R+營養師小程序在癌癥患者營養風險評估中的價值研究

張 婕,鄭淑文,龍志文,謝 可

(1.電子科技大學醫學院,四川 成都 610054;2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院腫瘤中心,四川 成都 610072;3.成都尚醫信息科技有限公司,四川 成都 610000)

惡性腫瘤患者由于基礎疾病與治療副作用等多重因素,營養不良發生率居高不下,多達10%～20% 的癌癥患者死于營養不良,而不是癌癥本身[1]。腫瘤患者自身營養代謝和靜息能量消耗增加,加上食物攝入量減少(疾病的全身影響,局部腫瘤影響,心理狀態或治療的不良反應),一些腫瘤來源的細胞因子和激素,導致機體代謝異常,營養不良頻發。在腫瘤患者的總體病程中,營養干預占據重要位置,準確有效的營養評估手段必不可少。目前國際上營養評估方式有多種,營養風險篩查量表2002(NRS-2002)[2]、患者主觀全球評估簡表(patient-generated subjective global assessment, PG-SGA)均可作為評估患者營養狀況和風險[3,4]的有效方式。目前我國癌癥患者的營養篩查率依然不高,急需高效、時間要求短和人力需求低的營養風險篩查工具。我們基于NRS2002和PG-SGA評分設計了小程序R+營養師,通過比較程序自主測評得出的數據與傳統營養評估量表所得數據,分析小程序的科學性及準確性。以營養師評估的NRS2002和PG-SGA為標準,前瞻性地評估R+營養師在腫瘤患者中進行營養風險篩查的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2020年7月至2021年3月于四川省人民醫院腫瘤科就診的符合條件的患者131例。納入標準:18～80歲的成年人,患有病理證實的腫瘤,不限癌種與分期,能夠正常溝通。排除患有精神或心理障礙的患者、數據不完整的患者以及不愿意或無法溝通、無法提供書面知情同意的患者。其中男77例(58.8%),女54例(41.2%)。本研究符合《赫爾辛基宣言》,經醫院倫理委員會批準,所有研究內容均取得患者或家屬知情同意,簽訂書面知情同意書,在Clinicaltrials網站注冊后開展。

1.2 方法“R+營養師”是以在線平臺的形式設計的數字化營養風險自我篩查工具,使用微信應用程序作為載體,由營養師設計內容及算法,臨床醫師審查提供反饋后開始技術開發。開發出R+營養師的beta版本后,由營養師、護士和癌癥患者進行測試,測試后根據結果反饋進一步修改。基于NRS-2002工具和PG-SGA工具設計。

1.2.1標準營養評估 由經驗豐富、具有營養知識基礎的研究人員(臨床醫師或營養師),根據以下兩個營養風險評估表做出標準營養評估,記錄患者營養評分,作為腫瘤患者營養風險的診斷標準。標準營養評分由兩位研究人員一同進行,保證評分的科學性和準確性,所有的紙質報告按臨床研究質量控制(SOP)規范存檔。①NRS2002評分[5]:簡便快捷的營養評估手段。通過疾病評分+營養評分+年齡評分判斷營養風險,分數為0～7分,若評分為三分及以上,表示有營養不良風險,需進行營養干預,但其分數高低與營養不良嚴重程度無直接關系。②PG-SGA[6]:由患者自我評估及醫務人員評估兩部分組成,具體內容包括體重、膳食攝入情況、癥狀、活動和功能、疾病與營養需求的關系、代謝狀態,體格檢查幾個方面,總體評估包括定性評估及定量評估2種。定量評估:評分0～1分此時無需干預,常規定期進行營養狀況評分;2～3分有營養師、護士或臨床醫生對患者及家屬的教育指導,并針對癥狀和實驗室檢查進行恰當的藥物干預;4～8分需要營養干預及針對癥狀的治療手段;≥9分迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當的營養支持。PG-SGA定性評分將營養狀態分為三級,與評分相對應,PG-SGA A級,0～1分,營養良好;B級 2～8分,可疑或中度營養不良;C級≥9分,重度營養不良。

