中醫(yī)解毒祛瘀法綜合治療慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓痰熱蘊(yùn)肺證47例

苗同艷 吳瑞 張輝 盧家勝

肺動(dòng)脈高壓是慢阻肺的主要并發(fā)癥之一,可增加慢性阻塞性肺炎(以下簡稱“慢阻肺”)患者死亡率,慢阻肺伴肺動(dòng)脈高壓的病情易反復(fù)發(fā)作,若不及時(shí)控制病情進(jìn)展,可發(fā)展為肺心病或呼吸衰竭,危及患者生命[1]。目前中醫(yī)尚無慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的確切病名,根據(jù)其癥狀體征,可將其歸為“喘證”“胸痹”的病癥范疇,其病變特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,以正氣虧虛為本,痰濁、血瘀為主要標(biāo)識(shí),虛實(shí)相互影響[2]。慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓早期外邪襲肺,肺失肅降,內(nèi)生痰毒,內(nèi)外合邪,導(dǎo)致肺絡(luò)受損,正氣虧虛,易引邪入里,引起病情反復(fù)發(fā)作,內(nèi)生痰飲,繼而肺脾腎受損,出現(xiàn)喘息、咳嗽等癥;內(nèi)外毒邪日久不除,則蝕肌傷肉,內(nèi)生瘀血,痰瘀交阻,形成癥瘕,造成肺血管重塑等病理改變[3]。唐卓然等認(rèn)為慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病關(guān)鍵為毒邪痹阻,正氣虧虛,排毒無力,毒邪損傷肺脈,誘發(fā)癥瘕,變生諸病[4]。張慧儉等[5]認(rèn)為該病的根本病機(jī)為肺、脾、腎虧虛,氣血陰陽不足,痰火瘀滯,氣滯、火熱、瘀血、痰濁共同導(dǎo)致該病的發(fā)生。基于慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn),結(jié)合中醫(yī)整體理念、辨證論治的優(yōu)勢,本研究擬運(yùn)用中醫(yī)解毒祛瘀法綜合治療,以期獲得更佳治療效果,為該病的臨床治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2020年3月至2022年11月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和縣中醫(yī)院就診的99例慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為治療組50例、對(duì)照組49例。治療組脫落3例,剩余47例中男30例,女17例,年齡47～76歲,平均(62.18±5.90)歲,體質(zhì)量指數(shù)19～26(22.17±1.59)kg/m2,慢阻肺病程3～20年,平均(13.81±2.79)年,GOLD肺功能分級(jí)分為Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)26例。對(duì)照組脫落2例,剩余47例中男28例,女19例,年齡48～75歲,平均(62.57±5.61)歲,體質(zhì)量指數(shù)19～25(22.03±1.64)kg/m2,慢阻肺病程3～19年,平均(13.35±2.84)年,GOLD肺功能分級(jí)分為Ⅱ級(jí)23例、Ⅲ級(jí)24例。兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本文內(nèi)容經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào):2020020112)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],患者處于急性加重期;(2)肺動(dòng)脈高壓,即肺動(dòng)脈收縮壓(SPAP)≥40 mmHg,滿足肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中痰熱蘊(yùn)肺證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],主癥為咳嗽、胸悶、氣喘、咯痰,次癥為痰黃不易咯出、口唇紫紺、胸部脹悶、小便短赤、大便干結(jié)、口渴喜飲,舌紅苔黃或膩,脈滑數(shù);(4)自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)肺動(dòng)脈栓塞、哮喘、肺氣腫、肺不張、肺結(jié)核、肺腫瘤等其他肺部病變;(2)自身內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)病變;(3)機(jī)體心血管、肝、腎等主要器官功能不全;(4)其他急慢性感染病變;(5)肺部手術(shù)治療史;(6)不接受中醫(yī)治療;(7)精神異常,無法有效溝通交流;(8)近1個(gè)月內(nèi)前列腺素、免疫抑制劑、他汀類、內(nèi)皮素受體拮抗劑等相關(guān)藥物治療史;(9)先天性心臟病、心瓣膜病變、高血壓心臟病、冠心病等心血管病變。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)各種原因患者要求退出或失訪;(2)病情惡化或新患其他病變,需調(diào)整治療方案;(3)出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,需終止治療;(4)長期未按醫(yī)囑服藥或復(fù)查。

