對耳鳴有明確的改善作用[39]。研究顯示心理咨詢是一種適當的治療選擇,但神經音樂療法的效果要優于心理咨詢[40]。有研究顯示在小兒耳鳴中可通過咨詢或無藥物治療改善患兒情況,鼓勵發展教育和咨詢而不是藥物或手術治療耳鳴[41]。袁勇等[42]通過不全掩蔽結合心理咨詢的方式治療耳鳴病人,結果顯示治療10 d、6個月后病人各項耳鳴評分及總分均明顯低于治療前;病人對治療方法的方便性、接受度及有效性均給予了很高的評價,分別為92.5%、90.0%及95.0%,總體滿意度高。

4.4 接納與承諾療法(ACT)

ACT是基于心理學認知和行為傳統的一系列心理治療,是第三代認知行為療法。這種療法的目的不是減輕癥狀,而是改善健康和行為改變,以便病人接受他/她的病情所涉及的不可避免的疼痛,重點是幫助病人提高心理靈活性,以便接受不可避免的個人事件,主要包括認知融合、接受、在場、價值觀、承諾行動、自我6個核心過程。ACT在治療心理問題方面已被證實是有效的,主要應用在精神病、抑郁癥、強迫癥、廣泛性焦慮癥、創傷后應激障礙、邊緣型人格障礙病人中[43]。研究顯示ACT可有效減少耳鳴對生活質量的負面影響,常用于治療耳鳴病人。研究已證實基于正念的干預對耳鳴困擾有積極的短期影響,然而長期影響仍有待研究[44]。高國強等[45]將90例耳鳴病人隨機分配到ACT組(n=30)、TRT組(n=30)和對照組(n=30),按照試驗流程分別給予干預治療,分別于治療開始前、治療開始后10周、6個月和18個月進行問卷調查。結果顯示ACT組和TRT組病人的依從性均較好,ACT組的主要終點THI顯著改善,明顯好于TRT組,證實了ACT 比 TRT 療法能更有效地改善耳鳴對病人的心理困擾和生活質量的影響。

4.5 聲治療

研究證實經過聲治療后耳鳴的響度及不適程度均有所下降。通過進行聲刺激或補償缺失的聲信號,下調聽覺系統神經元的高興奮性及高同步放電率,使病人的注意力轉移,迫使耳鳴變成背景音,干擾病人對耳鳴的認知及感受,緩解耳鳴的不良影響。經過數十年的發展,聲治療衍生出了多種治療方式。目前臨床常用的聲治療主要有掩蔽及習服治療。研究顯示聲音療法因其提高療效和更少、更輕微的副作用的潛力而越來越受歡迎,但由于缺乏比較不同聲音療法治療耳鳴的隨機對照試驗,現有證據受到限制。章仙芳[46]研究發現掩蔽療法治療突發性耳聾伴耳鳴病人可有效改善其病情嚴重程度,緩解耳鳴情況,且可抑制高遷移率蛋白1(HMGB1)及血管細胞黏附分子1(VCAM-1)的表達,治療效果明顯。但屈媛怡等[47]發現習服治療用于特發性耳鳴病人治療中的療效優于掩蔽治療,習服治療可更加有效地減輕耳鳴程度有利于改善病人心理狀況,提升生活質量?？傮w而言,單獨使用聲音刺激的效果優于單獨使用藥物、單獨進行教育咨詢和不治療。聯合治療,如聲音刺激加教育咨詢和聲音刺激加藥物治療,在緩解耳鳴方面比單獨治療產生明顯更好的結果[48]。

5 展望

綜合來看,耳鳴的發生對病人心理存在較大的影響,耳鳴的病因尚未明確,在治療和護理方面存在較大的困難。耳鳴相關評估量表形式多樣,病人預后的影響因素也較多,臨床上應根據病人實施個體化的心理干預方案的制訂、干預和評估,可為病人帶來較大的康復效果。此外,目前耳鳴的相關心理干預過程較短,未來可開展長期隨訪,觀察病人遠期療效。