犬內(nèi)側(cè)髕骨脫位的診斷與治療

楊濘毓，劉祥雨，2，鄭慧華，于 超，謝光洪，2*

（ 1. 吉林大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130062 ； 2. 謝博士動(dòng)物醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130062 ）

犬的膝關(guān)節(jié)由髕骨、股四頭肌、滑車溝、脛骨粗隆、髕直韌帶等組成，在內(nèi)外側(cè)韌帶、股四頭肌等結(jié)構(gòu)作用下，保證髕骨能夠在滑車溝內(nèi)穩(wěn)定活動(dòng)。當(dāng)先天性結(jié)構(gòu)畸形或外力創(chuàng)傷因素引起相關(guān)肌肉撕裂、韌帶斷裂、骨頭結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致髕骨脫出滑車溝時(shí)，患犬運(yùn)動(dòng)困難，稱為髕骨脫位[1]，分為外側(cè)髕骨脫位和內(nèi)側(cè)髕骨脫位。髕骨脫位是犬遺傳性疾病中發(fā)病率最高的疾病[2]，其中，內(nèi)側(cè)脫位發(fā)生率高于外側(cè)脫位，且與大型犬相比，小型犬患內(nèi)側(cè)髕骨脫位的發(fā)病率更高[3]。

臨床中常通過(guò)問(wèn)診、觸診、視診和X 射線檢查進(jìn)行確診并確定脫位等級(jí)。髕骨脫位分為4 個(gè)等級(jí)，一般一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)髕骨脫位預(yù)后良好，四級(jí)預(yù)后不良。不同等級(jí)一般具有不同程度的臨床癥狀。小型犬一級(jí)和二級(jí)脫位可采用保守治療法，即藥物治療或物理療法；三級(jí)、四級(jí)需要進(jìn)行手術(shù)療法。大型犬由于體重、運(yùn)動(dòng)量均較大，故而在二級(jí)脫位時(shí)就建議采取手術(shù)療法[4]。近年來(lái)，隨著養(yǎng)犬?dāng)?shù)增加，髕骨脫位的患病率也在不斷上升，早期診斷、合理選擇治療方案可提高預(yù)后效果和治愈率，降低復(fù)發(fā)率和患并發(fā)癥的可能性。本文記錄一只成年約克夏犬髕骨脫位診斷、治療和預(yù)后的情況，為臨床提供參考。

1 病例資料

雄性約克夏犬，1 歲5 個(gè)月，體重2.05 kg，未絕育。主訴患犬從沙發(fā)上向地面蹦跳時(shí)傷到左后肢，站立時(shí)會(huì)長(zhǎng)時(shí)間抬起左后肢，行走時(shí)表現(xiàn)為“三腿跳”，偶爾會(huì)恢復(fù)正常，但很快又恢復(fù)三腿站立姿勢(shì)。

2 檢查結(jié)果

2.1 患犬臨床檢查結(jié)果

患犬體溫38.5 ℃，呼吸28 次/min，心率112 次/min，食欲、飲欲、排尿、排便、精神狀態(tài)均正常。

觸診患犬膝關(guān)節(jié)痛感明顯，在滑車處未觸摸到髕骨，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)發(fā)現(xiàn)游離的髕骨，可人工復(fù)位，但較容易再次脫位。左后肢脛骨結(jié)節(jié)突起畸形。懷疑是脛骨結(jié)節(jié)畸形引起Q 角的異常變化，造成髕骨軟骨面的壓力分布不均，從而導(dǎo)致髕骨脫位發(fā)生[5]。

2.2 患犬實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.2.1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果（見(jiàn)表1）

表1 患犬血常規(guī)檢查結(jié)果Tab.1 Results of blood routine examination of sick dog

患犬前肢靜脈采血收集于抗凝管中，使用血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢查。由表1可知，患犬所有血常規(guī)檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。

2.2.2 患犬血液生化檢查結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 患犬血液生化檢查結(jié)果Tab.2 Results of blood biochemical tests of sick dog

由表2 可知，患犬前肢靜脈采血，置于肝素鋰抗凝管中，使用微納芯全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血液生化檢查。結(jié)果顯示，患犬血液生化檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常。

2.3 患犬影像學(xué)檢查結(jié)果（見(jiàn)圖1）

圖1 患犬X射線檢查結(jié)果Fig.1 X-ray results of the affected dog

利用數(shù)字X射線攝影術(shù)拍攝膝關(guān)節(jié)正位片。由圖1可知，患犬左后肢滑車溝較淺，脛骨結(jié)節(jié)發(fā)生畸形導(dǎo)致髕骨內(nèi)側(cè)脫位嚴(yán)重。

