DRG低倍率病例的特征、產生原因與優化建議：以腫瘤專科醫院RG13分組為例*

柳嘉瑋，徐思露，張 倩，白兆石，季 花**，魏繼福**

江蘇省腫瘤醫院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫科大學附屬腫瘤醫院 1藥學部;2財務處，南京 210009

我國惡性腫瘤發病率逐年升高，患者與醫保系統的醫療負擔日益加重，如何建立高效的醫保支付機制一直是醫保改革的重點[1]。2022 年1 月，響應中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見，南京市醫療保障局發布了《南京市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費暫行辦法》，并根據病例住院費用與全市疾病診斷相關分組（diagnosis related group，DRG）平均費用水平的倍率關系定義了高倍率病例、低倍率病例和正常倍率，其中低倍率病例系指住院總費用低于平均費用0.4 倍的病例[2]。低倍率病例比例指標旨在防范可能出現的醫療服務不足，是進一步實現醫保精細化管理、推進DRG 付費改革進程的重要環節。隨著抗腫瘤治療技術和多種治療手段的快速發展，靶向、免疫藥物治療已成為癌癥治療的新模式，使眾多患者獲益。DRG-RG13 分組為“惡性增生性疾患的靶向、免疫治療，伴并發癥或合并癥”，是腫瘤靶向或免疫治療最常見的DRG 分組之一。目前諸多研究均以高倍率病例為研究重點，抽樣數據從3～6 個月不等[3，4]。本研究對本院DRG-RG13 分組病例進行分析，以低倍率病例為重點研究對象，比較其與正常倍率病例的特征，分析低倍率病例產生原因，提出相關優化建議，為推動DRG 付費工作高效健康發展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

依據《南京市基本醫療保險按疾病診斷相關分組（DRG）點數法付費暫行辦法》，本研究以本院進行腫瘤靶向或免疫治療并產生住院醫療費用的南京市基本醫療保險參保患者為研究對象，收集出院日期為2022 年5 月1 日～7 月31 日且分組為DRG-RG13 患者的病案信息、病歷記錄、醫囑記錄、醫保結算信息和藥品費用等醫療資料。

1.2 研究方法

利用Excel 2020 對數據進行整理；利用SPSS 25.0 軟件，按不同倍率分組統計患者的病種、住院天數、平均費用、各類醫療費用等，進行描述性分析、t檢驗、卡方檢驗和單因素方差分析，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

三名研究者分別獨立對低倍率病例進行回顧性分析，逐份查閱病歷醫囑，并梳理歸納低倍率產生原因，經匯總討論，最終得到低倍率病例產生原因。

2 結果

2.1 RG13 分組患者基本特征

2022 年5～7 月，本院DRG 分組納入患者6875 人次，低倍率病例600 例，占比8.73%；RG13分組納入患者1622 人次，占比23.6%，其中正常倍率病例1350 例，低倍率病例271 例，高倍率患者1例，經分析該高倍率病例的產生與藥品相關程度低。RG13 分組中低倍率病例的占比為16.71%，約為全院水平的2 倍。

RG13 分組中最常見的癌癥病種為肺癌、結直腸癌和乳腺癌，約占62.14%，絕大多數患者來自內科。醫藥費用結構方面，藥品費用占比最高（約55%），其次為檢查化驗費用，耗材費用的占比最少。各月份之間患者的基本特征意義無統計學差異，見表1。

表1 RG13 分組病例基本特征[n（%）]

2.2 影響低倍率病例的因素

低倍率病例與正常倍率病例相比，住院時間更短、住院費用更少、入組時的住院次數相對更多，見表2。放療科較其它科室更易出現低倍率病例，異質性較高的頭頸部惡性腫瘤在治療中出現低倍率病例的概率較高，見表3。

表2 正常倍率病例與低倍率病例基本特征比較[n（%）]

表3 科室與癌腫分組的調整后標化殘差

如表2 所示，正常倍率病例與低倍率病例患者在醫療費用結構上有較大差異，其中藥品費用差異最大。低倍率病例的藥品費用約為正常病例的1/4，其中西藥費和中成藥費用差異顯著，中草藥費用無顯著差異，低倍率病例的抗腫瘤藥物治療費用顯著低于正常病例。正常倍率病例的藥占比約60%，低倍率組則約40%且檢查化驗的比重更高。

