前縱隔腫瘤規范化診療的重要性

許寧 茅騰

長期以來,前縱隔腫瘤是一大類容易被臨床醫生忽視的疾病,不規范的診療往往會延誤最佳治療契機,其主要原因在于前縱隔腫瘤的罕見性、多樣性和復雜性。胸腺腫瘤是前縱隔最常見的一類腫瘤,根據SEER(Surveillance,Epidemiology,and End Results)數據庫統計,其發病率為0.30/10萬[1]。近年來,隨著胸部CT肺癌篩查的普及,體檢發現的胸腺腫瘤大大增加,檢出率可能超過以往認知的100倍[2-4]。與此同時存在的問題是,前縱隔非治療性手術的比例高達43.8%,其中包括不需要手術切除的淋巴瘤(23.8%)和良性病變(20%)(包括胸腺囊腫和增生)[5],很大原因來自于術前鑒別診斷的不足。另一個嚴峻的問題是不規范的外科治療造成腫瘤復發,而手術根治性切除是影響胸腺腫瘤預后的最重要因素之一[6]。因此,前縱隔腫瘤規范化的診療亟待重視和推廣,多學科團隊(MDT)合作在其中起到重要作用。

一、前縱隔腫瘤的鑒別診斷

前縱隔最常見的一類腫瘤是胸腺腫瘤(包括胸腺瘤、胸腺癌和胸腺神經內分泌腫瘤),其他還包括生殖源性腫瘤、淋巴造血源性腫瘤、軟組織腫瘤、異位的甲狀腺或甲狀旁腺腫瘤等[7]。除了需要在腫瘤之間鑒別診斷,往往也需要與非腫瘤性占位相鑒別,如胸內甲狀腺腫、胸腺囊腫、結節病等。正確的鑒別診斷是規范化診療的第一步,也是奠定基礎十分重要的一步。

1.病史:早期胸腺腫瘤的病人通常沒有癥狀,大多通過體檢或意外發現。而局部有外侵的腫瘤,可由腫瘤壓迫而引發胸痛、咳嗽、呼吸困難,甚至帶來上腔靜脈綜合征的表現。約30%～50%的胸腺瘤病人合并重癥肌無力,有些病人也合并有單純紅細胞再生障礙性貧血、低丙種球蛋白血癥、皮肌炎等自身免疫性疾病。因此,對于有相關自身免疫性疾病病史的病人,需警惕胸腺瘤的可能。另外,需要注意的是,部分胸腺神經內分泌腫瘤的病人合并有副瘤綜合征(例如庫欣綜合征)。胸腺類癌常見于中年男性,有些類癌與多發性神經內分泌腫瘤1型有關[8]。

結節壞死性經典霍奇金淋巴瘤約占縱隔淋巴瘤的50%～70%,多發于15～34歲,女性多見。原發于前縱隔的大B細胞淋巴瘤常見于30～40歲的女性病人,典型表現為全身性癥狀(即“B癥狀”),通常伴有淋巴結腫大,但也可表現為局限性的前縱隔病灶。胸腺黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT淋巴瘤)常見于60～70歲的女性,超過60%的病人合并有自身免疫性疾病(干燥綜合征為主)[9]。

成熟性畸胎瘤是良性的生殖源性腫瘤,男女發病率相當,有時會因為腫瘤張力較大、破裂而引發胸痛、發熱的癥狀。惡性生殖源性腫瘤常見于青年男性,尤其是精原細胞瘤、卵黃囊瘤、絨毛膜細胞癌幾乎只出現在男性病人中,往往進展較快。

2.血液生化指標:據文獻報道,腫瘤指標在胸腺腫瘤中的陽性率較低,但術前血清細胞角蛋白19片段(Cyfra 21-1)較高有助于提示腫瘤分期較晚、腫瘤惡性程度較高,或可提示術后復發的風險升高[10]。另外血清CA125升高,可能與胸腔積液相關[10]。對于懷疑合并有副瘤綜合征的病人,應完善相關激素水平的檢測[11]。甲胎蛋白(AFP)和β-人絨毛膜促性腺激素(β- HCG)升高往往提示惡性生殖源性腫瘤的可能;乳酸脫氫酶(LDH)明顯升高提示淋巴瘤的可能性[12];T-spot陽性提示縱隔結核可能;C反應蛋白(CRP)和血沉(ESR)明顯升高提示縱隔感染可能;血管緊張素轉移酶(ACE)明顯升高提示結節病可能。

