染色體異常與室間隔缺損自然愈合的相關分析

龔靈露，周碧華，張韓珉，代統斌，許幼峰

室間隔缺損（VSD）是較常見的先天性心臟病（CHD），占20%[1]，目前我國每年約有3 萬新發病例。VSD 可單獨發生，也可合并其他心臟畸形，單獨發生的VSD，稱之為單純VSD[2]。根據VSD 直徑的大小與主動脈內徑的比值，一般分為小、中和大三型[3]。隨著進一步地研究發現，VSD 是一種演變性的病變，6 歲前仍能自然閉合[4]，總的自然閉合率為21%～63%不等[5-6]。有研究表明VSD 的發生常與胎兒染色體異常相關[7]。但少有研究報道染色體異常與VSD 自然愈合的相關性。本研究應用超聲心動圖檢查診斷及隨訪的方法，對比分析染色體異常與單純VSD自然愈合的相關性，為產前咨詢提供一定的參考依據，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月至2021 年12 月在寧波市婦女兒童醫院接受胎兒心臟超聲檢查診斷的266 例胎兒單純VSD 孕婦為研究對象，年齡16～53 歲，年齡（30.6±5.4）歲；孕周20 周+1～37 周+1，平均（24.95±2.03）周。本研究經寧波市婦女兒童醫院醫學倫理委員會批準，所有孕婦均自愿參與本次研究，且對診斷方案知情同意。

1.2 方法

1.2.1 胎兒心臟超聲檢查 所有孕婦在孕期接受胎兒超聲心動圖或胎兒心臟系統超聲檢查，檢查儀器選用Philips EPIQ7 超聲診斷儀的C5-1 探頭，選用胎兒心臟模式進行圖像采集。首先確定胎位和胎兒心臟位置，然后分別采集四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管切面、三血管氣管切面、動脈導管弓切面、主動脈弓長軸切面、上下腔靜脈長軸切面、雙心室短軸切面，并結合M 型超聲心動圖、頻譜多普勒及彩色多普勒血流顯像對胎兒心臟結構及血流、心率及節律、心功能進行觀察和評價。判斷瓣膜有無反流，室間隔連續性是否中斷以及有無過隔血流信號。對于胎兒心臟超聲診斷存在VSD 的胎兒，詳細記錄缺損大小、數目、位置、異常血流速度及方向，結合超聲診斷結果判斷病理解剖分型。對于確診者，告知孕婦于產后進行小兒心臟超聲檢查，采用S5-1 探頭，用小兒心臟模式行新生兒及隨訪1年的小兒超聲心動圖。

1.2.2 無創DNA 檢測（NIPT）及羊水穿刺檢查NIPT：采集有胎兒心臟VSD的孕婦靜脈血5～10ml，1 600 r/min 離心10 min，取上層血漿，然后再次以1 600 r/min 離心10 min，取上層血漿待檢。提取血漿中的總游離DNA，利用PCR 擴增并建立待分析文庫，然后通過新一代高通量基因測序技術進行測序，檢測胎兒游離DNA，結合生物信息分析，計算得出胎兒患染色體非整倍體異常的風險率。

羊水穿刺檢查：對于NIPT有異常結果或符合羊水穿刺指征（包括高齡、曾經分娩過畸形兒的孕婦或本孕發現有胎兒發育異常）的孕婦進行羊水穿刺檢查，經超聲引導行羊膜腔穿刺術，抽取羊水量20 ml，經過規范化的實驗室培養，等到細胞分裂旺盛時期制備染色體，并通過G顯帶，行分子遺傳學和細胞遺傳學分析，診斷胎兒是否有染色體病或單基因等遺傳性疾病。NIPT 及羊水穿刺檢查均經孕婦本人及家屬同意后進行。

1.3 觀察指標（1）染色體正常組與染色體異常組的自然愈合率情況；（2）不同孕婦年齡、VSD 部位及VSD 大小的自然愈合率；（3）影響VSD 自然愈合中的因素；（4）染色體異常情況。

