從痰瘀毒虛分類辨病論治肺結(jié)節(jié)

李瀟 閆梓喬 田培裕 于泓洋 竇永起

肺結(jié)節(jié)是經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的被肺實(shí)質(zhì)包圍、界限清楚、直徑≤30 mm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性陰影。研究表明,直徑大于8 mm的肺結(jié)節(jié)惡性概率可超過(guò)65%[1];混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(亞實(shí)性結(jié)節(jié))、純磨玻璃結(jié)節(jié)(非實(shí)性結(jié)節(jié))和實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率分別為63%、18%和7%[2, 3]。因此,早期有效干預(yù),消除結(jié)節(jié)或者延緩其增長(zhǎng),對(duì)預(yù)防肺癌的發(fā)生具有重要意義。肺結(jié)節(jié)中醫(yī)治療多以辨病論治為主。張曉梅認(rèn)為其基本病機(jī)在于肺虛痰瘀內(nèi)阻,三焦膜系郁滯、氣化不利、痰瘀流竄是其演變發(fā)展的關(guān)鍵,治應(yīng)疏利三焦、化痰散結(jié)、益氣活血[4];胡凱文認(rèn)為肺虛氣血失調(diào)是其關(guān)鍵病因,治應(yīng)注重顧護(hù)正氣,補(bǔ)益氣血[5];王真認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病機(jī)在于“陽(yáng)化氣”不及,“陰成形”太過(guò),治以調(diào)整陰陽(yáng)平衡為主[6];龐立健認(rèn)為肺絡(luò)郁閉是肺結(jié)節(jié)病的基本病機(jī),治以通絡(luò)為主[7]。本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為肺結(jié)節(jié)基礎(chǔ)病因在于“痰”和“瘀”,病機(jī)關(guān)鍵在于“毒”和“虛”,這四方面因素的相互影響是造成其類型差異及演變結(jié)局的根本,治應(yīng)化痰散結(jié),益氣活血通絡(luò),且隨其類型不同,病邪各有側(cè)重,治療也應(yīng)因此有所差異。現(xiàn)具體介紹如下。

1 肺結(jié)節(jié)為病屬“有形之積”,類型不同其“積”亦異

《丹溪心法》云:“凡人身上中下有塊者,多是痰……痰夾瘀血,遂成窠囊”。早期因痰而成者其結(jié)節(jié)偏虛(即純磨玻璃結(jié)節(jié)、非實(shí)性結(jié)節(jié)),隨著病情進(jìn)展出現(xiàn)痰夾瘀血,痰瘀互結(jié)而成癥瘕或“窠囊”,即混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(亞實(shí)性結(jié)節(jié))或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),總屬痰瘀互結(jié)而成的肺內(nèi)有形之積[8]。

結(jié)合肺結(jié)節(jié)的臨床進(jìn)程及其影像特征分析,有形之積初期生長(zhǎng)緩慢或逐漸消散,不具備阻塞性、腐蝕性、消耗性和播散性特點(diǎn),是良性結(jié)節(jié)或處于亞臨床階段即隱性階段的早期肺癌;但積聚日久,痰瘀毒凝結(jié),結(jié)節(jié)生長(zhǎng)加快,若正氣又不足以拒邪,則逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轱@性肺癌。有關(guān)肺結(jié)節(jié)病理分析的報(bào)道顯示,大多數(shù)肺結(jié)節(jié)為炎性結(jié)節(jié),部分肺結(jié)節(jié)患者在電子顯微鏡下發(fā)現(xiàn)肉芽腫內(nèi)的上皮樣細(xì)胞中含有皰疹病毒粒子[9],肺小動(dòng)脈和小靜脈的內(nèi)、外膜受累,形成肉芽腫性血管炎[10]。單純的磨玻璃結(jié)節(jié)多直徑小,預(yù)后較好,其中屬癌性結(jié)節(jié)者也多為原位腺癌;而混合性磨玻璃結(jié)節(jié),其中屬癌性結(jié)節(jié)者,常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管、胸膜和血管壁侵犯,預(yù)后較差[11]。

因此,肺結(jié)節(jié)應(yīng)區(qū)分肺結(jié)節(jié)的不同類型辨病施治,治療目的在于早期扶助正氣、消除有形之積,抑制痰瘀結(jié)聚和毒邪內(nèi)生,以期消除肺結(jié)節(jié)或預(yù)防、抑制肺結(jié)節(jié)惡變。