2.4 患犬診斷結(jié)果

綜合臨床檢查、X射線檢查結(jié)果可確診為脛骨結(jié)節(jié)畸形導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)髕骨三級(jí)脫位；經(jīng)血常規(guī)、血液生化檢查實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)其體況良好、適合手術(shù)，遂與寵主商議取得同意后進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)和滑車溝再造術(shù)。

3 治療

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

皮下注射硫酸阿托品（0.05 mg/kg 體重），左前肢建立靜脈通道（靜脈留置針）并靜推3 mg/(kg·BW)的丙泊酚，當(dāng)患犬意識(shí)模糊時(shí)快速進(jìn)行氣管插管，確定插入氣管后，連接呼吸麻醉機(jī)，根據(jù)醫(yī)生指示將麻醉氣體調(diào)到適當(dāng)濃度。麻醉完成后，患犬仰臥于手術(shù)臺(tái)上，固定其四肢，并將患肢懸放隔離。患肢剃毛，范圍盡可能大一些，不應(yīng)局限于髕骨周圍。碘伏對(duì)術(shù)部消毒，再用75%的酒精脫碘，依次反復(fù)3次后，鋪蓋手術(shù)洞巾對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行隔離。

3.2 手術(shù)過(guò)程

首先在兩側(cè)滑車嵴內(nèi)側(cè)做一相互平行的縱向切口，寬度與髕骨的寬度一致，之后在靠近髁間窩的滑車溝上橫向做一切口，使用骨膜剝離子或骨鑿由靠近髁間窩的切口位置開(kāi)始向上剝離，形成一個(gè)連于近端滑車邊緣的矩形骨軟骨瓣。去除部分軟骨下骨，使軟骨瓣下移約半個(gè)髕骨厚度的距離，形成加深的滑車溝[6]。之后再向外移動(dòng)脛骨結(jié)節(jié)的位置。使用骨鑿緩慢小心切下脛骨結(jié)節(jié)，選擇恰當(dāng)?shù)母街c(diǎn)，使用手搖鉆以克氏針緩慢固定脛骨結(jié)節(jié)，并用螺絲釘將其重新固定。使用滅菌生理鹽水沖洗術(shù)部，并檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性，確認(rèn)患肢的力學(xué)結(jié)構(gòu)合理、膝關(guān)節(jié)能夠自如活動(dòng)后，再向關(guān)節(jié)內(nèi)加入氨芐西林鈉消炎，使用可吸收的縫合線縫合關(guān)節(jié)囊[7]。

依次縫合關(guān)閉手術(shù)傷口，關(guān)節(jié)囊使用可吸收縫合線進(jìn)行結(jié)節(jié)縫合，筋膜和皮下組織選擇連續(xù)縫合，皮膚選擇間斷縫合。應(yīng)注意皮內(nèi)線頭不能留太長(zhǎng)，減少線頭刺激；而皮外縫合的線頭可留長(zhǎng)，且偏向一側(cè)[8]。最后使用碘伏對(duì)術(shù)部及周圍進(jìn)行擦拭，術(shù)后X射線檢查髕骨復(fù)位及克氏針固定情況（見(jiàn)圖2）。

圖2 術(shù)后髕骨復(fù)位及克氏針固定情況Fig.2 Postoperative patellar reduction and Kirschner wire fixation were performed

3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后4 h 喂5 mL 水，潤(rùn)濕口腔和咽喉，間隔20 min 后少量多次地喂患犬流食。術(shù)后前3 d 建議飼喂流食，防止便秘。靜脈連接鎮(zhèn)痛泵，在5%氯化鈉溶液中加入布托啡諾，以0.004 mL/(kg·h)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，每日5～6 h，每日3次。

靜脈輸注100 mL 0.9%氯化鈉溶液加入氨芐西林鈉、甲硝唑溶液6 mL 進(jìn)行消炎；之后再輸注一組營(yíng)養(yǎng)液，100 mL 5%葡萄糖溶液加入1 mg/kg 三磷酸腺苷、5 IU/kg輔酶A、30 mg/kg 維生素C、25%葡萄糖溶液、肌酐。連續(xù)輸液1周，前3 d每天兩次，從第4 d開(kāi)始每天一次。

皮下注射0.1 mg/kg 拜有利、0.04 mL/kg 美洛昔康、0.2 mL/kg酚磺乙胺。

3.4 術(shù)后恢復(fù)