1.4 統計方法 采用SPSS23.0統計軟件進行分析，計數資料以率（%）表示，采用2檢驗；危險因素分析采用Logistic 回歸分析。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

12 例為基因拷貝數變異，其中1 例合并有核型異常。12 例基因拷貝數變異中微缺失6 例，微重復6 例（2例同時存在微缺失，其中1 例有2 段微缺失），雜合性丟失4 例（其中1 例有2 段雜合性丟失），見圖1。

圖1 染色體核型異常

2.1 染色體正常組與染色體異常組的自然愈合率比較 根據孕婦在胎兒期所做的染色體檢查，診斷單純VSD中合并染色體異常19 例（7.14%），染色體正常247 例（92.86%）。出生后每3 ～6 個月隨訪1 次直至1歲，染色體異常組單純VSD愈合5例（26.32%），染色體正常組單純VSD 愈合154 例（62.35%），兩組愈合率差異有統計學意義（2=9.527，P ＜0.05）。

2.2 不同孕婦年齡、VSD部位及大小的自然愈合率比較 不同孕婦年齡VSD自然愈合率差異無統計學意義（P ＞0.05）。肌部、膜周部及漏斗部自然愈合率差異有統計學意義（P ＜0.05），不同大小的VSD 自然愈合率差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 不同孕婦年齡、室間隔缺損部位及室間隔缺損大小的自然愈合率比較例（%）

2.3 染色體、VSD 部位、VSD 大小對自然愈合的影響 納入染色體結果、VSD部位和VSD大小構建多因素Logistic 回歸方程。結果發現：染色體異常，膜周部、漏斗部缺損及中大VSD是影響自然愈合的危險因素（均P ＜0.05），見表2。

表2 影響室間隔缺損自然愈合的Logistic 分析

2.4 染色體異常結果 19 例染色體異常具體情況見表3。19 例染色體異常病例中，8 例為核型異常；

表3 19 例染色體異常情況

3 討論

活嬰中CHD 的發生率為0.6%～1.2%。VSD是一種多基因遺傳病，受環境因素和遺傳因素等多因素共同作用。VSD 又是一種演變性疾病，在胎兒期及出生后有一定的自愈機會，自然愈合率為21%～63%不等[5-6]。影響室間隔自然愈合的因素很多，包括VSD 的大小、部位，合并畸形，環境及營養等因素，本研究主要討論染色體因素對VSD 自然愈合的影響。

本研究僅選取患有單純VSD 的胎兒，每3 ～6個月隨訪1 次直至1 歲。VSD 合并有復雜CHD 患兒VSD 的自然愈合率很低甚至為零，且復雜CHD患兒合并染色體異常的風險也高，因此剔除。

心臟發育是一個非常復雜的過程。目前認為CHD 是由于多個基因相互作用而致[8]，一個基因的改變往往涉及到多個基因的改變，而多個基因的改變通常又與某個基因的作用密切相關。染色體異常是影響VSD 發生的一個重要因素[9]，同時也影響VSD 的自然愈合。本研究結果顯示，染色體異常組單純VSD 愈合5 例（26.32%），染色體正常組單純VSD愈合154 例（62.35%），差異有統計學意義（＜0.05），這提示在VSD 患兒中，合并有染色體異常者自然愈合率要明顯低于染色體正常者。

影響VSD 自然愈合的因素除了染色體以外還有很多，本研究將VSD 部位及大小納入Logistic 回歸分析發現，VSD 部位及大小在自然愈合中有協同作用，漏斗部的自然愈合率要低于肌部及膜周部，膜周部的自然愈合率低于肌部；中大型VSD的自然愈合率要低于小型VSD。

產前胎兒心臟超聲檢查在胎兒VSD 診斷中具有較高的臨床價值[10-12]，通過結合無創DNA 檢測或羊水穿刺的染色體結果是否存在核型及基因拷貝數變異，能夠有效監測閉合情況，提供更加全面的產前咨詢，進而為手術時機的選擇提供依據。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突