2 肺結(jié)節(jié)核心病機(jī)為“痰、瘀、毒、虛”,但因具體差異而表現(xiàn)不同類型及結(jié)局

2.1 肺臟生理、病理特點(diǎn)決定了“痰、瘀”是發(fā)生肺結(jié)節(jié)的基本病理因素

生理上,肺主氣,司呼吸,外合皮毛,敷布津液;病理上,“肺為嬌臟”而易為外邪所傷,“肺為貯痰之器”而易停聚痰濁。如《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云,“邪積胸中,阻滯氣道,氣不宣通,為痰,為食,為血,皆得與正相搏,邪既勝,正不得而治之,遂結(jié)成形而有塊”。故本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為,因外感燥熱之邪(如病毒感染、霧霾、吸煙等)或寒邪化熱,灼液成痰,或因此而致使肺失宣肅,津液停聚而生痰濁,是初期肺結(jié)節(jié)較為常見(jiàn)病因病機(jī)。其次,“脾為生痰之源”,由于飲食不節(jié)或思慮勞倦損傷脾胃,痰濕內(nèi)生,停聚于肺,也可產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明,吸煙及環(huán)境中的粉塵、農(nóng)藥是肺結(jié)節(jié)的危險(xiǎn)因素,每年吸煙超過(guò)40包者患肺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)2.34倍于不吸煙者;重口味飲食明顯增加本病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而蔬果及豆類攝入充足能降低該風(fēng)險(xiǎn)[12]。其三,精神抑郁,情志不暢造成肝失疏達(dá),亦可能導(dǎo)致肺氣不利、津液成痰,進(jìn)而產(chǎn)生肺結(jié)節(jié)。

“氣率血行”,血的運(yùn)行有賴于氣的推動(dòng)。《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云,“脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈”,肺中脈絡(luò)尤多,且“肺為貯痰之器”,又主氣機(jī)宣肅。由于氣虛無(wú)力、氣滯不行或痰阻氣機(jī),皆可致血行淤滯而成瘀,故肺之為病既多痰又多瘀。

2.2 “毒、虛”因素與“痰、瘀”的交互作用是肺結(jié)節(jié)演變不同結(jié)局的根本

痰、瘀既是病理產(chǎn)物,也是致病因素。痰瘀膠結(jié),積聚成塊。其初起者,瘀血未成,痰氣交阻,雖屬有形而其積未實(shí)(即純磨玻璃結(jié)節(jié)、非實(shí)性結(jié)節(jié)),正如在肉芽腫形成之前的肺結(jié)節(jié)早期階段有輕微的非特異性間質(zhì)單核細(xì)胞炎性浸潤(rùn)或肺泡炎[13],形成非實(shí)性結(jié)節(jié)后,其內(nèi)包含上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞,并伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),多為炎癥后期緩慢吸收所形成[11],能散易消,是中醫(yī)藥治療的最佳時(shí)機(jī)。瘀血既成則痰瘀互結(jié),有形之積趨實(shí),逐漸成為混合性磨玻璃結(jié)節(jié)(亞實(shí)性結(jié)節(jié))或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)。積已既成,痰瘀結(jié)聚日久化熱,可蘊(yùn)生癌毒。其癌毒未生時(shí)尚為良性,但消散不易,正如部分結(jié)節(jié)病理檢查所示,其中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)消失,肉芽腫常趨纖維化[14];癌毒已生,則正邪交爭(zhēng),其正氣盛者則振奮抗邪,可圍而聚結(jié),抑制癌毒,多表現(xiàn)為亞實(shí)性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié),雖難消散,但不易播散;如癌毒偏盛、或正不勝邪者,癌毒漸熾,灼液成痰、阻滯氣血,痰瘀毒凝結(jié),結(jié)節(jié)生長(zhǎng)加快,可表現(xiàn)為亞實(shí)性結(jié)節(jié),隨著病情進(jìn)展或阻塞氣道,或阻遏水道,或損傷肺絡(luò),或播散周邊,或耗傷氣血,逐漸呈現(xiàn)阻塞性、腐蝕性、播散性和消耗性,表現(xiàn)為顯性肺癌的特征。

現(xiàn)代病理學(xué)研究證實(shí),部分亞實(shí)性肺結(jié)節(jié),病理呈非典型立方或柱狀上皮細(xì)胞沿肺泡和呼吸性細(xì)支氣管增殖,產(chǎn)生局灶性非典型腺瘤性增生,繼而可發(fā)展為非浸潤(rùn)性細(xì)支氣管肺泡癌等局限性高分化肺腺癌;隨著腫瘤組織逐漸發(fā)展,肺泡塌陷及成纖維細(xì)胞增殖,構(gòu)成其中的固體成分[15-17],此類結(jié)節(jié)多屬晚期腺癌,分化程度明顯偏低,腫瘤細(xì)胞易浸潤(rùn)到延伸的淋巴管及相鄰的支氣管血管鞘中,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并侵入血管形成血行轉(zhuǎn)移[18]。

