糖尿病足病人生活質量研究進展

湯圓圓,李 彬,耿方雨,邢慧敏,劉 丹

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指足部發生感染、潰瘍或深層組織破壞,常伴下肢遠端神經功能異常、周圍血管病變,最終導致下肢感染、截肢及其他后果的一類疾病[1]。據2019年統計,我國50歲以上的病人中DF的發病率達8.1%,而足潰瘍病人的年死亡率更是高達11.0%,同時其發病率正以1.5%的速度逐年增加。因本病發展迅速很難徹底治愈,如果救治不及時病人最終會喪失運動能力甚至死亡[2]。因此,DF已成為致殘、致死的主要疾病之一[3],同時疾病的治療和痛苦使病人背負較重的經濟和心理負擔[4]。隨著傳統醫療模式開始不斷地向生物-心理-社會轉變[5],在糖尿病這類慢性病及并發癥的治療中,其目的不僅在于控制疾病,且注重改善病人的生活質量[6]。近年來,醫學技術發展飛快,人們對DF的認識不斷深入,對DF病人的生活質量研究更是引起了國內外學者的關注。與以往研究[7-8]相比,筆者較系統地歸納了目前最常應用于評估DF病人生活質量的工具及應用情況。本研究對DF病人生活質量的評價工具、影響因素和干預措施方面進行綜述,以期為未來相關研究工作提供參考和建議。

1 DF病人生活質量評估工具

1.1 糖尿病特異性生活質量量表(Diabetes Specific Quality Life Scale,DSQL)

DSQL是國內較常用的生活質量評價量表,由方積乾[9]研制。評估內容反映糖尿病和治療對病人心理、生理、社會關系等方面有影響的問題。量表有4個維度、27個條目,分別為生理(12個條目)、心理和精神功能(8個條目)、社會關系(4個條目)、治療(3個條目)。各條目采用5級評分,1～5分表示從無到最嚴重?？偡?7～135分,將每個維度總分的1/2及該量表總分的1/2作為中等水平,總分越低表示病人生活質量越高[10]。量表各因子貢獻:心理3.5%、生理50.0%、社會關系4.4%、治療16.7%,共74.6%。同時,經測試該量表的Cronbach′s α系數為0.95,分半信度0.91,穩定性系數0.84[11]。

黃琨等[12]用該量表對糖尿病周圍神經病變病人治療前后生活質量進行評價,發現運動療法聯合同伴教育,能提升病人生活質量水平。史曉靜等[13]用DSQL量表對2型糖尿病伴情緒障礙病人的生活質量進行評價,發現針對性健康管理配合心理暗示可降低病人各方面壓力,提高生活質量。

1.2 2型糖尿病病人生活質量評定量表(Quality of Life Scale for Patients with Type 2 Diabetes Mellitus,DMQLS修訂版)

王樂三等[14]采用結構化決策方法,研制出2型糖尿病病人生活質量評定量表。量表包括生理、心理、社會、疾病、滿意度5個維度,共87個條目。各條目均采用線性評分法,最高5分,最低1分,分數越高表示生活質量越好。使用DMQLS對236例2型糖尿病病人進行測試,其1周重測信度為0.996,Cronbach′s α系數為0.969,分半信度為0.879。然而,因其條目較多,不適合對老年糖尿病病人使用。此后付陳超等[15]進行修訂。目前,DMQLS主要評價2型糖尿病病人的生活質量。量表共39個條目,由疾病(12個條目)、生理(8個條目)、心理(7個條目)、社會(5個條目)、滿意度(7個條目)5個維度構成。各條目按照1～5分進行評分,總分為各維度得分相加之和。量表總分39～195分,得分越低代表生活質量越高[16]。周娜等[17]用該量表對80例糖尿病高危足病人進行評估,發現基于保護動機理論的干預可有效提高病人的生活質量和自我效能、預防糖尿病足發生。

1.3 糖尿病特異性生活質量量表修訂版(A-Diabetes Quality of Life Measure,A-DQOL)

糖尿病生活質量量表(Diabetes Quality of Life Measure,DQOL)是Jacobson等[18]開發。量表包括治療影響、治療滿意度、職業和社會煩惱、與糖尿病相關的憂慮4個維度,共46個條目。每個條目采用Likert 5級評分法,將得分轉為百分制,70～75分表明有較高的生存質量。量表Cronbach′s α系數為0.67～0.80,重測信度為0.78～0.92。后有研究證明此表也適用于2型糖尿病病人[19]。丁元林等[20]根據我國病人實際情況對DQOL的一些條目進行修改,內容包括滿意度、影響度、憂慮度Ⅰ(社會、家庭或職業)、憂慮度Ⅱ(疾病),量表使用Likert 5級評分法,得分越高表示生活質量越低。經評測A-DQOL的重測信度為0.82,折半信度0.80,Cronbach′s α系數為0.87。

