針刺療法在冠心病治療中的應用及其機制研究進展

張宇，淡一航，王婷，牛小偉，白明

1 蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000；2 蘭州大學第一醫院心臟中心甘肅省心血管病臨床醫學研究中心 甘肅省心血管疾病重點實驗室

冠心病往往是由于脂質代謝異常，血管內脂質沉積于冠狀動脈內皮，引起管腔狹窄和阻塞，造成冠脈血流與心肌需求之間的不平衡而導致的心臟疾?。?］。近年來，隨著人口老齡化以及生活水平的提高，冠心病在我國乃至整個世界的發病率逐年上升，隨著疾病的進展，心臟功能進行性下降，嚴重影響患者的生存質量［2］。針刺療法是運用中醫理論，將針刺用于疾病防治的一種方式，屬于傳統中醫療法之一，具有溫通經脈、散寒驅邪的功效。針刺療法的歷史悠久，漢代《說文解字》所言“砭，以石刺病也”，《山海經》記載有“高氏之山，有石為玉，可以為箴”，說明在石器時代人們就以石制針進行針刺治?。?］。隨著人類智慧與工藝的發展，針具由石針、骨針、青銅針、鐵針、金針、銀針，發展到現代的不銹鋼針，后又出現電針，均可刺激穴位，發揮針刺療效的目的。針刺療法種類繁多，臨床上應仔細辨別病癥，根據具體情況選擇合適的針具及針刺手法。本文對針刺療法治療冠心病的臨床研究進展進行總結，并探討針刺療法治療冠心病的相關機制，為冠心病的治療提供參考。

1 針刺療法在冠心病治療中的應用

現代醫學的冠心病屬于中醫胸痹、心痛的范疇，內關穴、合谷穴等腧穴自古以來就是針刺治療胸痹、心痛的要穴。冠心病依據發病特點和治療原則可分為急性冠脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征。近年來，針刺治療冠心病在臨床上取得了一定的研究進展，展現了針刺療法的獨特優勢。

1.1 針刺療法在急性冠脈綜合征治療中的應用急性冠脈綜合征是由伴有血栓形成的動脈硬化導致冠狀動脈血流突然減少而引起的，伴有或不伴有血管收縮。急性冠脈綜合征分為不穩定型心絞痛和ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死。

1.1.1 針刺療法在不穩定型心絞痛治療中的應用 不穩定型心絞痛是由于冠狀動脈管腔狹窄、心肌供血不足所致，患者多有胸悶、心前區壓榨性疼痛等表現，是冠心病的常見類型。冠心病心絞痛的中醫基本病機是“陽微陰弦”，以心陽不振為本，寒凝經絡、瘀阻心脈為標，可兼見氣血虛衰或肝氣不舒等證。周俊鵬［4］采用循證醫學的方法發現，針刺療法相較于單純中藥、西藥療法，可以顯著緩解不穩定型心絞痛患者的胸痛癥狀，且以血液流變學指標及動態心電圖平均缺血時間作為評價指標，發現患者的心肌缺血狀態、心功能在針刺后有所改善。韓利紅等［5］觀察了電針配合藥物治療在冠心病不穩定型心絞痛患者中的應用效果，結果發現電針預處理配合常規藥物治療可以有效促進心功能恢復，提高患者的心博出量和心輸出量，另外電針預處理可以改善心絞痛患者的血漿黏度、紅細胞凝聚指數等指標，說明電針預處理可以改善血液循環情況，從而對不穩定型心絞痛發揮治療作用。

袁文麗等［6］研究發現，在常規治療基礎上，采用“邵氏五針法”可明顯改善不穩定型心絞痛患者的相關癥狀評分，臨床療效顯著。劉貝貝等［7］研究顯示，在常規西藥治療基礎上，軟化冠脈湯聯合針刺穴位能顯著降低不穩定型心絞痛患者的發作頻率，減輕心肌損傷和炎癥反應，降低血小板聚集率和心率變異性，從而有效改善心功能。DEVON等［8］使用針灸治療方案驗證針刺在醫療水平低下的多種族人群中是否可以緩解不穩定型心絞痛的癥狀，結果顯示針刺組心絞痛疼痛程度明顯減輕，證明針刺治療不穩定型心絞痛具有可行性和可接受性。

1.1.2 針刺療法在心肌梗死治療中的應用 心肌梗死是冠狀動脈疾病最嚴重的表現，多數情況是由于脆弱的動脈粥樣硬化斑塊破裂，冠脈狹窄加重，冠脈血流進一步減少甚至中斷，使相應的心肌細胞缺血缺氧加重而發生心肌組織壞死。肖冠楠等［9］的研究納入100例心肌梗死患者，隨機分為西藥組、西藥加中藥組、西藥加針刺組、針藥結合組，以單項癥狀積分和血瘀證癥狀積分作為評價標準，結果顯示針藥結合治療痰濁血瘀型心肌梗死的療效顯著，且明顯優于其他三組，為臨床治療提供了一種新思路。胡智超等［10］在左卡尼汀的基礎上聯合針刺療法治療心肌梗死伴心律失常，結果顯示能有效改善患者的心肌重構并提高其心臟功能，總有效率高于對照組。蔣文波等［11］采用針刺療法結合西醫規范化治療心肌梗死溶栓不同危險程度分層的患者，結果顯示可以顯著改善血瘀證癥狀，尤其對于心肌梗死溶栓治療臨床試驗（TIMI）評分高?；颊叩母深A作用最為明顯，且證實TIMI評分與血瘀證積分之間存在正相關關系。