1.5 治療方法

對(duì)照組:進(jìn)行西醫(yī)治療,給予吸氧、抗感染、止咳、祛痰等常規(guī)治療,吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(AstraZeneca AB瑞典,布地奈德160 μg+福莫特羅4.5 μg/吸,批號(hào):20200103、20210108、20220201),每12小時(shí)一次每次2吸,口服安立生坦片(常州恒邦藥業(yè)有限公司,5 mg/片,批號(hào):20200103、20210208、20220106),每日1次,每次1片,口服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,20 mg/片,批號(hào):20191210、20200817、20210512、20220301),每日1次,每次1片,連續(xù)治療14天。

治療組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上,選用中醫(yī)解毒祛瘀法綜合治療,給予自擬解毒祛瘀方:葛根15 g、虎杖10 g、金銀花15 g、炒梔子6 g、紅花6 g、薤白10 g、丹參15 g、赤芍10 g、地龍10 g、連翹10 g、甘草6 g、絲瓜絡(luò)10 g、桃仁6 g、浙貝母6 g,水煎劑,由安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和縣中醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一煎制,每劑取汁250 mL,平均分裝2個(gè)真空袋,分為早晚2次口服,連續(xù)治療14天。同時(shí)給予自擬清肺膏穴位貼敷,選取雙側(cè)肺俞、定喘及大椎、膻中、天突為主穴,自擬清肺膏將乳香、制甘遂、麻黃、地龍、黃芩、葶藶子按照1∶1∶1∶1∶1∶1的比例混合研磨成粉,過80目篩,加入適量姜汁調(diào)制成糊狀,制作成直徑1 cm的藥餅,貼敷于上述主穴并使用脫敏敷貼固定,每日貼敷1次,每次持續(xù)4小時(shí),連續(xù)治療14天。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 在治療14天后,參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標(biāo)準(zhǔn)擬定[8],對(duì)痰熱蘊(yùn)肺證的主癥和次癥按照四級(jí)法評(píng)估,各癥狀評(píng)分總和為癥候評(píng)分,擬定:(1)臨床控制,痰熱蘊(yùn)肺證癥狀完全消失,癥候評(píng)分較治療前下降至少95%;(2)顯效,痰熱蘊(yùn)肺證癥狀顯著降低,癥候評(píng)分較治療前下降至少70%;(3)有效,痰熱蘊(yùn)肺證癥狀降低,癥候評(píng)分較治療前下降至少30%;(4)無效,痰熱蘊(yùn)肺證癥狀無明顯改變,癥候評(píng)分較治療前下降低于30%。

總有效率(%)=(臨床控制+顯效+有效)/47×100%

1.6.2 癥狀消失情況 隨訪記錄患者咳嗽、胸悶、咯痰、氣喘等癥狀的消失時(shí)間,每日記錄患者的癥狀改善情況,從治療開始計(jì)算,記錄到最后一次癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。

1.6.3 病情程度 在治療前后患者就診和復(fù)查時(shí),運(yùn)用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測試(COPD assessment test TM,CAT)評(píng)估患者的病情程度,該量表包括咳嗽、痰、胸悶、爬樓、任何勞動(dòng)、外出、睡眠、精神共8個(gè)問題對(duì)患者的日常生活進(jìn)行評(píng)估,全部問題由患者獨(dú)自回答,由高資的主治醫(yī)師根據(jù)患者回答情況,填寫1～5分值,癥狀越輕則分值越低,8個(gè)問題總和為最終CAT評(píng)分,擬定:(1)輕微影響,0～10分;(2)中等影響,11～20分;(3)嚴(yán)重影響,21～30分;(4)非常嚴(yán)重影響,31～40分。