2.3 低倍率病例產生的原因分析

回顧性分析2022 年5～7 月RG13 分組的271例低倍率病例患者的醫囑信息與病歷記錄，結果表明，住院期間使用自備藥品的患者占比最多，為190人次（70.1%）；日間病區就診（90 人次）和可轉為日間病房/門診就醫（指入院后僅注射使用1 種抗腫瘤藥物，且該藥物有超過1 年的臨床應用經驗）的患者（80 人次），共占低倍率病例的62.3%；另有54 例患者參與臨床試驗，占低倍率病例的19.9%，各月份間無顯著的差異變化，見圖1。

圖1 RG13 低倍率病例原因分析

3 典型低倍率病例實證分析

3.1 患者自備藥品使用

案例一：患者，女，50 歲，入院診斷為乳腺癌伴肝、腦、肺部轉移，并伴有中度貧血，免疫組化顯示ER-，HR-，HER2（1+），既往三線治療后進展，醫師建議采用維迪西妥單抗聯合安羅替尼治療，患者自費購買后住院使用。

該患者的主要診斷編碼為 “Z51.801 惡性腫瘤靶向治療”，主要操作編碼為“99.2800×006 分子靶向治療”，并存在中度貧血，因此DRG 分組RG13 合理。該患者的治療方案為超說明書用藥，醫保不予報銷。維迪西妥單抗是我國自主研發的抗體偶聯藥物，已被國家藥品監督管理局（NMPA）附條件批準用于HER2 過表達的局部晚期或轉移性胃癌患者[5]，并未批準用于患者。但已有臨床研究顯示維迪西妥單抗在HER2 低表達乳腺癌中也有較好的療效與安全性，可使患者獲益[6]。安羅替尼目前同樣未被批準用于乳腺癌患者，一項研究顯示安羅替尼對既往治療進展的轉移性HER2 陰性乳腺癌具有一定療效[7]。綜上，該患者為后線治療，抗腫瘤治療方案基本合理，患者自備藥品費用不計入住院費用，是導致該患者醫療費用低于平均費用的主要原因。

3.2 抗腫瘤治療方案簡單，住院時間短

案例二：患者，女，35 歲，入院診斷為HER2 陽性乳腺癌（pTMN：T2N1M0）伴糖尿病和1 級骨髓抑制，新輔助化療后術后評估達到病理完全緩解，本次入院擬行輔助治療。患者入院后予以HP 方案（曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗）治療，未予實驗室檢查或影像學檢查，于當日中午出院。

該患者的主要診斷編碼為 “Z51.807 惡性腫瘤術后靶向治療”，主要操作編碼為“99.2800×006 分子靶向治療”，伴骨髓抑制，DRG 分組RG13 合理。該患者根據《中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南（2022 年版）》，新輔助治療后達到病理完全緩解的HER2 陽性患者可選擇HP 方案進行輔助治療，使用期間應當每3 個月檢測心功能來預防心臟不良反應性事件的發生[8]。該患者在本次入院前3 天已完成心功能檢測、血液學檢查和影像學檢查并予以升白治療，本次入院后無需重復檢查，治療過程規范合理。與正常病例相比，該患者住院期間無檢查項目，且住院時間短，導致了低倍率病例的產生。

3.3 患者參與藥物臨床試驗

案例三：患者，男，44 歲，入院診斷為直腸癌伴骨轉移。2022 年3 月入組一項“比較A140 和愛必妥聯合mFOLFOX6 一線治療RAS 野生型轉移性結直腸癌”的Ⅲ期臨床研究，研究過程中出現頭面部皮疹1 級不良反應、血小板降低1 級不良反應和丙氨酸氨基轉移酶升高1 級不良反應，本次入院擬繼續進行臨床試驗的用藥與各項檢查。

該患者的主要診斷編碼為 “Z51.801 惡性腫瘤靶向治療”，主要操作編碼為“99.2800×006 分子靶向治療”，存在多種并發癥，DRG 分組RG13 合理。該患者參與藥物臨床試驗，而患者依規無需支付試驗用藥物費用和相關的檢查化驗費用[9，10]。與正常病例相比，參與臨床試驗的患者只需承擔部分輔助用藥、耗材和醫療服務費用，遠低于該病組的平均費用，從而產生低倍率病例。