李冉等[21]使用A-DQOL量表對90例DF病人進行評價,結果證明采用5E護理管理模式配合人文關懷,有助于提升病人自我效能、改善生活質量。

1.4 糖尿病足潰瘍簡化量表(DFS-SF)

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)量表是用于評估DFU及治療對病人生活質量影響的特異性工具。量表由Abetz等[22]研發,初始條目有58個,分為11個子量表(家庭、朋友、身體狀況、情緒、娛樂活動、日常活動、不依從行為、積極態度、治療、滿意度、財務情況)。后期又增加4個子量表(潰瘍護理、個人照護、藥效、依賴程度),共64個條目。采用Likert 5級評分法,“從不”評1分,“總是”評5分,得分越高表明病人的生活質量越差。為使量表對臨床變化更敏感,Bann等[23]對量表縮減形成了DFS-SF,包含身體表現、負面情緒、娛樂活動、生活依賴、擔心潰瘍、潰瘍護理困擾6個維度,共29個條目。各維度Cronbach′s α系數為0.80～0.90,12周后重測信度為0.88～0.92,得分越高表示生活質量越好。目前,DFS-SF應用廣泛,已被翻譯成多國語言[24]。Hui等[25]首次將DFS-SF引入國內,對60例本土病人進行調查后修改了量表中3個條目內容,各維度Cronbach′s α系數為0.80～0.92,具有良好的信效度。

1.5 健康狀況調查表(The Short Form-36,SF-36)

SF-36由美國波士頓健康研究所研制[26]。包括活力、生理功能、生理職能、精神健康、總體健康、軀體疼痛、社會功能、情感職能8個維度,共36個條目。量表可由病人自己填寫或研究員協助完成,時間5～10 min。SF-36已被翻譯為多國版本,且證明對DF病人具有較好的信效度及靈敏度。中文版的SF-36調查表由李魯等[27]編制,實證表明中文版可較好地應用于國際人群健康狀況的研究。郭玫等[28]發現SF-36用于評價健康對社會活動的效應具有重要意義。盧海燕等[29]用該量表對使用康復新液聯合健康教育的老年DF病人的生活質量進行調查,得出此干預對心理功能有較高治療價值,能提升病人生活滿意度及日常生活能力。

2 DF對病人生活質量的影響

DF病人癥狀常表現為足部畸形、酸麻感、疼痛等,更嚴重時足部會形成潰瘍、壞疽乃至截肢,使病人生活質量明顯降低。研究發現,DF病人常因下肢肌肉力量減弱喪失獨立性[30],部分病人因面臨截肢,擔心預后、治療成本等表現出焦慮、抑郁情緒[31],由此DF正削弱著人們的生存質量。本研究從人口學因素、疾病情況、情緒因素3個方面論述DF對病人生活質量的影響。

2.1 人口學因素

2.1.1 年齡

白玉等[32]發現年齡與DF病人生活的所有領域都顯著相關,而且隨著年齡的增長,人體的生理功能及視力、抵抗力降低等因素,容易使身體損傷誘發感染繼而加重足潰瘍,增加患合并癥的風險,導致病人的生活質量降低。

2.1.2 性別

Ghobadi等[33]得出女性DF的患病率較男性高。郭玫[34]發現隨著年齡增長,男女病人在因罹患DF而導致的心理、生理、社會以及環境的影響上存在差異,男性比女性更具有積極克服疾病的信心,所以在各方面生活質量上都比女性好。但石敏等[35]發現,男病人睪酮水平隨年齡增長而降低,這使機體的肌肉質量、強度和功能明顯降低,肌少癥發病風險升高,生活質量明顯降低。

2.1.3 文化程度

Aschalew等[36]對408例DF病人研究發現,教育水平是掌握自我保健管理的重要因素,文化程度高的病人對DF有更科學的認識,會積極了解DF的相關治療信息,能夠通過醫療咨詢等手段尋找科學的方法來預防并發癥。

