肩關節周圍炎中醫病名考

魏光成 陳泓穎 章金曦 趙勇 秦偉凱 侯成志 班林強 卓澤川

肩關節周圍炎(scapulohumeral periarthritis)簡稱“肩周炎”,最早由Duplay于1872年提出[1],是一種臨床常見疾病。現行指南對其有明確定義:肩周炎是指肩周軟組織(包括肩周肌、肌腱、滑囊和關節囊等)病變引起的以肩關節疼痛和活動功能障礙為特征的疾病,又稱凍結肩(frozen shoulder)、粘連性關節炎[2]。

由于肩部疼痛和活動受限是人們生產勞作過程中經常出現的癥狀,歷史上對于這樣一類疾病,產生過許多名稱,今天見于各類文獻的,被認為是該病中醫病名的名詞多達十余個,這些名稱是不同時代、不同國家和地區的人民在醫療實踐過程中逐漸產生、淘汰或仍在使用的,它們從不同角度反映了這類疾病的特點,但也造成了一定的混亂。長期以來,對于這些作為肩關節周圍炎中醫名稱使用的病名缺乏充分的梳理,相關國家標準(表1)中使用的名稱也不一致。

表1 國家標準或學會指南中肩關節周圍炎的中醫病名

歷史上,中醫對于以肩痛和關節活動受限為特征的這類疾病的認識經歷了幾個階段,從《內經》時代出現“肩痛”“肩不舉”的癥狀描述,到晉唐宋時期歸于“痹”的范疇,再到元明清以來的以“風”為名,是一個不斷豐富發展的過程。這些源自不同時代的名稱本身就被長期混用,近代以來又與來自日語、英語的翻譯概念相混淆,造成了今天的復雜局面。

1 《內經》時代

《黃帝內經》對肩關節周圍炎一類的疾病從癥狀表現上已經有了一定的認識,對“肩痛”“肩不舉”“肩似拔,臑似折”“繞肩胛引頸而痛”等癥狀做出了描述,并提出了癥狀產生的病理機制,其中,以“肩痛”和“肩不舉”最具代表性。

1.1 肩痛

“肩痛”最早作為癥狀描述見于《內經》,《素問·繆刺論》有“邪客于足太陽之絡,令人頭項肩痛”,《靈樞·經脈》篇也有“肺手太陰之脈……氣盛有余,則肩背痛”的論述。

1.2 肩不舉

“肩不舉”最早作為癥狀描述見于《靈樞》,《靈樞·經筋》“足太陽之筋……其病……項筋急,肩不舉,腋支,缺盆中紐痛,不可左右搖”“手陽明之筋……其病當所過者支痛及轉筋,肩不舉,頸不可左右視”。

2 晉唐宋時期

晉唐宋時期,部分醫家將這類疾病歸屬于“痹”的范疇。“痹”是古代醫家較早認識到的一類疾病。從癥狀表現看,具有疼痛和感覺減退的表現,《釋名》“疼,痹也,氣疼疼然煩也”[3],《倉頡》“痹,手足不仁也”[4]。從病因病機看,與風寒濕邪密切相關,《說文》“痹,濕病也”[5],《素問·痹論》“風寒濕三氣雜至,合而為痹也。”

在這一時期,《針灸甲乙經》首次設專章《手太陰陽明太陽少陽脈動發肩背痛肩前臑皆痛肩似拔》討論肩部疼痛的問題;《針灸資生經》提出了第一個與今天肩關節周圍炎內涵相似的疾病名稱。

2.1 肩胛周痹

“肩胛周痹”一名最早見于《針灸甲乙經》“肩胛周痹,曲垣主之”[6],后世醫籍在提及曲垣穴時往往沿用這一概念。但是,歷代醫家對于“肩胛周痹”一直沒有較詳細的癥狀描述,也無證據表明其包含肩關節活動受限的含義,難以展現肩關節周圍炎的全貌。

2.2 肩痹痛、肩痹

宋代王執中《針灸資生經》[7]專列“肩痹痛(不仁不舉)”一節,又有“肩外俞,治肩痹”的記載,這一節的腧穴主治癥狀包括了“肩痛,痿痹不仁,不可屈伸,肩肉麻木”“肩重痛不舉”“肩不舉不得帶衣”等,與今天的肩關節周圍炎臨床表現相似。這里的“肩痹痛”是對一系列癥狀的總結和提煉,是我國歷史上第一個與今天的肩關節周圍炎內涵相似的疾病名稱。