4 討論與建議

2019 年10 月，為建立國家統一的分組操作指南，逐步形成有中國特色的DRG 付費體系，國家醫療保障局發布了 《國家醫療保障DRG 分組與付費技術規范》（下稱 《技術規范》）和 《國家醫療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》并于2021 年6 月修訂了《CHS-DRG 細分組方案（1.1 版）》，對部分核心分組予以修改，同時重新測算并發癥合并癥表，以更好適應臨床實際應用情況。《技術規范》 指出DRG付費體系適用于診斷和治療方式對病例的資源消耗和治療結果影響顯著的急性住院病例，不適用于門診病例、康復病例、長期住院病例和資源消耗及治療結果變異巨大（如精神類疾病）的病例。2022 年1 月，依據《CHS-DRG 細分組方案（1.1 版）》，南京市正式實施DRG 付費方式改革，DRG 結算應用于參保人在DRG 付費試點定點醫療機構發生的應由醫療保險基金支付的住院費用，并結合DRG 分組及付費運行管理情況，建立DRG 分組動態調整機制。本院在執行南京市DRG 付費政策的過程中，嚴格遵守相關規范文件，產生住院醫療費用的南京市基本醫療保險參保患者均需入組DRG，患者自備藥、日間病房住院治療和參與臨床研究可能導致該院DRG-RG13 分組低倍率病例產生。本研究基于對DRG-RG13 分組低倍率病例分析結果，為DRG 在腫瘤專科醫院的合理、高效實施提出如下建議。

4.1 優化院內藥品目錄，嚴格管理自備藥品使用

該院2022 年5～7 月DRG-RG13 分組的低倍率病例中約70%的患者住院期間使用的抗腫瘤藥物為自備藥品，提示患者自備藥品使用為RG13 分組低倍率病例產生的主要原因。自備藥品是指住院患者從外院或者藥店購買后帶入醫院，并在住院期間需要使用的藥品[11]。目前抗腫瘤藥物市場競爭激烈，眾多新藥上市，經典藥物的仿制藥品種較多，院內藥品目錄存在一定滯后性。但對于臨床急需、外購頻繁的部分藥物，醫院可基于藥品臨床綜合評價結果，適當豐富院內藥品目錄，保證抗腫瘤藥物的可及性，合理減少患者院外購藥。醫療機構需嚴格管理自備藥品使用，取得患者或家屬書面同意，使用情況記入病歷，在院抗腫瘤藥品原則上不予院外購藥。

4.2 積極推行日間化療，合理配置醫療資源

低倍率病例醫療行為分析結果表明，部分患者治療方案簡單，病情穩定，可采用維持治療，住院期間無輔助檢查，僅行藥物治療，易形成低倍率病例。醫院須積極推進日間化療的開展，在對后續擬入院行化療、靶向或免疫治療的患者綜合評估后，將抗腫瘤治療方案簡單病人的住院收治轉化為日間病房治療，通過口服途徑進行藥物治療的患者可轉化為門診治療，將醫院床位多用于首次入院的新發腫瘤患者、外科手術患者及疑難腫瘤患者，減少低倍率病例的產生，滿足更多患者的就醫需求，促進醫院整體病例組合指數CMI 的提升[12]。

另一方面，DRG 付費需合理制定日間化療醫保支付標準，使該支付標準可反映日間化療的平均費用，或將日間化療獨立進行分組，依據時間和費用指數及權重，科學制定醫保支付標準，保障日間化療效率和服務質量。

4.3 優化DRG 基準點數計算，細化DRG 分組方案

該院DRG-RG13 分組低倍率病例的平均住院天數明顯短于正常倍率病例，且入院次數相對更多，平均住院費用通常低于平均水平。部分城市綜合考慮了住院天數對DRG 付費的影響，如《浙江省基本醫療保險住院費用DRGs 點數付費暫行辦法》指出，在計算平均床日限額時，應充分考慮年度累計住院時間，并將平均床日限額和住院天數納入基準點數的計算[13]，提示在后續的DRG 評價中，可綜合考慮住院天數對基準點數的影響。

另一方面，該院部分DRG-RG13 分組低倍率病例涉及抗腫瘤藥物臨床試驗，通常需要患者住院接受治療且無需付費或僅需繳納較少的費用，目前DRG分組中尚無臨床試驗相關分組，建議進一步完善DRG分組器，為臨床試驗患者增加合適的DRG 組別，確保該類病例獲得足夠的償付，改善整體預后。