《諸病源候論·積聚諸病》中說(shuō): “積聚者,由陰陽(yáng)不和,腑臟虛弱,受于風(fēng)邪,搏于腑臟之氣所為也。”《靈樞·百病始生》曰: “壯人無(wú)積,虛則有之。”可見(jiàn)肺結(jié)節(jié)的形成與發(fā)展,除了上述內(nèi)外致病因素和痰濁、瘀血之外,正氣的虛實(shí)、臟腑的盛衰、陰陽(yáng)是否平衡、氣血運(yùn)行是否順達(dá)都是不可忽視的重要因素。正氣不足既是肺結(jié)節(jié)發(fā)生的重要原因,也是其發(fā)展形成肺癌的重要原因。

為便于理解,自擬附圖以資參閱。

圖1 不同類型肺結(jié)節(jié)中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)特點(diǎn)與演變示意圖

3 肺結(jié)節(jié)治當(dāng)扶正消積、解毒防變,并結(jié)合病灶分類及辨證靈活施治

辨證施治是中醫(yī)的基本原則,但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的廣泛應(yīng)用使我們認(rèn)識(shí)到,有許多疾病早期或在穩(wěn)定期其機(jī)體陰陽(yáng)平衡、氣血運(yùn)行、臟腑機(jī)能狀態(tài)是平和的,傳統(tǒng)望聞問(wèn)切并不能發(fā)現(xiàn)異常狀況,使得上述辨證分析方法無(wú)以為據(jù),只能根據(jù)疾病自身的發(fā)生發(fā)展規(guī)律來(lái)分析其病因病機(jī),進(jìn)而制定消除病因、延緩或調(diào)轉(zhuǎn)疾病發(fā)展趨勢(shì)的治療策略,最終達(dá)到消除疾病、延緩發(fā)展或延長(zhǎng)壽命的目的,即辨病論治。對(duì)于肺結(jié)節(jié)就只能按照辨病論治的思維方法,根據(jù)其病變進(jìn)程和表現(xiàn)特征,去分析其病機(jī)要點(diǎn)和“痰、瘀、毒、虛”之所偏來(lái)制定治療策略和用藥方法。尤其在現(xiàn)代知識(shí)條件下,還應(yīng)做到中醫(yī)與西醫(yī)、辨病與辨證有機(jī)結(jié)合,臨床處方用藥做到中醫(yī)學(xué)理法方藥與現(xiàn)代藥理學(xué)研究有機(jī)統(tǒng)一。

3.1 消除有形之積須用化痰活血、通絡(luò)散結(jié)法

肺結(jié)節(jié)既為有形之積,痰瘀互結(jié)是其基本病機(jī),只是痰、瘀在不同階段會(huì)有所偏重,故治療當(dāng)首先以化痰為基礎(chǔ),正如陳士鐸《本草新編》言“倘早用夏枯草,同二陳湯煎服,何至痰核之生”,故化痰祛濕常用半夏、陳皮、茯苓、薏苡仁等,同時(shí)應(yīng)用夏枯草、浙貝母以化痰散結(jié)。然后根據(jù)結(jié)節(jié)的新久、大小、虛實(shí)適時(shí)、適當(dāng)結(jié)合活血化瘀、通絡(luò)散結(jié)之法,其病程較短、結(jié)節(jié)不大、結(jié)構(gòu)偏虛者在化痰基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用活血類如丹參、當(dāng)歸、川芎以防瘀血內(nèi)生;病程漸久,結(jié)節(jié)趨實(shí),應(yīng)加化瘀通絡(luò)、破瘀消癥之莪術(shù)、郁金、地龍、土鱉蟲(chóng)等藥破瘀散結(jié)。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明這些常用藥均有抗癌抑瘤之效,如化痰藥半夏可抑制人結(jié)腸癌HT-29細(xì)胞、直腸癌HRT-18細(xì)胞和肝癌HepG2細(xì)胞生長(zhǎng)[19],夏枯草能夠抑制結(jié)腸直腸癌HT-29細(xì)胞增殖、促進(jìn)其凋亡并抗腫瘤血管生成[20],浙貝母可誘導(dǎo)白血病KG-la細(xì)胞凋亡[21]、逆轉(zhuǎn)肺癌A549肺癌順鉑耐藥細(xì)胞株耐藥并促進(jìn)其凋亡[22],茯苓多糖可抑制A549肺癌移植瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)[23];活血藥如丹參、川芎可消炎、抗腫瘤[24];莪術(shù)油及其活性成分能通過(guò)降低卵巢癌模型裸鼠瘤體組織中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)抑制卵巢癌增殖[25];通絡(luò)藥地龍具有消炎鎮(zhèn)痛、化痰止咳、促進(jìn)微循環(huán)、抗纖維化和抗腫瘤等作用[26,27]。