1.6.4 心肺功能指標(biāo) 在治療前后的第2天,運(yùn)用心肺運(yùn)動(dòng)儀(涵飛醫(yī)療CARDIOVIT CS-200型)對(duì)患者的心肺功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià),由專業(yè)技師向患者詳細(xì)講解檢測過程,指導(dǎo)患者完成呼吸動(dòng)作,運(yùn)動(dòng)過程中出現(xiàn)低血壓、重度高血壓、指脈氧≤95%、胸痛發(fā)作等情況時(shí)需終止運(yùn)動(dòng),記錄攝氧效率斜率(oxygen uptake efficiency slop,OUES)、峰值公斤攝氧量(peak oxygen uptake,peak VO2/kg)、峰值功率(peak load,PL)的水平,檢查過程中需患者密切配合完成檢查,每個(gè)數(shù)據(jù)至少獲得3個(gè)有效數(shù)據(jù),取可接受結(jié)果中最佳值作為最終數(shù)據(jù)。

1.6.5 血漿指標(biāo) 在治療前后的第2天,患者于本院檢驗(yàn)科進(jìn)行外周血標(biāo)本檢查,運(yùn)用血液分析儀(希森美康XN2000型)測定患者的紅細(xì)胞分布寬度(red blood cell width,RDW)、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的水平,計(jì)算中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的比值(ratio of neutrophils to lymphocytes,NLR);將3 mL的外周血標(biāo)本經(jīng)離心后保留上層血漿,置于酶標(biāo)儀(貝克曼DTX 880/800型)上,采用酶聯(lián)免疫法測定血漿中D-二聚體的水平,試劑盒購自深圳邁瑞公司。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果比較

與對(duì)照組的總有效率對(duì)比,治療組治療14天的總有效率更高,經(jīng)χ2檢驗(yàn),組間的差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者的總有效率對(duì)比(例數(shù))

2.2 患者主要癥狀消失情況比較

治療組患者咳嗽、胸悶、咯痰、氣喘消失時(shí)間均低于對(duì)照組,經(jīng)t檢驗(yàn),組間的差異明顯(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者的咳嗽、胸悶、咯痰、氣喘消失時(shí)間對(duì)比

2.3 患者的病情程度比較比較

治療前兩組的CAT分級(jí)無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的CAT分級(jí)顯著好轉(zhuǎn),治療組較對(duì)照組好轉(zhuǎn)更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者的CAT分級(jí)對(duì)比[例數(shù)(%)]

2.4 患者的心肺功能比較

治療前兩組的OUES、peak VO2/kg、PL無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的OUES、peak VO2/kg、PL均高于治療前(P<0.05);治療后治療組的OUES、peak VO2/kg、PL高于對(duì)照組,經(jīng)t檢驗(yàn),組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者的OUES、peak VO2/kg、PL比較

2.5 患者的血液指標(biāo)比較

治療前兩組的RDW、NLR、D-二聚體無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的RDW、NLR、D-二聚體均低于治療前(P<0.05);治療組治療后的RDW、NLR、D-二聚體低于對(duì)照組,經(jīng)t檢驗(yàn),組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

見表5。

表5 兩組慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者的RDW、NLR、D-二聚體比較

3 討論

肺動(dòng)脈高壓是指肺血管阻力進(jìn)行性升高而引起的肺血管壓力增強(qiáng)的綜合征,是導(dǎo)致肺心病的關(guān)鍵環(huán)節(jié),發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,可發(fā)生于慢阻肺各個(gè)階段,尤其是慢阻肺晚期患者,有統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn),慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率可高達(dá)60%[9]。慢阻肺發(fā)展過程中,肺泡肺血管受到損傷,可導(dǎo)致通氣血流比例嚴(yán)重失衡,引起低氧血癥,肺血管長期缺血缺氧,引起血管收縮,形成肺動(dòng)脈高壓[10]。由于肺動(dòng)脈高壓在臨床的癥狀無特異性,容易被患者或醫(yī)生忽略,造成治療延誤使病情進(jìn)一步加重。