3 元明清以來

元明清以來,多數醫家以“風”為這類疾病命名,現代醫家對此也有發展,提出“鎖肩風”等名稱。“風”病的概念在中國出現很早,是因風邪致病的一類疾病的總稱,《左傳》提出了“風淫末疾”[8]的觀點,認為風氣的過度與四肢疾病有關。《素問·風論》有“故風者,百病之長也”之說。從癥狀表現上看,“風”病變化多端,“風之傷人也,或為寒熱,或為熱中,或為寒中,或為癘風,或為偏枯,或為風也,其病各異,其名不同”。

在這一時期,《瘍科心得集》首次從疾病名稱、臨床表現、病因病機、治療法則等方面完整論述了這類疾病。

3.1 肩風

元代胡元慶《癰疽神秘灸經》有“肩風”一病,“肩風之發,在于肩上青腫者是也,甚者痛連胸脅,當灸肩貞七壯。”[9]就癥狀表現來可能看與肩關節周圍炎有關,灸肩貞穴也是肩關節周圍炎的治療方法之一[10, 11]。清《陳蓮舫醫案》專列“肩風”[12]一病,癥狀表現主要有“酸痛”“體倦”“結核”等,用藥多祛風除濕,行氣通絡之品,與今天的肩關節周圍炎相似。

3.2 漏肩風、露肩風

“漏肩風”這一名稱起源較晚,但應用最廣,直觀描述了肩周炎的起病原因,以往文獻多認為“漏肩風”病名最早出自云川道人《絳囊撮要》[13]或高秉鈞《瘍科心得集》[14],但事實上至晚到明代已有“漏肩風”病名。《西游記》載有“漏肩風”[15],醫學文獻中,明匏庵延道人《李氏家藏奇驗秘方》已有記載[16]。“露肩風”見于明王象晉《三補簡便驗方》[17]。

“漏肩風”與“露肩風”之名較早見于話本小說和驗方集,可能意味著其在被醫書收錄以前已流行于民間,而“漏”與“露”讀音相近,可能是集方者在集方過程中因不熟悉方言而造成的誤寫,也可能是傳抄之誤。現代醫家一般對二者不做區分。

雖然明朝已有“漏肩風”病名,但對其論述最為完善的還是《瘍科心得集》“漏肩風,肩骱酸楚,或疼痛漫腫,亦因風寒濕阻絡而發。”[18]這是中醫古籍首次系統論述這類疾病,從病名,到臨床表現、發病機制,再到治療法則,構成了較為完整的體系。

3.3 垂肩風、肩胛風

“垂肩風”與“肩胛風”病名均見于明《松崖醫徑》[19],該書《六經分屬證治》一節以脈象指導六經證治,六腑附于五臟及命門之下,以“肩胛風”歸于心經(手太陽小腸)風證之下,以“垂肩風”歸于肺經(手陽明大腸)風證之下。“垂肩風”指肩關節活動受限的一類情況,往往伴隨“肩痹疼”和“肩膊勞強”之類的癥狀,但無證據表明“垂肩風”本身的內涵包含肩痛等癥狀。手太陽小腸經“出肩解,繞肩胛,交肩上”,故該經受風為病稱“肩胛風”,而手陽明大腸經“上臑外前廉,上肩,出髃骨之前廉”,因此肩關節的活動受限,責之于手陽明經,稱“垂肩風”。

3.4 其他風類病名

此外肩周炎風類病名尚有鎖肩風、偏肩風、過肩風等。現代學者為滿足肩關節周圍炎分期治療需要,仿照“漏肩風”創造出“凝肩風”“鎖肩風”等名稱分別對應肩關節周圍炎早、中、晚三期[20],部分學者認為肩部痹證發展到肩凝時中醫稱“鎖肩風”[21]。“偏肩風”出自《瘍科指南醫案》[22],用于表示單側肩關節周圍炎。“過肩風”描述的是一側肩關節發病之后,另一側肩關節發病的現象。

4 外來名稱

傳統中醫病名大致可以分為“痹”與“風”兩大類,而肩關節周圍炎尚有一些常用名稱,來源于外來詞,但在有些情況下被作為中醫病名使用。

4.1 凍肩、凍結肩

“凍肩”或“凍結肩”來源于英語frozen shoulder 的漢語意譯,frozen shoulder于1934年由Codman在其著作《The Shoulder》中正式提出[23],在今天的骨科學教材中仍被廣泛采用,部分學者主張以之取代“肩關節周圍炎”作為這類疾病的正式名稱。