3.2 清熱解毒、化痰通絡(luò)法可有利于消散炎癥、消除癌毒

如上文所述,非實(shí)性結(jié)節(jié)多是炎癥后期緩慢吸收所形成,因此常采用抗炎治療以消除炎癥類結(jié)節(jié)。此類結(jié)節(jié)中醫(yī)學(xué)多屬熱邪夾痰、血絡(luò)不暢,故應(yīng)采用清熱解毒、化痰、通絡(luò)散結(jié)之法,因而在前述化痰散結(jié)類基礎(chǔ)上,常加黃芩、魚腥草、金蕎麥、丹參、地龍等。由于不能排除其內(nèi)癌細(xì)胞存在可能,是以用此類既可抗炎殺菌又可抗癌之藥以兼顧。而對(duì)于結(jié)節(jié)日久,成為混合性結(jié)節(jié),或結(jié)節(jié)有增大、變實(shí)趨勢(shì),可能已有癌毒之變者,更須注重清熱解毒、化痰散結(jié)、破瘀通絡(luò),以阻止痰瘀毒結(jié)聚,同時(shí)注意兼顧抗癌,除前述化痰散結(jié)通絡(luò)的半夏、夏枯草、浙貝母、地龍外,還應(yīng)加入半枝蓮、白花蛇舌草、龍葵等具有抗癌作用的清熱解毒類藥物。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,上述藥物確有殺菌消炎、抑制腫瘤之效,如黃芩素可活化PI3K/Akt通路減少炎癥因子產(chǎn)生[28],黃芩苷可通過(guò)降低腫瘤組織毛細(xì)血管的通透性抑制乳腺癌移植瘤的生長(zhǎng)[29];白花蛇舌草具有抗腫瘤、促進(jìn)免疫、殺菌等多種作用,廣泛應(yīng)用于腫瘤治療[30];半枝蓮提取物可通過(guò)下調(diào)端粒酶活性抑制人惡性膠質(zhì)瘤U251細(xì)胞的增殖、誘導(dǎo)U251細(xì)胞凋亡[31]等。

3.3 益氣扶正對(duì)于治療肺結(jié)節(jié)具有普遍價(jià)值

上文已述,正氣不足是肺結(jié)節(jié)發(fā)生發(fā)展及惡變的重要因素,因此在肺結(jié)節(jié)的各個(gè)病程階段,益氣扶正固本都應(yīng)高度重視,且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用。正氣的充實(shí)、臟腑的和諧、氣血的順達(dá),不僅能避免氣滯、痰濕、血瘀等生成,從而有利于結(jié)節(jié)消散或抑制其生長(zhǎng),還可提高機(jī)體抑制癌毒生成及播散的能力。而益氣扶正固本,又包括補(bǔ)養(yǎng)和調(diào)和。

其補(bǔ)養(yǎng)重點(diǎn)在于補(bǔ)氣、養(yǎng)血。氣血為機(jī)體生命活動(dòng)的基本物質(zhì),且肺結(jié)節(jié)患者多無(wú)明顯臟腑虛衰、陰陽(yáng)偏弱之象,補(bǔ)氣血即可達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)五臟、調(diào)和陰陽(yáng)的作用;同時(shí)“補(bǔ)養(yǎng)”又意指緩補(bǔ)而非大補(bǔ),肺結(jié)節(jié)治療應(yīng)注重依靠患者機(jī)體自我長(zhǎng)養(yǎng)達(dá)到臟腑氣血充盛的目的。是故常用黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、黃精,且尤其注重應(yīng)用白術(shù)、麥芽、神曲等健脾和胃之品。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,益氣扶正藥確可增強(qiáng)免疫、改善血流,抑制腫瘤生長(zhǎng)。如黃芪多糖可通過(guò)促進(jìn)RAW 264.7巨噬細(xì)胞分泌免疫因子抑制荷EAC瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)[32],聯(lián)合姜黃素能抑制缺氧條件下A549細(xì)胞HIF1-α及VEGF等血管生成相關(guān)因子的表達(dá),促進(jìn)腫瘤血管正常化[33];白術(shù)多糖可抑制結(jié)腸癌CT26荷瘤小鼠腫瘤生長(zhǎng)并增強(qiáng)其免疫功能[34];黃精多糖可改善MFC胃癌荷瘤小鼠免疫功能,抑制腫瘤生長(zhǎng)[35]。