近年來，經皮冠狀動脈介入治療（PCI）逐漸成為心肌梗死的主要治療方法，有效降低了患者的病死率。王婉茹等［12］在標準治療的基礎上，對急性心肌梗死PCI術后患者進行針刺治療，結果發現針刺治療可以降低PCI術后14 d內的心力衰竭發生率，抑制心肌梗死后的炎癥反應，保護受損心肌，從而改善心臟功能。趙方超等［13］使用經皮穴位電刺激（TEAS）內關穴與郄門穴，探討TEAS對PCI術后患者炎癥因子和內皮功能的影響，并以血清內皮縮血管肽1（ET-1）、血管性血友病因子（vWF）、一氧化氮（NO）、血流依賴性舒張功能（FMD）作為主要觀察指標，結果顯示TEAS可通過影響患者的上述血清學指標而改善其血管內皮功能。

1.2 針刺療法在慢性心肌缺血綜合征治療中的應用 慢性心肌缺血綜合征主要包括慢性穩定型心絞痛及缺血性心肌病。慢性穩定型心絞痛指患者于休息及輕微活動時無明顯癥狀，而在勞力負荷增加、情緒激動等誘因下出現心絞痛。一項納入了29項研究的Meta分析評價了針刺療法治療冠心病穩定性心絞痛的療效，結果顯示針刺聯合常規西藥治療相比于單獨使用常規西藥治療對于改善心絞痛癥狀的效果更好，且針刺聯合常規西藥治療改善心電圖的有效率高于單獨常規西藥治療［14］。張寧等［15］觀察了電針內關、通里穴對慢性穩定型心絞痛患者臨床癥狀的影響，結果顯示電針干預可以減少心絞痛的發作次數，減輕心絞痛的嚴重程度；相比于單純西藥治療的患者，針藥聯合可以改善心電圖ST-T段下移時長與下移幅度，說明西藥聯合電針干預可以有效改善心絞痛癥狀。另外有研究顯示，針藥聯合有穩定斑塊的作用［16］。ZHAO等［17］通過一項納入398例患者的隨機對照試驗發現，針刺療法作為輔助療法對于輕、中度慢性穩定型心絞痛的療效顯著，且安全性較高。

缺血性心肌病屬于冠心病的特殊類型或晚期階段，由于冠狀動脈粥樣硬化引起的長期心肌缺血，可能導致永久性心肌功能障礙、心力衰竭，最終可能導致死亡。因此，通過積極降低血脂、糾正心律失常等措施控制冠心病的危險因素，做好早期預防，對缺血性心肌病尤為重要。針刺療法作為他汀類藥物的替代療法已在降脂治療中廣泛應用［18］。王凱悅等［19］探討了溫針聯合耳針對肥胖聯合高脂血癥患者血脂水平的影響，結果顯示溫針聯合耳針或單純溫針治療具有減肥和降脂的作用，且效果優于單純溫針法，減重降脂效果更佳。一項納入了9項研究、638例心律失常患者的Meta分析結果顯示，與單獨使用抗心律失常藥物相比，傳統針灸聯合抗心律失常藥物治療心律失常的臨床緩解率明顯升高，表明針刺療法治療心律失常安全、有效，有可能成為抗心律失常藥物的替代療法或輔助療法［20］。因此，針刺療法可通過降脂、糾正心律失常等途徑，在缺血性心肌病的早期防治中發揮作用。

2 針刺療法治療冠心病的相關機制

臨床上冠心病可分為多種類型，但心肌缺血是其共同的致病機制。溶栓治療和PCI作為有效的早期治療方法，能夠重建冠狀動脈血運，限制缺血心肌損傷的加重。雖然心肌再灌注已經建立，但該過程本身可以通過多種病理生理機制觸發心肌缺血再灌注損傷（MIRI），導致心肌細胞進一步死亡。而針刺療法可通過多種途徑在改善心肌缺血和MIRI中發揮作用。

2.1 改善心肌微循環 心臟在缺血缺氧時，缺血區微血管往往伴有功能障礙，針刺療法可對缺血區微血管發揮良性調節作用。ZHUANG等［21］研究顯示，針刺內關穴可顯著改善急性心肌缺血大鼠的心臟微循環灌注和心包經絡微循環灌注，且療效優于針刺列缺穴、前三里穴，提示針刺內關穴能改善急性心肌缺血大鼠的微循環灌注，且具有穴位特異性的特點。另一項研究發現，針刺療法可以促進血清及心肌梗死組織中缺氧誘導因子1α（HIF-1α）和血管內皮生長因子（VEGF）蛋白表達，進而促進血管再生，為慢性心肌缺血患者的治療提供了新思路［22］。

