不同微創(chuàng)手術(shù)對(duì)重癥胰腺炎合并感染性胰腺壞死患者免疫功能和術(shù)后恢復(fù)的影響

葉玲，陳麗群，鄭筱姮

重癥胰腺炎（SAP）是指全身急性炎癥反應(yīng)及器官功能障礙所引起的腸道及免疫功能失調(diào)[1]，其發(fā)病較為兇險(xiǎn)且預(yù)后效果多不理想。感染性胰腺炎壞死（IPN）是SAP 最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克及多器官功能衰竭甚至死亡[2]。IPN 是引起急性胰腺炎患者死亡的主要原因，其致死率可達(dá)25%～30%[3]。IPN 首選治療方式為手術(shù)治療[4]，但是由于常規(guī)外科手術(shù)創(chuàng)口較大，患者術(shù)后恢復(fù)較慢，且術(shù)后易出現(xiàn)出血、腸缺血、腸壞死等并發(fā)癥，因此已逐漸被微創(chuàng)外科手術(shù)方式所取代[5]。微創(chuàng)手術(shù)治療方式包括經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)治療、內(nèi)鏡治療等，在臨床上均已取得較為成熟的發(fā)展。本研究通過對(duì)比腎鏡腹膜后壞死組織清除術(shù)與腹腔鏡經(jīng)胃壞死組織清除術(shù)兩種微創(chuàng)手術(shù)方式的療效差異，分析其對(duì)SAP 合并IPN 患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析浙江省人民醫(yī)院2019年6 月至2021 年6 月收治的100 例行微創(chuàng)手術(shù)治療的SAP 合并IPN 患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為A 組（n=57）和B 組（n=43）。A 組男31 例，女26 例；年齡45 ～65 歲，平均（54.5±6.2）歲；疾病誘因：暴飲暴食15 例、高血脂11 例、飲酒13 例、膽源性胰腺炎18 例。B 組男23 例，女20 例；年齡42 ～63 歲，平均（52.5±6.5）歲；疾病誘因：暴飲暴食10 例、高血脂7 例、飲酒14 例、膽源性胰腺炎12 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；（2）符合IPN 影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（3）已獲得患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)重大疾病；（2）合并心、肺重大疾病；（3）中途退出研究者。本研究經(jīng)浙江省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均已行增強(qiáng)CT 檢查，并給予抗感染治療，保障營養(yǎng)支持，加強(qiáng)器官維持功能治療。A 組接受腎鏡腹膜后壞死組織清除術(shù)：指導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)床上，適當(dāng)抬高左側(cè)背部便于手術(shù)操作，抬高角度10°～15°；全身麻醉后于穿刺點(diǎn)周圍貼保護(hù)膜后經(jīng)引流管協(xié)助下置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲向皮膚周圍切開1.5 mm，根據(jù)導(dǎo)絲走向逐級(jí)擴(kuò)張竇道，擴(kuò)張鞘管借助置入直徑10 mm 套管針一枚，置入型號(hào)為26F 硅膠管對(duì)胰腺內(nèi)殘留壞死組織進(jìn)行沖洗；插入腎鏡后在直視狀態(tài)下進(jìn)行反復(fù)沖洗，待膿液清除干凈后采用抓鉗對(duì)松動(dòng)壞死組織進(jìn)行進(jìn)一步清除，清除完畢后置入雙腔引流管；術(shù)后使用0.9%氯化鈉溶液對(duì)引流管進(jìn)行持續(xù)沖洗，保證引流管通暢。B 組采用腹腔鏡經(jīng)胃壞死組織清除術(shù)：采用A 組患者同樣麻醉方式與手術(shù)體位，選擇患者臍部下緣取一小觀察孔，向腹腔內(nèi)充入CO2，保證腹內(nèi)壓維持在10 ～12 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；于劍突下及右鎖骨中線肋緣下分別取一3 cm切口，置入吸引器、電鉤、分離鉗等手術(shù)器械；分離周圍組織后打開胃結(jié)腸韌帶，對(duì)胰腺進(jìn)行探查，經(jīng)胰腺小網(wǎng)膜囊進(jìn)入膿腔，徹底清除膿液及壞死組織，采用0.9%氯化鈉溶液對(duì)膿腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，視患者手術(shù)情況酌情置入引流管。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床指標(biāo)：兩組患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、開放飲食時(shí)間；（2）免疫指標(biāo)：手術(shù)前后分別采集兩組患者空腹靜脈血各3 ml，借助BeamCyte-1013M 流式細(xì)胞儀（常州必達(dá)科生物科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)：20222221435）檢測CD4+、CD8+水平，計(jì)算CD4+/CD8+比值；（3）心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）[8]經(jīng)精神專科醫(yī)師指導(dǎo)下對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)；（4）疾病嚴(yán)重程度：參照急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHE Ⅱ）[9]評(píng)價(jià)患者疾病嚴(yán)重程度，APACHE Ⅱ包括急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡以及慢性健康評(píng)分（CPS）3 個(gè)方面，總分0 ～71分，分值越高提示患者病情嚴(yán)重程度越高；（5）術(shù)后并發(fā)癥：對(duì)比術(shù)后1 個(gè)月兩組消化道瘺、腹腔出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 隨訪 術(shù)后1 年內(nèi)固定每個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行一次電話隨訪，及時(shí)掌握患者康復(fù)情況并進(jìn)行指導(dǎo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及開放飲食時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05），見表1。