3.影像學檢查:胸部增強CT是前縱隔病變鑒別診斷的最重要的影像學檢查手段之一。

在 CT上,胸腺瘤通常表現為胸腺內邊界清晰的圓形或卵圓形腫塊,無淋巴結腫大。伴有局部浸潤、淋巴結腫大和胸腔積液的、質地不均勻的前縱隔病變要懷疑侵襲性胸腺上皮腫瘤,如胸腺癌或類癌。

淋巴瘤在CT上一般表現為輕度強化的軟組織腫塊,常包繞血管生長,可出現血管侵犯,可有內乳淋巴結腫大與腫塊融合,縱隔、頸部、腋窩或身體其他部位的淋巴結腫大。

惡性生殖細胞腫瘤中精原細胞瘤在CT上表現為腫塊質地較均勻,可有或無囊變壞死;實性區強化較均勻;混合性生殖細胞腫瘤質地不均,多有壞死囊變,強化不均勻,易出現血行轉移。

CT對前縱隔占位的鑒別診斷存在局限性,主要難點在于良性囊腫與囊實性腫瘤(如囊性胸腺瘤、MALT淋巴瘤)的鑒別。在CT圖像上良性囊腫常呈圓形或橢圓形,邊界清楚光滑,質地均勻,近似水樣密度。但如囊腫密度較高,或呈多房囊性、囊壁炎性增厚,則CT診斷較困難,需采用胸部增強MRI進一步鑒別。

MRI在區分囊性病變與實性病變、鑒別實性病變內的囊性或壞死成分、以及鑒別囊性病變內的分隔或軟組織成分方面優于CT[13]。動態增強MRI及動態增強曲線能很好鑒別CT上顯示為高密度的囊腫及平掃T1WI顯示為高信號的囊腫,不規則增厚、強化的囊壁對鑒別囊性胸腺腫瘤與囊腫有價值,且腫瘤內部實性區與囊變壞死區的清晰顯示對指導定位穿刺有價值。MRI化學位移成像可通過反相位圖像上病灶內信號減低,提示病變內顯微脂肪浸潤,而胸腺瘤中未出現這種反相位信號減低現象,故可用于鑒別胸腺瘤、胸腺增生或退化不全。另外淋巴瘤在反相位圖像上信號也不受抑制。

PET/CT有助于確定是否存在淋巴結、肺、胸膜或遠處轉移,但不建議作為前縱隔腫瘤常規鑒別診斷的檢查手段。對侵襲性較高的組織學類型或進展期的腫瘤,PET/CT可用以評估分期,以及對可疑復發轉移灶的鑒別。高度懷疑胸腺神經內分泌腫瘤者可行奧曲肽掃描幫助鑒別診斷。

4.活檢:根據中國抗癌協會胸腺腫瘤指南,對高度懷疑胸腺腫瘤且能夠手術根治性切除的腫瘤,不建議通過活檢明確病理類型。對無法直接手術切除(需要誘導治療)、沒有手術機會或不應該手術治療(例如淋巴瘤)的腫瘤,推薦對縱隔腫塊行粗針穿刺活檢。無法粗針穿刺的情況下(如胸骨、肺組織阻擋),可考慮手術活檢、E-BUS活檢、縱隔鏡活檢等方法。但是,對于不伴胸膜轉移病灶的胸腺腫瘤,為避免人為的胸膜播散而影響預后,不推薦通過進胸腔手術對前縱隔病灶進行活檢。

二、微創手術在胸腺腫瘤中的規范化應用

腫瘤完整切除是胸腺腫瘤最重要的預后因素之一[6],手術切除是可切除的胸腺腫瘤最主要的治療措施。規范的手術治療對于病人的預后十分重要。胸腺腫瘤的手術治療涉及到手術指征、手術范圍、手術路徑、淋巴結清掃等。本文重闡述胸腺腫瘤微創手術的適應證。