其調(diào)和應(yīng)注意提醒患者做好生活調(diào)養(yǎng)。肺結(jié)節(jié)患者宜放松精神、減輕壓力,避免辛辣刺激和生冷炙烤食物、戒煙、合理安排作息、注意防寒保暖、預(yù)防感冒等,以此調(diào)和臟腑、氣血,使其協(xié)調(diào)、順達(dá),從而保證機(jī)體各種機(jī)能正常運(yùn)行。

總體而言,肺結(jié)節(jié)患者治應(yīng)益氣扶正固其本,化痰活血通絡(luò)散結(jié)消其積,清熱解毒抗癌防其變,并根據(jù)結(jié)節(jié)類型區(qū)分“痰、瘀、毒、虛”之所偏而有所側(cè)重,同時(shí)注意做好日常生活調(diào)養(yǎng)。

4 病案舉隅

患者男性,58歲,工人。 2021年1月14日體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大來(lái)診。

患者2018年體檢胸部CT發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)直徑小于4 mm的微結(jié)節(jié),未予診治。2020年體檢復(fù)查CT,右肺中葉一較大磨玻璃結(jié)節(jié),直徑8 mm;2021年1月復(fù)查示增至13×12 mm,結(jié)節(jié)內(nèi)密度不勻,邊界模糊。未行PET-CT及穿刺活檢,因西醫(yī)無(wú)治療藥物且暫不愿手術(shù),故尋求中醫(yī)治療。患者僅訴活動(dòng)后胸悶憋氣,余無(wú)不適,納可寐安,二便調(diào),精神體力可,望診及脈診亦無(wú)明顯異常。平素喜煙酒,煙每天60支,酒每天300余毫升。

該患者經(jīng)診斷為肺結(jié)節(jié),病機(jī)屬痰瘀互結(jié),法當(dāng)益氣化痰活血,通絡(luò)散結(jié)消癥。擬方:生黃芪、生薏苡仁各20 g,炒白術(shù)、酒當(dāng)歸、夏枯草、浙貝母、百部、川芎、郁金、莪術(shù)、地龍、炒黃芩、生梔子各15 g,清半夏、葶藶子各10 g,炙甘草6 g。每日一劑,水煎服。囑患者長(zhǎng)期服用,正常作息,忌煙酒及生冷、辛辣刺激飲食,注意保暖,保持情緒舒暢,定期復(fù)診。連服6個(gè)月余,其間勞累后胸悶憋氣癥狀好轉(zhuǎn),處方應(yīng)時(shí)令、氣候等有些許微調(diào)并無(wú)改動(dòng)。2021年7月29日復(fù)查CT示肺結(jié)節(jié)無(wú)增大,外周血腫瘤標(biāo)志物CYFRA21-1 3.72 ng/mL,CEA 5.75。為防癌變,前方去百部、川芎,加金蕎麥、白花蛇舌草、拳參各15 g。2022年3月17日復(fù)查,示肺結(jié)節(jié)縮小至8.7×7.5 mm,外周血腫瘤標(biāo)志物正常。

按 該患者為典型肺結(jié)節(jié)病例,且結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大,除活動(dòng)后胸悶憋氣外并無(wú)不適癥狀,望診及脈診亦無(wú)異常。是以辨病論治。肺結(jié)節(jié)屬痰瘀互結(jié),始終以益氣養(yǎng)血扶正固其本,清熱化痰、化瘀通絡(luò)散其結(jié);因其類型為磨玻璃結(jié)節(jié)(非實(shí)性結(jié)節(jié)),此類結(jié)節(jié)多是炎癥后期吸收緩慢所形成,故用炒黃芩抗炎散結(jié);后期其結(jié)節(jié)密度不勻,邊界模糊,且久未消散而有蘊(yùn)“毒”癌變之虞,是以又加用清熱解毒抗癌用藥白花蛇舌草、拳參等,不僅控制了結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)、抑制了癌變,還達(dá)到使結(jié)節(jié)縮小的效果,表明本病病機(jī)關(guān)鍵在于“痰、瘀、毒、虛”,治療應(yīng)“以益氣扶正固其本,以化痰活血通絡(luò)散結(jié)消其積,以清熱解毒抗癌防其變”的認(rèn)識(shí)正確,方法有效,可供參考借鑒。