1.2.2R+小程序在線營養評估 由研究人員協助患者掃描R+小程序,指導患者點擊回答掃描出的問題自主填寫以下內容,完成在線營養評估: ①基本信息:性別、年齡、身高、體重;②所患癌種:頭頸部腫瘤、肺部腫瘤、食管腫瘤、胃腸道腫瘤、乳腺腫瘤、血液系統腫瘤、泌尿生殖系腫瘤、其他部位腫瘤;③近期體重變化:上升或基本不變、輕微下降(2～7 kg),嚴重下降(>7 kg);④近期有無食欲下降:幾乎沒有、偶爾無食欲、經常無食欲;⑤近期進食量:上升或基本不變、略減少,減少較多;⑥日常進食:主食(禁食、流食、正常偏稀、正常食物)、攝入米飯的量(g)、攝入肉類的量(g)、攝入奶制品的量(g)。⑦營養面容識別。填寫上述內容后,系統會根據填寫的答案自動分析后給出營養報告,包括營養風險等級、能量虧空、蛋白質虧空、NRS2002評分以及PG-SGA評分,研究人員記錄R+小程序得出的NRS2002和PG-SGA營養評分和營養風險。在研究人員所得營養評分和R+小程序所得營養評分均記錄后,統計分析兩組數據的相關性和一致性;同時以研究人員所作標準評分為基礎,分析小程序營養評估的有效性。

1.3 統計學方法采用統計軟件R (Version 4.1.1; R Core Team, 2021)進行數據分析。定性資料采用頻數、百分比表示。不同性別間各評分、評分標準、診斷及診斷標準的比較采用χ2檢驗及秩和檢驗。一致性采用ICC (intraclass correlation coefficient)表示,相關性采用等級相關系數Kendall系數表示。ICC一致性指數的判斷閾值為:<0.40表示一致性差;0.40～0.54表示一致性弱;0.55～0.69表示一致性中等;0.70～0.84表示一致性高;0.85～1.00表示一致性極高[7]。等級相關系數Kendal系數的判斷閾值為:<0.4表示相關程度較弱,0.4～0.7表示中等程度相關,>0.7表示相關程度較強[8]。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況本研究納入男77例(58.8%),女54例(41.2%),年齡(58.6±10.9)歲,體重(58.2±9.2)kg。腫瘤病種包括頭頸部腫瘤10例(7.6%),消化系統腫瘤55例(42%),呼吸系統腫瘤41例(31.3%),血液系統腫瘤8例(6%),生殖系統腫瘤14例(10.7%),骨關節系統腫瘤1例(0.8%),其他(惡性黑色素瘤、縱膈腫瘤)2例(1.6%)。研究人員評估的標準結果中,NRS2002評分中<3分107例(81.7%),3分及以上24例(18.3%);小程序評估的結果顯示NRS2002評分中,小于3分92例(70.3%),3分及以上39例(29.7%)。研究人員評估的標準結果中,PG-SGA評分為3.00 (1.00, 6.00),其中0～1分83例(63.4%),2～3分21例(16.0%),4～8分25例(19.1%),9分及以上2例(1.5%);小程序評估得出的PG-SGA評分為3.00 (1.00, 6.00)分,其中0～1分50例(38.2%),2～3分26例(19.8%),4～8分39例(29.8%),9分及以上16例(12.2%)。

2.2 小程序評估患者營養風險的價值

2.2.1小程序NRS2002工具 以研究人員所作NRS2002標準營養評分為標準,分析小程序評估的癌癥患者營養評估,小程序作為NRS2002評分工具,準確度為80.9%,靈敏度79%,特異度81%,陽性預測值48.7%,陰性預測值95%,營養評分與研究人員標準評分呈中等的一致性(ICC=0.658,P<0.01)、較強的相關性(W=1.0,P=0.484)。見表1。

表1 小程序 NRS2002評分與研究人員 NRS2002評分比較 [n(%)]

2.2.2小程序PG-SGA工具 以研究人員所作PG-SGA營養評分為標準,分析小程序評估的癌癥患者營養評估。見表2。小程序作為PG-SGA評分工具,準確度68.7%,靈敏度81%,特異度65%,陽性預測值38%,陰性預測值94%,營養評分與研究人員標準評分呈中等的一致性(ICC=0.587,P=0.016)、較強的相關性(W=0.94,P=0.674)。