近年來,隨著人們對(duì)該病認(rèn)識(shí)的增強(qiáng),慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的主要病位在肺,與脾、腎關(guān)系密切,虛、痰、瘀是該病發(fā)生發(fā)展的根本病因[11]。慢阻肺日久導(dǎo)致正氣虧虛,無法抵御外邪,易受風(fēng)邪、寒邪等侵襲,中醫(yī)認(rèn)為氣為血之帥,氣能載血行血,肺氣虧虛,則氣血運(yùn)行發(fā)生障礙,導(dǎo)致氣滯血瘀;血液運(yùn)行不暢,內(nèi)生瘀血,造成肺脈痹阻,氣血無法運(yùn)行全身,進(jìn)一步加重氣血虧虛;腎乃后天之本,肺氣虧虛日久,可造成腎氣虧虛,腎不納氣,加重氣促喘息等癥;同時(shí)正氣虧虛可導(dǎo)致津液運(yùn)行不暢,日久形成痰飲,痰飲阻礙氣機(jī)運(yùn)行,進(jìn)一步加重津液輸布,共同導(dǎo)致血行不暢,形成痰濁、瘀血,痰瘀互搏,互相影響,形成惡性循環(huán)[12]。筆者認(rèn)為慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓多因感受外毒,導(dǎo)致肺失宣降,氣血運(yùn)行失常,內(nèi)生痰瘀,久之成毒,導(dǎo)致氣血生化障礙,正氣虧損,外邪易乘虛犯肺,促進(jìn)內(nèi)毒侵犯,加重正氣虧虛,形成痰、瘀、毒互結(jié)、正氣虧虛的病理狀態(tài),該病以痰熱蘊(yùn)肺證為主要證型,脾失健運(yùn),肺氣郁滯,津液不化等,共同導(dǎo)致痰熱的產(chǎn)生,久之脾失運(yùn)化,肺失肅降,腎失蒸騰,導(dǎo)致痰熱蘊(yùn)結(jié),肺絡(luò)痹阻,肺氣上逆,痰熱作為重要病理產(chǎn)物,貫穿該病始終[13]。

本文首先選用自擬解毒祛瘀方治療,以金銀花、葛根為君藥,能清熱解毒,借助葛根發(fā)散之力,承載諸藥之力透達(dá)表里,以發(fā)揮毒瘀并祛之效;虎杖、連翹、炒梔子用作臣藥,虎杖能助君藥清熱解毒之效,還能止咳祛痰,散瘀止痛;連翹能清熱解毒,散結(jié)消腫,疏風(fēng)散熱;炒梔子能清熱利尿,涼血解毒。其余藥用作佐使藥,赤芍能清熱散瘀,涼血止痛;地龍能清肺平喘、清熱,通經(jīng)活絡(luò);薤白能行氣導(dǎo)滯,通陽散結(jié);絲瓜絡(luò)能活血通經(jīng),祛風(fēng);浙貝母能清熱解毒,散結(jié)祛痰;紅花、桃仁、丹參能活血祛瘀,通經(jīng)止痛;甘草能調(diào)和諸藥,補(bǔ)中益氣。全方合用,清熱解毒,活血祛瘀,清肺平喘,祛痰消腫,行氣導(dǎo)滯,痰、瘀、毒得除,癥狀得解。同時(shí)本研究聯(lián)合自擬清肺膏穴位貼敷治療,自擬清肺膏中葶藶子大寒,能瀉肺排除;地龍、黃芩加強(qiáng)清熱宣肺,祛痰化飲之效;麻黃能宣肺平喘,乳香、甘遂能開竅活絡(luò),通經(jīng)走竄;并以穴位貼敷的方式,將藥餅貼敷于雙側(cè)肺俞、定喘及大椎、膻中、天突等數(shù)學(xué),經(jīng)皮下滲透,促使藥物吸收,發(fā)揮藥物、經(jīng)絡(luò)雙重功效,進(jìn)一步調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng),調(diào)節(jié)支氣管平滑肌功能,緩解炎癥介質(zhì)的釋放,促進(jìn)局部血液循環(huán),提高機(jī)體抗病能力[14]。

