許銑應用培土生金法論治慢性蕁麻疹經驗

魏榮萱，李一平，衛亞麗，肖戰說，曾雪

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

慢性蕁麻疹臨床表現為大小、形態不一的風團伴瘙癢，每日發作或間歇發作，發無定時，驟起驟退，持續時間超過6周[1]。該病病程纏綿，約半數患者病程在2年以內，20%的患者持續10余年，嚴重影響生活質量[2-3]。常規劑量的第二代抗組胺藥是慢性蕁麻疹的一線治療方案，但臨床有10%～50%患者不能有效控制癥狀[4]，需增加2～4倍抗組胺藥劑量，或更換為奧馬珠單抗及環孢素等三線治療方案，疾病控制難度大，且存在藥物不良反應和停藥復發等問題[1]。

許銑教授是第三屆首都國醫名師，第五、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從醫60余載，博采眾長，學驗俱豐，對慢性蕁麻疹診治亦有獨到見解。慢性蕁麻疹屬中醫學“癮疹”范疇，一般認為其核心病機乃風邪致病，臨床常從風論治[5]。許老認為，“正虛風伏、郁滯不通”是導致慢性蕁麻疹遷延不愈、治療反應不佳的病理基礎，同時尤為重視臟腑辨證，認為脾虛是其發病根本[6]，臨床采用培土生金法，通過調理脾臟功能以助益肺臟，顧護皮毛，可有效提高慢性蕁麻疹的療效，茲介紹如下。

1 病因病機

1.1 伏風居留，邪不外拒

《素問·風論篇》言“風者，百病之長也，至其變化乃為他病也”，風邪四時皆有，為六淫之首。癮疹發于皮毛，風團發無定處，時隱時現，符合風為陽邪、輕揚開泄、易襲表位、善行數變的致病特點，如《金匱要略·水氣病脈證并治》所云：“風氣相搏，風強則為癮疹，身體為癢?！笔堋饵S帝內經》伏邪理論影響，許老認為，風邪致病除有外、內之分，還有感而即發與伏而后發之別，風邪伏而后發者稱為“伏風”。風邪不論內外，均可伏居人體，逾期致病。其病或因外風襲表，表現為外感表證；或因失治誤治或腠理開泄而引外風伏郁，表現為邪郁肌表，瘙癢無度；或因臟腑氣血失調，身中陽氣變動，以致內風由生，外風引動內風，導致傷津耗血，風火相煽，此種變化多端，更為難治。

探其緣由，伏風居留條件主要有二：其一，“風邪上受，首先犯肺”，肺衛首當其沖，營衛失和，腠理開闔失司，風邪郁于內而不得開泄；二為正氣不足，御外功能不及，正氣無力鼓邪外出而致風邪留居于內。該病雖發于表，亦內合五臟，內因為本、外因為標，內外合邪是本病的重要病機?！端貑栔苯狻てげ空摗份d“百病之生，先于皮毛……腑臟之氣，亦通于皮”，慢性蕁麻疹雖起于皮毛，然皮毛絡脈內連臟腑，肺主皮毛，皮毛受邪，營衛失和，風伏于內，肺氣失宣，日久子病及母，易形成肺脾兩虛之證。肖月園等[7]對198例慢性蕁麻疹患者的中醫證候及遠期療效分析顯示：具有脾虛證素的患者復發率較高，提示脾臟受累可能影響疾病治療反應及預后。徐雯潔等[8]認為，蕁麻疹等過敏性疾病的基本病機是本虛標實，本虛指正氣不足，責之于脾?？傊?，風邪是慢性蕁麻疹發病的重要誘因，伏風居留于內，機體不能祛邪外出，導致病情遷延反復，風邪伏郁與肺脾兩臟關系密切。

1.2 外關虛郁，內系肺脾

慢性蕁麻疹病位在表，發病外與皮毛腠理相關，內與臟腑功能相系。許老認為，皮毛腠理病理改變可概括為“表虛”“表郁”兩類：①《素問·評熱病論篇》有“邪之所湊，其氣必虛”，氣虛則營衛腠理皆空虛，導致表虛營衛失和，衛外不固，邪氣襲表。②《醫宗金鑒·訂正金匱要略注》有“風寒之邪，相摶于表，郁于皮膚經絡，則令人身癢而發為癮疹也”，表郁即邪積滯于表而不得通達，其成因多為風邪外束，衛閉營郁，毛竅閉塞；或正氣不足，推動無力，無法鼓邪外出。表虛、表郁兩種病理改變與內在臟腑盛衰亦相關聯。