1953年劉載生指出肩關節周圍炎“其意義與普通俗語‘肩痛’及所謂‘老人肩’或‘凍結肩’相同[24],1960年葉希賢等指出“肩凝癥”又名“凍結肩”[25],1977年《矯形外科理學診斷》指出“肩部明顯的肌肉萎縮為凍肩之主要表現”[26]。

4.2 肩凝

“肩凝”一詞最早見于明代呂坤《去偽齋文集·摘陳邊計民艱疏》[27]:“臣惟百姓之差,驛遞為重,而驛遞之差,轎扛為重……腹饑擔重,力盡途長,肩凝涂靛之傷,項結覆盆之癭,如此民艱,仁人監淚。”其中的“肩凝涂靛”即描述了扛抬重物造成的肩關節活動受限和肩部淤青的損傷表現。

在醫學書籍中,“肩凝”較早見于日本醫家著作,華岡青州指出“肩凝腰痛,左手有創,右手有塊,處處疼痛者,流注毒也。”[28]這里的“肩凝”是“流注毒”這一疾病的常見癥狀之一,與今天的肩關節周圍炎并非同一類型的疾病。湯本求真認為“肩凝”即“項背筋之痙攣”,即《傷寒論》“項背強幾幾”的表現,將“項背強幾幾”理解為“自腰部沿脊柱兩側項后頭結節處上走之肌肉群強制性痙攣之意”[29],患者所說的“肩凝”或“腰背攣痛”一類癥狀,屬于此類。這一說法被陸淵雷接受,通過《傷寒論今釋》[30]介紹進入我國。

今天“肩凝”在日語中表示肩部不適,頸、肩部僵硬(肩の違和感,頚肩癥候群,肩のこわばり,頚部硬直)一類癥狀,與肩關節周圍炎、頸肩綜合征的癥狀有一定程度的交叉。王善文等認為日本皇漢醫學稱肩關節周圍炎為“肩凝”[31]。

4.3 凝肩、僵硬肩

“凝肩”與“僵硬肩”均來源于英文shoulder stiffness或stiff shoulder,早期也是作為癥狀描述被使用,Codman曾經系統論述過stiff and painful shoulder[32],在frozen shoulder被提出后的較長一段歷史時期,無論中外文獻,“凝肩(stiff shoulder)”都曾被視為“凍結肩(frozen shoulder)”或“肩周炎(scapulohumeral periarthritis)”的同義詞[33, 34, 35]。2014年ISAKOS上肢委員會對stiff shoulder、frozen shoulder、secondary stiff shoulder等概念進行了新的統一與規范[36]。

中文譯本將”stiff shoulder”譯為“凝肩”,而將“secondary stiff shoulder”譯為“特發性肩關節僵硬”[37]:凝肩指的是由于各種原發性或繼發性原因導致的患者肩關節活動范圍受限。凍結肩或原發性/特發性肩關節僵硬則僅用于描述患者無明顯誘因出現的肩關節活動范圍受限。

4.4 五十肩

“五十肩”出自日本民間俗語,因該病發病年齡在50歲左右而得名,類似的還有“四十腕”、“五十腕”、“四十肩”、“三十肘”等說法。昭和21年(1946年)三木威勇治在學術會議上報告了五十肩的情況,將以肩關節為中心的疼痛,同時又有肩關節運動障礙的病例收集起來進行了分析[38],隨后的1947年發表了著作《五十肩》,并提出了岡上肌反射性痙攣的發病機制。我國早期使用“五十肩”這一名詞多見于日語翻譯文獻,洪嘉禾指出“五十肩,中醫謂之‘漏肩風’或‘過肩風’”[39]。

5 較少使用的幾個名稱

除上述名稱外,肩關節周圍炎尚有“馭韁癥”、“老年肩”、“銹肩”等稱呼,這些名稱現在已較少使用,其中“老年肩”影響相對較大。

“老人肩”或“老年肩”是根據病因命名,提示該類疾病與年齡相關。1953年劉載生指出肩關節周圍炎“意義與普通俗語‘肩痛’及所謂‘老人肩’或‘凍結肩’相同”[31],1971年黑龍江中醫學院革命委員會教育革命組編《中醫臨床學講義》指出該病俗稱老年肩[40],《陳氏整骨學》將“老年肩”作為正式病名使用,而將“肩關節周圍炎”作為別稱注于其后[41]。“老人肩”或“老年肩”的早期文獻均來自哈爾濱,可能是東北地區對該病的俗稱,部分學者曾將其作為正式病名使用,但今天已比較少見。