表2 小程序PG-SGA與研究人員PG-SGA評分比較 [n(%)]

2.3 小程序和研究者對不同性別、年齡的營養風險評分比較小程序和研究者對不同性別所得出的營養評分結果差異無統計學意義(P>0.05)。在評估<40歲、40～60歲、大于60歲不同年齡段的營養評分時,小程序和研究者NRS2002評分結果比較,差異有統計學意義(P<0.05),PG-SGA評分結果差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同人群兩營養評估表營養風險診斷的比較 (分)

3 討論

惡性腫瘤患者有因疾病本身和癌癥治療而出現營養不良的風險。癌癥本身就是一種消耗性疾病[9,10],加上食物攝入量減少(疾病的全身影響,局部腫瘤影響[11],心理狀態[12]或治療的不良反應[13];且腫瘤會釋放毒性,可通過影響激素分泌引起厭食[14,15],導致機體代謝異常,同時因腫瘤侵入還會造成機體組織損傷[16]。在惡性腫瘤發病率急劇增長的時代,手術、放化療、靶向治療、免疫治療等直接控制腫瘤的醫學手段不斷發展的同時,針對腫瘤的營養治療也在腫瘤治療中嶄露頭角,要解決腫瘤患者的營養不良,需要根據疾病的類型和階段、代謝變化、患者病情、預期存活率和胃腸道功能,快速實施個體化的營養支持[17]。因此利用簡單的方案評估營養狀況及所需能量就是極為重要的。營養評估在腫瘤治療的每個階段都發揮著關鍵作用,接受外科手術治療的癌癥患者需要營養支持[18],前瞻性營養評估可在術前準確識別營養不良患者,同時也是術后并發癥的良好預測因子[19,20],術后早期干預可以降低發病率和死亡率[21]。

臨床工作中簡單便捷的營養評估工具必不可少,由于臨床營養師的缺乏、臨床醫師和護士工作的繁重、營養風險篩查工具的復雜性,要做到每個患者均進行詳細的營養評估及營養風險篩查仍存在困難。目前國內并無簡易的在線自主營養評估工具,因此我們以NRS2002量表和PG-SGA量表為基礎設計了這個以微信為平臺的小程序。平均每位患者需要1～2分鐘即可運用R+小程序得出自主營養風險評分,不需要醫務人員輔助;而紙質營養評分花費時間較長,需要專業人員協助完成,流程較復雜,R+小程序與紙質資料相比,是方便易操作的營養評估方式。在此研究可見R+小程序在癌癥患者營養評估中準確性高,相關性、一致性較強。這種簡單準確的小程序可以用作簡易營養評估的一種方式,應用于日后的臨床工作中,有很大的應用前景。同時在營養評估過程中,分析發現性別差異對于營養評分沒有明顯的影響;而不同年齡段腫瘤患者的NRS2002評分存在顯著性差異(P<0.05)。

動態營養篩查機制和營養治療可以提高惡性腫瘤患者的綜合治療效果。腫瘤治療是一個長期的過程,患者需要反復出入院,且大多數時間患者處于院外的非醫療環境,不能及時進行專業的營養評估,要得到準確的營養評分只能在入院時進行,營養評估的不及時可能導致營養干預的延遲,造成營養不良程度加重;利用R+小程序,癌癥患者可以在非醫療環境中進行自主營養評估,時刻監視自身營養狀況,在營養狀況惡化時就診,便于醫務人員及時改變治療方案,進行恰當的營養補充,這對腫瘤的整個治療起到了積極的促進作用。

綜上所述,癌癥患者營養評估在臨床工作中尤其重要。癌癥患者營養風險高,年齡差異可能造成營養評分差異,但性別差異對癌癥患者營養評分沒有明顯的影響。在臨床工作中,運用R+小程序評估癌癥患者營養狀況可以作為患者簡單方便的自主營養評估的手段,指導醫務人員臨床治療決策。