本文結(jié)果顯示,治療組總有效率明顯高于對(duì)照組,且咳嗽、胸悶、咯痰、氣喘的消失時(shí)間低于對(duì)照組,CAT分級(jí)的改善程度優(yōu)于對(duì)照組。提示,中醫(yī)解毒祛瘀法綜合可顯著提高慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的療效,提高癥狀的改善效率,進(jìn)一步減輕呼吸困難程度。張紅霞等對(duì)慢阻肺肺動(dòng)脈高壓患者聯(lián)合補(bǔ)腎活血祛痰法治療,總有效率達(dá)到80.65%,有效減輕了中醫(yī)癥狀和肺動(dòng)脈高壓,與張紅霞等[15]研究相關(guān),本研究的總有效率95.74%明顯更高。提示,運(yùn)用中藥湯劑聯(lián)合穴位貼敷治療,有助于提高臨床療效,體現(xiàn)了中醫(yī)綜合療法在提高療效和減輕癥狀上的優(yōu)勢。

心肺功能檢測可用于慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者心肺功能的檢測與評(píng)估,具有無創(chuàng)、可重復(fù)性,能客觀反映患者的病情狀態(tài),對(duì)指導(dǎo)臨床具有積極意義[16]。本研究選取OUES、peak VO2/kg、PL等更能反映慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者心肺功能的指標(biāo),而非單純的肺功能指標(biāo)。本文顯示,治療后治療組的OUES、peak VO2/kg、PL高于對(duì)照組。結(jié)果提示,中醫(yī)解毒祛瘀法可顯著改善慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者的心肺功能,進(jìn)一步肯定了中醫(yī)解毒祛瘀法再控制病情,提高患者心肺功能的優(yōu)勢。

NLR能反映機(jī)體淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞活性的指標(biāo),可用于慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓患者全身炎癥性病變程度的評(píng)估[17]。RDW與慢阻肺嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān),慢阻肺患者長期缺血缺氧引起神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活,多種炎癥因子的釋放可造成RDW升高[18]。D二聚體是機(jī)體血液凝血功能的常用標(biāo)志物,其水平升高表明血液處于高凝狀態(tài),血液循環(huán)功能發(fā)生障礙。本研究從分子水平角度,探討中醫(yī)解毒祛瘀發(fā)揮療效的作用機(jī)制[19]。本文結(jié)果顯示,治療組治療后的RDW、NLR、D-二聚體低于對(duì)照組。提示,中醫(yī)解毒祛瘀法可能通過降低全身炎癥反應(yīng),減輕血液高凝狀態(tài)等方面,控制慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的病情,提高臨床治療效果,其作用機(jī)制還有待進(jìn)一步臨床研究驗(yàn)證。

綜上所述,中醫(yī)解毒祛瘀法綜合提現(xiàn)了中醫(yī)“雜合以治”的優(yōu)勢,根據(jù)慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的基本特點(diǎn)及辨證特點(diǎn),選取中藥湯劑和穴位貼敷相結(jié)合的方式,顯著提高了慢阻肺合并肺動(dòng)脈高壓的療效,提高癥狀改善效率,進(jìn)一步減輕病情程度,提高患者的心肺功能,可能與降低炎癥反應(yīng)和血液高凝狀態(tài)有關(guān)。