《外科樞要·論赤白游風》載“赤白游風屬脾肺氣虛，腠理不密”，蕁麻疹病位在皮毛，皮毛屬肺，脾與肺為母子之臟，脾氣不足，不能散精于肺，肺氣失宣，不能宣發水谷精微于肌表，皮毛不養、衛外不固，而致表虛。正如李東垣言：“脾胃一虛，肺氣先絕”，若脾臟虛損而無以上輸肺金，必然影響肺金功能，導致“母令子虛”之證。

《丹溪心法·六郁》言“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，“凡郁，皆在中焦”，指明“郁”乃氣血郁滯的病理表現，諸郁之中常以氣郁為首[9]。脾肺兩臟與氣的生成及運行關系密切，脾失健運，肺失和降，則氣行不暢，滯而生郁，氣郁日久可以繼發他郁。如氣郁則氣化不利，氣不行津而濕郁不化，濕邪停聚致使痰氣郁結；或氣郁日久累及血分，可致血郁；又可繼而化火，而生火郁?！胺灿簦栽谥薪埂?，氣血痰火濕食等諸郁雖互為因果，但以中焦升降、傳化失常為病機關鍵[10]。針對慢性蕁麻疹表郁證，郁于營衛與郁于經絡又當不同。郁于營衛屬表郁輕癥，解表開郁散邪為法；郁于經絡，屬表郁重癥。許老認為，郁久成瘀，瘀血郁阻于經絡肌腠之間，致營衛不和，發為風疹塊。慢性蕁麻疹表郁諸癥，其診治關鍵也在肺脾兩臟，行氣以解表，調氣以行血，通絡以解郁。

2 培土生金法治療慢性蕁麻疹

培土生金法又稱“補脾益肺”法，是根據五行相生理論補母以實子，補脾土以益肺金的一種治法，多用于治療脾虛累肺諸癥[11]?！夺t碥·五臟生克說》有“飲食入胃，脾為運行其精英之氣，雖曰周布諸臟，實先上輸于肺，肺先其受益，是為脾土生肺金”，正如《難經·七十五難》“母能令子虛”，蓋母不足，不能蔭其子，這為培土生金理論奠定基礎。培土生金法雖包含補益肺脾，但不局限于補益之法[12]。

許老認為，培土生金法中的“培土”更傾向于“調理”，而不僅是“補益”，調理脾臟的目的不僅是使氣血生化有源，還可平衡臟腑氣機、氣血運行及津液代謝，使生理功能得以恢復。許老治療慢性蕁麻疹重視脾臟作用[6]，認為疾病遷延不愈、治療反應不佳的病理特點與脾、肺、腠理三者相關。《石室秘錄》有“治肺之法，正治甚難，當轉治以脾，脾氣有養，則土自生金”，調補肺脾意在補脾氣以益肺氣，正氣足則可御外邪。此外，脾主升、肺主降，脾主運化、肺主治節，脾喜燥、肺喜潤，肺脾兩臟協調配合，相互為用。通過調和肺脾功能，使其升降有度、散收有節、潤燥相宜，肺脾功能相因則營衛和諧。李用粹《證治匯補·郁證》言“中焦致郁恒多也”，脾為后天之本，氣機升降之樞，通過調暢肺脾，助脾運，化脾濕，以宣肺氣，清肅肺，使氣機得暢，開郁散邪。總之，通過調補肺脾、調和肺脾、調暢肺脾，培土以生金，使正氣充足，氣血得和，營衛和諧，腠理開闔相宜，衛外得固，邪無可湊。此外，調補、調和、調暢三法總體以調理肺脾為要而非著眼于單一治法，許老常根據臨床實際組合使用，并不拘泥一法一方。