術(shù)后第1周，患犬精神狀態(tài)已恢復(fù)正常，飲欲食欲也逐漸恢復(fù)，可在地面短暫活動(dòng)。

術(shù)后第10 d準(zhǔn)備復(fù)查拆線時(shí)，由于患犬見(jiàn)到寵主后異常興奮、過(guò)度運(yùn)動(dòng)引起傷口處流血。經(jīng)X 射線檢查（見(jiàn)圖3、圖4）發(fā)現(xiàn)髕骨固定并未出現(xiàn)問(wèn)題，但肌肉撕脫且部分縫合線斷裂，遂重新進(jìn)行手術(shù)縫合。二次手術(shù)后，為防止再發(fā)生類似情況，對(duì)患犬的左后肢進(jìn)行了外固定（見(jiàn)圖5）。

圖3 膝關(guān)節(jié)X射線檢查結(jié)果（側(cè)位）Fig.3 Lateral radiographs of knee joint

圖4 膝關(guān)節(jié)X射線檢查結(jié)果（正位）Fig.4 Anteroposterior radiographs of knee joint

圖5 術(shù)后外固定Fig.5 Postoperative external fixation

二次手術(shù)兩周后再次復(fù)查，患犬恢復(fù)良好，拆線，傷口愈合良好。

4 討論

滑車溝再造術(shù)是獸醫(yī)臨床中常用的一種手術(shù)方法，主要應(yīng)用于治療滑車溝過(guò)淺引發(fā)的髕骨脫位[9]。股骨滑車的深度一般為髕骨厚度的1.5 倍，當(dāng)通過(guò)關(guān)節(jié)切開(kāi)術(shù)發(fā)現(xiàn)滑車溝過(guò)淺時(shí)，應(yīng)加深滑車溝[10]。幼齡動(dòng)物早期實(shí)施手術(shù)矯正可降低作用于股骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)板的異常壓力，減少由此繼發(fā)的骨骼異常[3]。老齡動(dòng)物及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療可降低退行性關(guān)節(jié)病的發(fā)生概率。非常嚴(yán)重的病例通常需要多種手術(shù)方法配合使用進(jìn)行治療。滑車溝再造術(shù)主要適用于成年犬的髕骨脫位[11]，未成年犬可實(shí)施軟骨成形術(shù)[12]。但隨著年齡增長(zhǎng)，股骨滑車表面的透明軟骨與軟骨下骨難以分離，而且透明軟骨柔韌性降低，脆性增加。因此，成犬很難采用軟骨成形術(shù)進(jìn)行治療，必須采用滑車成形術(shù)[13]。滑車溝再造術(shù)根據(jù)滑車溝的加深方法不同，主要可分為：滑車楔形切除術(shù)、滑車矩形切除術(shù)以及切除滑車成形術(shù)。本文中該病例采取的是滑車矩形切除術(shù)，具有破壞關(guān)節(jié)面程度較小，不會(huì)對(duì)滑車溝的近端和遠(yuǎn)端造成損傷的優(yōu)點(diǎn)，是一種較理想的手術(shù)治療方法。本病例治療過(guò)程中，由于患犬的不恰當(dāng)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致縫合線崩開(kāi)、肌肉撕裂，但并未影響髕骨和脛骨，故對(duì)肌肉進(jìn)行了二次縫合手術(shù)。為避免此類情況再次發(fā)生，對(duì)患犬的左后肢進(jìn)行了外固定，并在二次手術(shù)后第14 d 拆除，傷口愈合良好，且走路恢復(fù)正常。建議堅(jiān)持游泳，在后肢不用負(fù)重的情況下也能鍛煉膝關(guān)節(jié)[14]。髕骨脫位易因創(chuàng)傷性因素導(dǎo)致，因此，避免愛(ài)犬做劇烈運(yùn)動(dòng)、長(zhǎng)期補(bǔ)充一些營(yíng)養(yǎng)元素（如軟骨素等）、堅(jiān)持游泳等健身活動(dòng)可有效降低犬髕骨脫位的發(fā)病率。

5 結(jié)論

犬內(nèi)側(cè)髕骨脫位是小型犬多發(fā)的一種骨科疾病，分為4個(gè)等級(jí)，一般通過(guò)X射線檢查進(jìn)行確診，二級(jí)以上建議手術(shù)治療。本文介紹的患犬被確診為三級(jí)內(nèi)側(cè)髕骨脫位，經(jīng)過(guò)脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)和滑車溝再造術(shù)，左后肢恢復(fù)正常且預(yù)后良好。建議寵主定期帶愛(ài)犬進(jìn)行體檢，并避免其劇烈運(yùn)動(dòng)，長(zhǎng)期補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)元素，降低髕骨脫位的發(fā)病率，提高動(dòng)物生活福利。