2.2 免疫指標(biāo)比較 兩組術(shù)前患者CD4+、CD8+水平以及CD4+/CD8+比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后兩組CD4+、CD4+/CD8+比值均較術(shù)前明顯升高（P ＜0.05），且A 組均明顯高于B 組（均P＜0.05）。兩組患者CD8+水平均較術(shù)前明顯降低（P＜0.05），且A 組低于B 組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較

2.3 疾病嚴(yán)重程度比較 兩組術(shù)前患者APACHEⅡ各項(xiàng)評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＞0.05）。術(shù)后兩組患者APACHE Ⅱ各項(xiàng)評(píng)分均較術(shù)前明顯降低（均P ＜0.05），且A 組均低于B 組（均P ＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后APACHE Ⅱ各項(xiàng)評(píng)分比較分

2.4 心理狀態(tài)比較 兩組術(shù)前SAS、SDS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。兩組術(shù)后SAS、SDS評(píng)分均較術(shù)前降低（P ＜0.05），且A 組均低于B 組（均P ＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后SAS、SDS 評(píng)分比較分

2.5 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后1 個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較例（%）

3 討論

IPN的形成多與SAP后胰腺周圍組織發(fā)生壞死與聚集、繼而引起感染有關(guān)，臨床上以清除壞死組織、引流膿性分泌物以及聯(lián)合應(yīng)用抗生素為其基礎(chǔ)治療原則[10]。微創(chuàng)手術(shù)可有效清除胰腺周圍壞死組織，降低感染性壞死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保障患者生存質(zhì)量，降低疾病致死率[11]。

本研究結(jié)果顯示A組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于B 組。有研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡手術(shù)治療相比，采用腎鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的患者術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后排氣時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)均明顯更低[12]。腎鏡手術(shù)可直接對(duì)感染部位進(jìn)行清除，便于控制感染擴(kuò)散程度，同時(shí)其對(duì)腹腔刺激較小，可有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)[13]。腎鏡手術(shù)通過多點(diǎn)穿刺實(shí)現(xiàn)多通道同時(shí)建立的目標(biāo)，便于促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，縮短患者手術(shù)時(shí)間，從而促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少住院時(shí)間。本研究結(jié)果表明，術(shù)后A 組患者CD4+、CD4+/CD8+比值均明顯高于B 組，同時(shí)A 組CD8+水平明顯低于B 組，提示A 組患者術(shù)后免疫功能改善情況較B 組明顯更好。余方方等[14]提出，腹部劇烈疼痛是導(dǎo)致患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒產(chǎn)生的主要原因。本研究結(jié)果亦顯示，術(shù)后兩組患者SAS、SDS評(píng)分均出現(xiàn)明顯降低，表明采用兩種不同微創(chuàng)手術(shù)方式對(duì)于改善患者心理狀態(tài)，促進(jìn)疾病預(yù)后康復(fù)均具有積極作用。而本研究中A 組患者術(shù)后SAS、SDS 及APACHE Ⅱ評(píng)分均明顯低于B 組，原因可能在于相較于腹腔鏡經(jīng)胃壞死組織清除術(shù)而言，腎鏡腹膜后壞死組織清除術(shù)手術(shù)難度相對(duì)較小且預(yù)后康復(fù)效果較為明顯，因而患者術(shù)后情緒狀態(tài)以及疾病康復(fù)程度改善效果更為理想。劉世洲等[15]研究認(rèn)為，采用腹腔鏡手術(shù)方式能夠通過鏡頭直視及時(shí)調(diào)整引流管位置，避免引流不充分的情況發(fā)生，提高引流效果，同時(shí)降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。盡管本研究結(jié)果提示，兩組患者術(shù)后消化道瘺、腹腔出血、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況比較并無明顯差異，但A 組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較B 組更低。而本研究結(jié)果與其研究結(jié)論不符可能與本研究納入樣本量不足以及隨訪時(shí)間過短有關(guān)，因此仍需擴(kuò)大樣本量以及延長隨訪時(shí)間以獲取更準(zhǔn)確的研究數(shù)據(jù)。

綜上所述，腎鏡腹膜后壞死組織清除術(shù)與腹腔鏡經(jīng)胃壞死組織清除術(shù)兩種微創(chuàng)手術(shù)在SAP 合并IPN 均具有較好療效，對(duì)于改善患者免疫功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突