2.2 疾病情況

2.2.1 疾病嚴重度

目前常用的DF分級系統由Wagner[37]提出,將DF分為6個級別。徐波等[38]發現隨著 Wagner分級增高,對病人的生活質量影響越大。

2.2.2 肥胖

Alrub等[39]調查144例DF病人后發現,患有DF的肥胖病人生活質量明顯低于非肥胖糖尿病病人。

2.2.3 其他基礎疾病

De La Cruz等[40]觀察到患有其他疾病的DF病人身體功能比沒有疾病的病人差,會導致糖尿病病人的生活質量減退。

2.3 情緒因素

DF因行動受限和疼痛影響病人心理功能,容易出現焦慮和抑郁情緒[29]。Polikandrioti等[41]發現抑郁程度低的病人生活質量比程度高的病人好。秦川等[42]在對DF的相關研究中發現受試病人表現出的焦慮、抑郁均高于國內正常標準。朱瀟瀟等[43]在對110例DF病人調查中發現抑郁患病率為47.3%,糖尿病病人合并足部潰瘍時存在更嚴重的抑郁、自殺傾向,極大地影響了后續的治療和預后。部分DF病人因血糖水平未得到較好控制,擔心病情不穩定,產生了焦慮和抑郁的消極心理,影響了病人的生活質量。

3 提高DF病人生活質量的干預措施

3.1 個性化護理

隨著護理學科的進步和護理理念的轉變,個性化護理被用于各專科護理工作中,也取得了較好的效果。對于0級DF病人以預防為主;處于1級的DF病人對潰瘍部位消毒,保持創面干燥,避免負重;2級DF病人遵醫囑用抗生素來控制局部感染;3級及以上的病人進行強化胰島素治療、全身抗感染療法和局部換藥處理等方法[44]。通過對DF病人實施個性化護理發現,病人空腹血糖、糖化血紅蛋白等指標較常規護理病人明顯下降;病人還能掌握健康管理的方法,提高自我管理能力,保持健康的生活方式,同時也能顯著改善焦慮、抑郁情緒并提高護理效果[45-48]。

3.2 多學科診療

DF是多學科交叉疾病之一。除了足部癥狀外,常伴胰島功能異常、視網膜血管病變和多發性神經炎。而疾病對病人的心理健康、社會功能都產生較大影響,所以對DF的診斷和治療就需要多學科共同合作。治療團隊除足科醫生和?？漆t生(內分泌科、燒傷科、骨科和血管外科)以及護士外,還應涉及康復、整形、心理和營養等方面[49]。已有研究表明多學科診療模式既可有效減少DF病人截肢率和復發率[50-51],又可改善其預后、心理狀況、生活質量并節省醫療成本[52],同時也為國內DF診斷與規范化治療工作提供新思路。

3.3 心理護理

病人受足部外觀改變、疼痛等因素,心理壓力增大,極易產生自卑感和內疚感,對生活產生消極影響。有學者發現,綜合心理護理模式對DF病人的情況有改善,同時開展心理疏導,有助于其不良情緒的釋放[53],也可有效控制血糖等指標[54]。但目前對于本病心理護理的研究較少,不能很好地給予病人心理指導,所以今后護理研究者應重視該方面的研究,為DF病人的心理指導工作提供有利依據。

3.4 其他措施

針對DF病人的護理,有學者充分利用互聯網的便利性,發現基于互聯網平臺的5A護理模式能提供持續、全面的護理服務,及時且有效地改善病人的多項指標[55];《“健康中國2030”規劃綱要》[56]中提到,發揮中醫療法在常見慢病防治中的優勢。對DF病人采取中醫護理干預已被證實不僅能提升護理有效率、緩解疾病癥狀、降低再復發率,還提高了病人的生活質量[57]。除此之外,為超重DF病人制訂減重計劃也極為重要;針對伴隨其他基礎疾病的DF病人,需在控制血糖值穩定的基礎上積極治療原發疾病,避免病情進一步惡化[58]。

4 啟示

通過對已有相關文獻檢索,發現國內對DF病人生活質量的研究與發達國家相比起步晚,目前國內適用于相應評測工具的資源還比較匱乏。國內應用最廣泛的評測工具是SF-36,該量表無法很好地匹配我國國情與病人實際情況。而且已有的研究大多是回顧性的,樣本量總體較少,無法較好地評價研究結果。DF病人生活質量的影響因素尚未完全明確;DF病人生活質量的干預措施的研究也還處于初級階段;多學科診療領域、心理護理領域的干預研究還較少。因此,未來研究中相關研究者應該重視結合國內DF病人實際狀況和特點,以制定本土化DF病人生活質量量表為目標,同時力爭進行多中心、大樣本和前瞻性的研究以闡明DF對于病人生活質量產生的影響,使后續醫務人員有針對性地采取干預,從而實現改善DF病人生活質量的目的。