機器人與普通腹腔鏡輔助結直腸癌D3根治術短期臨床療效比較

姚增鵬,羅 斌,周自立,王 睿,王 康,

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,四川 瀘州 646000;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院胃腸外科,四川 成都 610072)

結直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤之一,2021年世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機構(IARC)發(fā)布的全球最新癌癥負擔數(shù)據(jù)顯示,中國癌癥發(fā)病率和死亡率均居世界首位,結直腸癌占中國癌癥新發(fā)病例數(shù)第二位[1]。盡管近期在圍手術期放化療及靶向治療方面取得了較大進展,但根治性切除仍然是唯一可確切治愈的手段。在過去的三十年里,微創(chuàng)手術平臺迅速發(fā)展,普通腹腔鏡手術逐漸替代開腹手術成為新標準[2～4]。相關的臨床前瞻性隨機對照試驗已經證實普通腹腔鏡結直腸癌手術具有切口小、創(chuàng)傷小、術后恢復快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[5～7]。隨著普通腹腔鏡技術的普及,它的弊端也越來越明顯。達芬奇機器人手術代表著外科理念和手術裝備質的飛躍,可以彌補普通腹腔鏡在結直腸癌根治術中的不足。這些技術優(yōu)勢使完整系膜切除(CME)及全系膜切除(TME)在結直腸癌手術中更加準確和方便。就手術時間和住院費用而言似乎支持普通腹腔鏡手術[8]。但數(shù)據(jù)質量是目前的一個限制,大多數(shù)數(shù)據(jù)來自小樣本[9]。最近一項隨機對照試驗的研究終點為中轉開腹而非術后結果,并且可能受到外科醫(yī)生學習曲線的影響[10]。然而,機器人結直腸癌手術相對于普通腹腔鏡的顯著優(yōu)勢尚未得到證實,之前的研究也未能揭示機器人技術的明顯優(yōu)勢。本研究比較機器人與普通腹腔鏡輔助結直腸癌D3根治術短期臨床療效,探討機器人輔助系統(tǒng)在結直腸外科手術中的潛在優(yōu)勢。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年 9月至2019年12月 于四川省人民醫(yī)院胃腸外科同一醫(yī)療組收治的機器人手術結直腸癌患者153例,納入標準:①年齡大于 18 周歲;②美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級I～III級;③術前經腸鏡活檢證實為單原發(fā)結直腸腺癌;④無遠處轉移;⑤完成R0根治性切除;⑥能夠獲得完整的臨床病例資料。排除標準:①術前病理診斷為良性腺瘤;②因腫瘤引起的腸梗阻、出血、穿孔等緊急手術;③已有遠處轉移;④合并其它器官惡性腫瘤;⑤家族性息肉病,炎癥性腸病。按1∶1比例匹配普通腹腔鏡患者,匹配變量包括患者年齡、手術方式、是否行新輔助治療。其中機器人組1例術后病檢為間質瘤退出研究,機器人組實際152例,普通腹腔鏡組153例,兩組患者一般資料及病理學結果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。所有患者均知情同意,本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者臨床資料比較

1.2 方法收集的一般資料包括患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、住院時間、是否中轉開腹、是否行新輔助治療、腫瘤標志物、手術類型、手術方式、手術時間、術中補液量、術中尿量、術中輸血量、術后首次排氣時間、首次進流質時間、術后引流管拔除時間、住院時間、是否尿潴留、術后TNM 分期、腫瘤大小、淋巴結清掃數(shù)目、術后30天內并發(fā)癥(出血、腸梗阻、吻合口漏、泌尿系感染、切口感染、肺部感染)、切緣狀態(tài)等。機器人組建立氣腹后連接機械臂進行手術操作,普通腹腔鏡組建立氣腹后置入器械,主刀、助手及扶鏡手協(xié)同完成手術操作。兩組主要手術步驟類似,手術腸管切除長度按照《中國結直腸癌診療規(guī)范》標準執(zhí)行。癌根治術遵循膜解剖要求,嚴格保護系膜的完整性,并清掃淋巴結至第三站:直腸及乙狀結腸下段癌通常離斷腸系膜下動脈根部;乙狀結腸中上段及左半結腸癌通常保留直腸上動脈;右半結腸癌清掃至腸系膜上動脈表面或靜脈左側。在低位直腸癌切除術中,切緣為陰性即可,根據(jù)情況選擇保護性造口手術。

1.3 統(tǒng)計學方法應用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用t檢驗或方差分析;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以M(Q1,Q3)表示,組間比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以百分比表示,兩組間比較采用卡方檢驗或Fischer精確檢驗法; 危險因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較機器人組術中出血量少于普通腹腔鏡組,手術時間長于普通腹腔鏡組(P<0.05);兩組患者在是否造瘺、是否中轉開腹、術中輸液量及術中尿量等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2兩組患者術中情況比較