6 討論

6.1 疾病特點命名與病理機制命名

從診斷水平上看,肩關節周圍炎的眾多名稱大致可以分為疾病特點命名和病理機制命名兩大類,其中疾病特點命名包括:“肩痛”“肩不舉”“凍結肩”“凝肩”“五十肩”“老年肩”“馭韁癥”;病理機制命名包括:“風”“痹”“肩關節周圍炎”等(圖1)。

圖1 肩關節周圍炎類病的“中醫名稱”分類

肩關節周圍炎名稱的多樣性與其復雜的病理機制有關,Duplay首次提出“肩胛骨周圍炎(scapulohumeral periarthritis)”,他認為本病初期的表現即肩峰下滑囊炎,而肩峰下滑囊是肩關節周圍的輔助器官,以此為該病命名[42]。Codman通過一系列的研究,將“岡上肌斷裂”從肩關節周圍炎中剝離出來,并提出“凍結肩”(frozen shoulder)。Neviaser[43]通過解剖發現“盂肱關節囊增厚、攣縮以及關節囊滑膜下層慢性炎癥和纖維化”為主要病理改變,提出“粘連性關節囊炎”(adhesive capsulitis),但已被后來的研究否定。現在肩關節周圍炎的發病機制仍未完全闡明,主流學術觀點有炎癥反應機制、纖維化機制、神經源性炎癥機制、內分泌機制等四種[44]。可以想見,最終將這類疾病的病理機制研究清楚還需要一個漫長的過程,在這一過程中,可能會有基于新的病理認識的疾病名稱誕生。

在診斷水平上,“凍結肩”和“凝肩”與“肩痛”、“五十肩”、“老年肩”等沒有本質區別,都屬于依據疾病特點命名的層次,在病理機制難以認識清楚的當下,對于這類疾病,采取疾病特點命名的方式或許是一種較好的選擇,但在中醫理論體系下,我們對該病的病理機制是基本清楚的,對中醫名稱完全可以采用病理機制命名的方式。

6.2 風、痹之辨

縱觀肩關節周圍炎的古代中醫病名,大多是“肩”“風”“痹”等元素的排列組合,“肩”代表病位,而“風”“痹”則指出其疾病本質。從歷史地位看,“風”與“痹”同屬中醫最早認識的疾病,《素問》均設有專篇討論。“肩痹痛”是中醫古籍中第一個與今天肩關節周圍炎內涵相似的疾病名稱,而“漏肩風”則是中醫古籍中第一個體系完善的肩關節周圍炎類病。

由于兩類疾病密切相關,古代醫家一直十分重視二者的鑒別診斷。《靈樞·壽夭剛柔》指出“病在陽者命曰風,病在陰者命曰痹。陰陽俱病命曰風痹。病有形而不痛者,陽之類也;無形而痛者,陰之類也。”《金匱要略》指出“夫風之為病,當半身不遂。或但臂不遂者,此為痹。”依據經典對于“風”“痹”的鑒別方法,本病具有“無形而痛”和“但臂不遂”的特點,應當歸屬“痹”的范疇。

6.3 展望

總體來看,肩關節周圍炎屬于中醫學“痹證”的范疇。由于疾病本身的復雜性,古今醫家在對肩關節周圍炎一類疾病的診療過程中提出了許多病名,其中很多都有較強的生命力,但是這些名稱的內涵和外延其實并不一致,往往既有聯系,又有區別,無論選擇哪一種作為這類疾病的標準名稱都是對這一名稱的重新定義。

在標準化的時代要求下,我們對于中醫病名進行了多次系統整理與規范,但是在現實使用過程中,有些標準病名無法指導治療,在臨床上淪為可有可無的裝飾,同時一些與中醫學幾乎毫無關系的名稱卻被普遍納入中醫學病名的范疇。究其原因,在于中醫學標準病名設定目的不明,如果確有必要對中醫病名進行統一,應當首先明確診斷的目的在于指導治療,不能指導治療的診斷是無意義的診斷。同時由于中醫學自身學科特點,大量知識和經驗保存于古代文獻當中,一個合適的中醫病名還應當能夠溝通古今。