2.1 調補肺脾以扶正固表

《薛生白醫案》有“脾為元氣之本，賴谷氣以生，肺為氣化之源，而寄養于脾也”，脾肺兩臟共同參與氣的化生?！妒備洝费浴捌馓澐Γ荒苌?，而肺氣不足，多感風邪”，肺主氣而脾益氣，脾為后天之本，脾氣不足，肺氣亦困，肺氣不足，表虛營衛失和，腠理不密，外風易襲。《難經·六十九難》有“虛則補其母”，脾肺為母子之臟，脾氣充盈則肺氣充旺，正氣充足可防御外邪、驅邪外出。許老臨證發現，慢性蕁麻疹患者常有納少、腹脹或疲倦自汗等表虛證表現，這與久病多虛、本虛標實的病理特征相符[13]，因而提出顧護脾土、健脾益肺以扶正固表的治法。許老臨床喜用四君子湯加減以健脾益氣；表虛惡風或無因自汗者以玉屏風散益氣固表；若脾氣虛甚，恐四君子湯用之不逮，許老常以補中益氣湯大補脾氣而助益一身之氣。用藥常選人參、白術、黃芪、甘草、山藥、白扁豆等，上藥性味多甘，甘從土化而益脾，尤其喜以人參、炙黃芪、炙甘草合用，炙黃芪用量常達30 g，三藥入脾肺兩經，藥專力宏，脾肺氣虛者均可配伍使用。

2.2 調和肺脾以和營衛

“和”強調人體的和諧狀態[14]，調和肺脾在于協調兩臟關系，以平為期。氣的生成與運行是肺脾兩臟生理聯系的主要體現之一，對于慢性蕁麻疹而言，調和肺脾關鍵在于使營衛之氣充沛且散收有節。營衛之氣同根于脾胃，別出于水谷，營氣性質精柔，化生血液而營養全身，衛氣剽疾滑利，主防御、溫煦及調節腠理，營衛和諧、互根互用，共同維持機體穩態[15]，肺主皮毛的功能以營衛和諧為基礎[16]。若營衛不和，循行失常，則營不濡養，衛不固護，風邪易侵，客于肌表，發為癮疹。許老和營衛常用桂枝、白芍藥對，此為《傷寒論》第一方桂枝湯的經典用藥?！侗静菥V目》曰“桂枝透達營衛，故能解肌而風邪去，脾主營，肺主衛，甘走脾，辛走肺也”，《注解傷寒論》言“芍藥之酸收，斂津液而益榮”，桂枝辛甘，助衛陽通經絡，芍藥苦酸微寒，益陰斂營，兩藥相合，散中有收，營衛并調。許老使用兩藥一般6～9 g等量而伍，但也強調應根據病情階段和營衛、氣血狀態調整劑量配比?！额惤洝そ浗j類》言“營衛之氣，雖分清濁，然皆水谷之精華”，若中焦虛寒，營衛之氣不足，則應溫補中焦、滋助營衛，許老常選黃芪、白術、飴糖等合入，甘溫而補益脾胃，脾胃健則營衛生。

2.3 調暢肺脾以解表郁

邪滯于表，郁而不通，邪無出路，易變生他證?！侗Ｃ枥ā酚小爸斡糁?，當以補脾胃為主，順氣次之，去郁又次之”，故治以補脾氣、暢氣機、祛郁滯諸法?！胺螢橹鳉庵畼?，脾為生氣之源”，脾胃為氣機升降出入之樞紐，肺主一身之氣，故調理氣機不離肺脾。許老認為，慢性蕁麻疹諸郁致病，氣郁常與濕郁、火郁兼夾出現，應審察病機，辨證治療。若患者風團腫脹明顯，并有胸悶脘痞、納呆惡心等濕停氣滯之象，許老常用《中藏經》五皮散化裁，“以皮走皮”而健脾行氣利濕。許老治濕善用蒼術、厚樸、白術、茯苓、薏苡仁、豆蔻、苦杏仁等，尤其重用蒼術，以蒼術為燥濕運脾第一要藥；厚樸苦降下氣而消積除滿；白術、茯苓以藥對合入，善補脾氣，使“脾強則有制濕之能”；三仁湯之薏苡仁健脾補中又可利水消腫，豆蔻芳香化濕，可暢達中焦脾氣以助祛濕，苦杏仁宣利肺氣，使氣化則濕亦化。氣郁化火，火郁于內常煎灼血液導致血熱風動，患者瘙癢劇烈，風團色鮮紅或深紅，捫之灼熱，遇熱病甚，涼則病緩。氣有余便是火，治火者先順氣，火熱之邪雖郁在皮毛，而許老主以清肅肺而泄郁火，肺火清則在表郁火可解，常用桑白皮、黃芩、知母等。桑白皮甘寒入肺，甘以補虛，寒以瀉火；黃芩苦寒，直折肺火；知母性寒質潤，《重慶堂隨筆》謂“清肺胃氣分之熱，則津液不耗而陰自潛滋暗長”。三藥合用，清肅肺而不傷陰，內熱除則表熱可解。