2.2 兩組患者術后恢復情況比較機器人組術后首次排氣時間、首次進流質時間、引流管拔除時間均短于腹腔鏡組(P<0.05),術后白蛋白水平高于普通腹腔鏡組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后恢復情況比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較機器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率低于普通腹腔鏡組(P<0.05),其中術中輸血、術后吻合口漏、術后尿潴留發(fā)生人數(shù)低于普通腹腔鏡組(P<0.05);兩組Clavien-Dindo并發(fā)癥分級比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者在術后貧血、30天內死亡,術后切口感染,術后腸梗阻,術后肺部感染等方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 兩組患者住院時間和費用比較機器人組和普通腹腔鏡組住院時間、30天內再入院人數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);但兩組術后住院時間比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組術后住院時間>7天比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);機器人組總費用明顯高于普通腹腔鏡組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者住院時間和費用比較

2.5 患者術后住院時間大于7天的危險因素分析術后住院時間>7天及術后住院時間<7天患者的年齡、手術方式、術后ALB、ASA分級、任意并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計學意義 (P<0.05)。見表6。Logistic多因素回歸分析結果顯示,ASA分級III級、任意并發(fā)癥、普通腹腔鏡手術是患者術后住院時間>7天的危險因素(P<0.05)。見表7。

表6 術后住院時間>7天與術后住院時間<7天患者一般資料比較

表7 術后住院時間大于7天的多因素分析

3 討論

隨著外科理念和手術裝備的發(fā)展,機器人手術越來越受到結直腸外科的青睞,研究顯示其與較低的轉換率和較長的手術時間有關,而總體短期并發(fā)癥發(fā)生率是相等的[11]。本研究中,機器人組比普通腹腔鏡組手術時間更長,符合既往研究[12～14]的報道結果。這種時間差異主要是機器人手術開展時間較短,初始階段術者對機器人操作不夠熟悉,術者的技術水平是有待提高的,隨著經驗和技術的不斷提高,手術時間的縮短是顯而易見的。達芬奇機器人手術作為手術器械質的飛躍,評估外科醫(yī)生的學習曲線是非常重要的,有研究表明[15～17],機器人手術的學習曲線較普通腹腔鏡短,在擁有大量的普通腹腔鏡結直腸手術經驗之后,機器人結直腸癌手術的優(yōu)勢是可以縮短外科醫(yī)生在機器人手術的學習曲線。

本研究中,機器人組術中出血量少于普通腹腔鏡組,這與其自身的特性有很大關系,特別是在復雜解剖,血管變異,周圍器官復雜,狹窄的骨盆,腸粘連等復雜情況下,利用放大的視野,可調整鏡頭的遠近,減少血管損傷概率,精細化的操作,減少術中失血[18～20]。

本研究結果顯示,機器人組住院總費用明顯的高于普通腹腔鏡組,其較高的總費用主要體現(xiàn)在機器人開機費用方面,此結果與之前的研究[21,22]報道一致。雖然機器人手術克服了普通腹腔鏡結直腸癌手術技術的許多缺陷,但高昂的開機費用和使用維護費用是制約其在我國廣泛開展的主要原因。降低費用顯得尤為重要,目前國產機器人的臨床應用還處于起步階段,中南大學湘雅三醫(yī)院是國內唯一同時在臨床達芬奇外科手術系統(tǒng)和“妙手”手術系統(tǒng)的單位,且已證實國產“妙手”手術機器人在R-TME是安全有效的[23]。相信在未來,必將會有一種更加簡單、方便、成本更低的機器人系統(tǒng)運用于臨床。

本研究機器人組總體并發(fā)癥發(fā)生率20.4%,普通腹腔鏡組總體并發(fā)癥32%,這與之前的研究報道相符[24]。也有研究顯示機器人手術和普通腹腔鏡手術在總體并發(fā)癥的發(fā)生率方面并無明顯不同,但是單一的術后并發(fā)癥發(fā)生率是有差異的[25]。吻合口漏為結直腸癌術后最常見的并發(fā)癥。在高齡、糖尿病、放化療、吻合口張力高、吻合口血供差時,常規(guī)行末端回腸預防性造口來預防吻合口漏的發(fā)生,3月后行回腸造口還納手術。Kim等的隨機對照試驗顯示機器人直腸癌根治術并沒有降低術后吻合口漏的發(fā)生[26]。最近的一項系統(tǒng)評價和薈萃分析的研究結果也表明兩種手術方式在術后吻合口漏的發(fā)生率沒有顯著差異[27]。在本研究中,機器人組術后吻合口漏的發(fā)生率4.6%,明顯低于普通腹腔鏡組11.8%,這與之前研究結果不符,這可能是本研究機器人組更多的患者術中行預防性造口所致。

從短期臨床效果來看,術后首次排氣時間、進流質飲食、引流管拔出時間、住院時間等都是衡量機器人技術在結直腸外科手術中的“微創(chuàng)化”應用。本研究結果機器人組中上述四項指標均優(yōu)于普通腹腔鏡組,與以往研究[29,30]報道相符。但也有文獻[30,31]指出,兩組的術后腸道功能恢復作用類似。在本研究中,對術后住院時間>7天進行Logistic回歸分析顯示,ASA III級、任意并發(fā)癥、普通腹腔鏡手術是術后住院時間>7天的危險因素。綜上,機器人手術具有更好的短期臨床療效,可以減少并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時間,使患者受益。