2.2 調節心肌酶和保護性受體表達 研究顯示，電針刺激內關穴可以有效縮小小鼠心肌梗死面積，降低血清肌鈣蛋白（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、谷草轉氨酶（AST）和蘋果酸脫氫酶（MDH）水平，同時還可以逆轉一半以上心肌梗死引起的糖酵解相關代謝物、蘋果酸—天冬氨酸穿梭代謝物和具有抗氧化功能的嘌呤代謝物的代謝變化，最終發揮心臟保護作用［23］。ZUO等［24］研究顯示，電針能有效降低心肌梗死小鼠血清心肌酶水平和病理損傷程度，降低ST段抬高程度，縮短延長的QT間期。研究發現，電針刺激內關穴可以改善心肌梗死小鼠的心率收縮壓乘積（RPP）和心電圖（ECG），促進三磷酸腺苷（ATP）和腺苷（ADO）生成，降低腺苷單磷酸（AMP）生成，并且上調腺苷受體A1AR、A2aAR、A2bAR mRNA表達；而敲除A1AR或A2bAR則逆轉了電針刺激內關穴對損傷心肌的保護作用，提示電針可能通過上調A1AR、A2aAR表達而發揮心臟保護作用［25］。

2.3 調控神經元活性 WU等［26］觀察了藍斑核（LC）介導電針治療對急性心肌梗死的作用機制，結果顯示急性心肌梗死發生后LC神經元被激活，其放電頻率和中樞去甲腎上腺素（NE）水平升高，多巴胺（DA）水平降低，血清高敏C反應蛋白（hs-CRP）水平升高，而白細胞介素10（IL-10）水平下降；電針治療可以抑制LC神經元活性，逆轉以上血清學指標變化。此外有研究顯示，電針治療MIRI可能與室旁核（PVN）介導的核神經通路有關，針刺治療可以增加PVN中錐體細胞的放電頻率，降低PVN中c-fos蛋白表達，而損傷該通路后針刺治療的作用減弱［27］。

2.4 抑制炎癥反應 炎癥因子表達升高是心肌細胞損傷的標志之一。YUAN等［28］發現，針刺內關穴可以有效升高心肌梗死小鼠的心臟射血分數（EF）和短軸縮短率（FS），減輕缺血心肌的炎癥浸潤，降低血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細胞介素1β（IL-1β）和白細胞介素6（IL-6）等促炎細胞因子水平。ZHANG等［29］研究發現，針刺內關穴可以抑制心肌梗死小鼠缺血心肌組織中核苷酸結合寡聚化結構域樣受體蛋白3（NLRP3）表達，抑制巨噬細胞向M1極化，減少受損心肌中中性粒細胞聚集，在很大程度上可減輕缺血心肌的炎癥反應并改善心臟功能。也有研究發現，電針刺激心經腧穴可以抑制MIRI小鼠NF-κB p65、IκB激酶β蛋白（IKKβ）表達和血清IL-1β釋放，并促進心肌組織NF-κB抑制蛋白（IκB）α表達和血清IL-10釋放，從而調控炎癥反應［30］。BAI等［31］研究發現，電針刺激可以逆轉MIRI引起的大鼠腸道菌群變化，減少脂多糖（LPS）的產生和循環，降低外周血IL-6、IL-12水平和心肌組織Toll樣受體4（TLR4）表達，從而改善循環和心肌炎癥反應，最終發揮心臟保護作用。

2.5 抑制心肌細胞凋亡與自噬 心肌細胞凋亡與自噬是MIRI發生的重要機制。研究發現，電針刺激內關穴可以通過miR-133a-5p介導的RhoA/p38 MAPK通路，下調MKK3、MKK6和p38 MAPK表達，降低促凋亡分子Bax和凋亡效應器Caspase-3表達，同時上調抗凋亡因子Bcl-2表達，從而抑制MIRI大鼠的心肌細胞凋亡［32］。譚成富等［33］研究發現，電針刺激內關穴可下調Beclin1及LC3Ⅱ蛋白表達，調節心肌細胞自噬與凋亡之間的平衡。

綜上所述，針刺療法可通過改善心肌微循環、調節心肌酶和保護性受體表達、調節神經元活性、抑制炎癥反應、抑制心肌細胞凋亡與自噬等途徑發揮心臟保護效應，從而對冠心病起到治療效果。針刺療法可通過多途徑、多靶點加強對心臟的保護作用，與標準西醫治療結合，可有效改善冠心病患者的臨床癥狀、遠期預后，具有獨特的治療優勢。但臨床上冠心病患者存在個體差異，如何建立標準化的針刺治療模式，確定針對性的穴位與針刺強度仍待進一步的探討。此外，雖然基礎研究對于針刺療法改善冠心病的機制探討較為深入，但針刺療法在臨床上的指導意義仍需進一步驗證。