3 典型病例

患者，女，52歲，2021年7月12日初診。主訴：周身風團反復發作半年?；颊甙肽昵盁o明顯誘因皮膚起風團，連接成大片，風團色紅灼熱，瘙癢劇烈，每日發作，消退緩慢?？诜}酸西替利嗪片10 mg，2次/d。近1月癥狀未有效控制，服藥后仍反復發作。刻下：活動后汗多、氣短而喘，畏風，時感身重疲乏，精神不佳，納差，眠可，小便正常，大便偏黏。發作與飲食及情緒無關，無特殊發作規律。舌紅，苔薄白微膩，舌體胖，脈細滑。既往史：否認心肺系統疾病，否認甲狀腺疾病。西醫診斷：慢性蕁麻疹；中醫診斷：癮疹，脾肺氣虛、風濕郁表證。治法：健脾益肺，祛風除濕解郁。處方：炙黃芪30 g，白術30 g，防風15 g，桑白皮10 g，冬瓜皮15 g，山藥15 g，陳皮9 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，荊芥 9g，牡丹皮12 g，赤芍9 g，生石膏（先煎）15 g，當歸12 g，白芍6 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。囑患者停服鹽酸西替利嗪片，改予依巴斯汀片10 mg，2次/d，若服中藥后控制佳，服中藥第2周可減為10 mg，1次/d。

2021年7月26 日二診：服藥后癥狀較前明顯減輕，發作頻次減少，風團數目少，未連接成大片，仍消退慢，瘙癢較前減輕，活動后仍有出汗，大便通暢，舌淡紅，苔薄白，舌體胖，脈沉細滑。依巴斯汀片已減為10 mg，1次/d。上方加丹參15 g、五味子9 g，14劑；繼續口服依巴斯汀片10 mg，1次/d。

2021年8月9 日三診：近2周僅發作5次，風團少，消退較快，汗多、疲勞癥狀均改善。舌稍紅，苔薄白，脈弦，效不更方，續服前方14劑，囑患者依巴斯汀片隔日服用。后患者復診2次，據癥微調方藥，指導患者逐漸減少抗組胺藥用藥頻次，直至停用。半年后因他病來院，述未再復發。

按：本案患者為中年婦女，病情遷延半年，久病多虛，正氣漸損，故有動則汗出、氣短而喘、神疲乏力等肺脾兩虛之證，表虛不固，氣機不暢，脾虛不能制水，而致水濕散溢皮膚，風與濕相搏于表，郁而化熱，最終發為風團瘙癢。故采用培土生金法，治以健脾益肺，祛風濕，解表郁，處方以玉屏風散合五皮散加減。方中炙黃芪甘溫，內補脾肺之氣，外走經絡而益營；白術、茯苓健脾祛濕，與炙黃芪相須而益氣之力更盛；山藥甘平，“補虛，除寒熱邪氣，補中益氣力”（《神農本草經》）。上諸味相合，調補肺脾而共奏補益之功。白芍酸收，斂津液而益營氣；當歸調益營衛、滋養氣血，為血中氣藥。上兩味合炙黃芪則營衛并補，行補兼施，意在調和肺脾而和營衛。桑白皮、冬瓜皮味甘入脾，其性寒涼，相須而用，清肺氣以祛在表之邪；陳皮健脾理氣，澤瀉利水泄濁，荊芥、防風祛風勝濕，予伏風以出路；牡丹皮、赤芍清營涼血；生石膏泄氣分之熱，使邪氣從氣分而解。伏風與濕搏結于表，郁而化熱，上藥意在調暢肺脾以解表開郁。甘草能補脾益氣，又可調和諸藥。二診時患者癥狀明顯改善，但風團消退仍慢，提示郁滯甚重，故加丹參活血通絡，助肺以通血脈；五味子酸斂，一散一收，調暢肺氣，調和營衛。諸藥合用，肺脾得調，標本同治，風團可止，隨訪未見復發。

4 結語

慢性蕁麻疹臨床較為常見，治療難度較大。中醫藥在緩解慢性蕁麻疹癥狀、縮短病程及降低復發率方面有獨特優勢[17]。許老認為，慢性蕁麻疹病位在表，其發病外與皮毛腠理相關，內與臟腑功能相系，指出其遷延不愈、治療反應不佳的病理特點與脾、肺、腠理三者相關，風邪致病是其核心病機，表虛營衛失和、腠理郁閉可導致伏風居留，病情纏綿。臨床治療采用培土生金法，通過調補肺脾、調和肺脾、調暢肺脾，以扶正固表、調和營衛、解表開郁，臨證靈活組合使用，可取得滿意療效。