經典的手術路徑是胸骨正中切口,該切口可較好地暴露前縱隔及雙側胸腔,有助于評估腫瘤侵犯的程度,對受侵結構進行合并切除也相對方便。隨著微創技術的成熟,胸腔鏡(VATS)或機器人輔助(RATS)的側胸或劍突下入路的微創手術也廣泛應用于早期胸腺腫瘤的手術治療。Gu等[14]分析了中國胸腺腫瘤研究協作組(ChART)數據庫中1087例UICC Ⅰ期(相當于Masaoka Ⅰ/Ⅱ期)的胸腺腫瘤病例[15],結果顯示,VATS組和開放組中位隨訪時間分別為26個月和36個月,兩組術后總體生存率(85.7% vs.93.1%,P=0.539)、無病生存率(92.5% vs.91.9%,P=0.773)和累積復發率(7.1% vs.5.8%,P=0.522)均無統計學差異,合并肌無力者癥狀改善率亦相似(83.3% vs.88.2%,P=0.589),表明微創手術切除早期胸腺腫瘤可獲得與開放手術相似的遠期療效。

從外科技術來看,局部心包受侵或鄰近肺組織局限性受侵的部分UICC T2-3期腫瘤的微創切除并不困難,同樣可達到和開放手術相似的根治性切除程度[17],甚至有文獻報道可以通過微創技術完成受累上腔靜脈的側壁成形[18]。Gu等[19]分析了134例經微創或開放手術切除的UICC T2-3期胸腺腫瘤的圍術期和生存結果。與開放組相比,微創組的術中出血量明顯減少,術后并發癥減少,術后胸腔引流時間縮短,住院時間縮短。兩組病人的5年無復發生存率無明顯差異 (78.2% vs.78.5%)。多因素分析顯示,手術入路與復發無關。

然而,在微創技術尚未成熟的醫療機構,不應強行進行微創手術。微創手術的前提是保障安全性,符合腫瘤學原則,如果在微創手術的過程中發現難以實現腫瘤根治性切除,應及時中轉為開放手術。通常存在以下幾種情況導致無法完成微創根治性切除:(1)腫瘤瘤體太大,嚴重遮擋手術視野,尤其是無法充分暴露無名靜脈和兩側胸腺上極,存在出血風險,并且手術器械的過度鉗夾可能造成腫瘤破損、播散;(2)腫瘤外侵嚴重,無法通過微創切除受侵的結構;(3)術中出血難以控制,常見的出血部位是左無名靜脈,腫瘤太大或侵犯皆有可能造成無名靜脈出血。為了避免術中被迫中轉的狀況,術前充分的影像學評估十分重要,結合CT和MRI的綜合判斷往往有利于手術路徑的合理選擇。

三、MDT在前縱隔腫瘤診療中的重要性

由于前縱隔腫瘤的罕見性、多樣性和復雜性,往往需要多學科醫生的共同診療,有研究表明,多學科合作能有效縮短病人的診斷治療間隔時間[20]。通常,一個縱隔疾病的MDT中應當至少配備有胸外科、影像科、病理科、腫瘤內科/呼吸內科和放療科的專家,有時還需要血液科、神經內科、風濕免疫科、普外科、心外科等學科的專家的參與。對于縱隔疾病的多學科診療,我院擁有豐富的經驗。2020年10月14日,我院開設了國內第一個縱隔疾病MDT門診,匯集了胸外科、呼吸內科、放療科、影像科、病理科5個專科的6名專家,共同搭建縱隔疾病多學科綜合診治平臺,目前接診病例已超過600例,其中約45%的病人需要收入呼吸內科接受活檢明確病理或藥物治療,16%的病人接受手術治療,17%的病人接受放療,16%的病人繼續門診隨訪,還有6%的病人需要接受其他它專科的治療(例如血液科)。除了MDT門診,我院縱隔疾病MDT病房于2021年9月1日正式成立,這是國內首個實體化運作的縱隔疾病MDT病房。MDT門診收治的病人直接進入整合病房,由MDT共同制定詳細全面的診療方案。截止到2023年1月,MDT病房共收治280例490例次,其中31%來自MDT門診。上海市胸科醫院多年的臨床經驗和成果證明,縱隔疾病MDT門診-病房的聯動模式,是成功的、有意義的。