從三焦的形質與功能探討惡性腫瘤淋巴道轉移的病機

范國棟 西夢嬋 焦安男 陳 楊*

（1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥，230038；2.安徽醫科大學第一附屬醫院中西醫結合腫瘤科，安徽 合肥，230022）

惡性腫瘤嚴重危害人類健康，其預后不佳與其侵襲轉移的生物學特性息息相關[1]。惡性腫瘤會產生一系列生長因子，直接或間接刺激淋巴管生長，回收腫瘤周圍淋巴液，促進腫瘤淋巴管轉移[2]。腫瘤細胞通過淋巴管擴散至淋巴結稱為惡性腫瘤的淋巴轉移，淋巴道轉移是惡性腫瘤轉移的主要途徑之一，此時多數患者已經失去手術機會，病情多已進入晚期，發展迅速，且預后不佳?，F代醫學治療晚期惡性腫瘤雖取得一定進展，但其療效有限，難以達到患者預期，亟需聯合中醫中藥提高患者生存質量。中醫學聯合現代醫學抗腫瘤治療效果肯定，在治療轉移性惡性腫瘤過程中，中醫藥聯合化療較單純化療可提高近期療效、降低不良反應發生率、改善生存質量及穩定身體質量指數[3]。但目前與惡性腫瘤淋巴道轉移相關的中醫病機理論基礎尚有欠缺，其辨證論治仍有分歧，難以應用統一的治療方法。通過不斷的臨床實踐和對古典文獻的學習，筆者認為三焦形質功能的異常是惡性腫瘤淋巴轉移的關鍵。本文通過闡釋三焦形態和功能與淋巴的聯系，分析三焦與惡性腫瘤發生淋巴轉移的病機，以期為惡性腫瘤的臨床治療提供新的思路。

1 三焦的形態與腫瘤淋巴轉移

1.1 三焦的生理形態為膜性管道，與淋巴管相吻合

由于中醫學對于人體解剖結構認識的局限性，中醫學中并無淋巴管或淋巴組織之名，對其生理結構的認識或可見于三焦?！叭埂弊钤缈勺匪萦凇秲冉洝?，稱其為六腑之一，屬有形之腑。《靈樞·營衛生會》曰：“營出于中焦，衛出于下焦。上焦出于胃上口，并咽以下，貫膈而布胸中，走腋?！笨梢娙篂榉植挤秶鷱V泛的有形之體。《難經》對于三焦形質的說法不一，《難經·三十八難》曰：“三焦也，有元氣之別焉，主持諸氣者，有名而無形?！逼溆衷唬骸叭拐撸戎缆罚瑲庵K始也，”指出三焦有名有形。后世“有名有形”學派逐漸發展壯大，陳無擇認為三焦是“腔子”，為有形的油膜；張景岳提出三焦為一腔之大腑，為臟腑之外軀體之內的一大腔隙；薛雪《醫經原旨·臟象》則指出“三焦者曰‘中瀆之府’‘是孤之府’，分明確有一腑，蓋即臟腑之外，軀體之內，包羅諸臟一腔之大腑也，故有‘中瀆’‘是孤’之名，而亦有大腑之形”。雖然三焦的形質存在很多爭議，但是隨著各大醫家對于三焦的深入研究，多數學者認為三焦確有實質。

對于三焦的形態，一直是歷代醫家探索的焦點。姚荷生等[4]認為三焦焦膜實質是人體內遍布胸腔、腹腔的一大網膜，包括胸膜、腹膜、肋膜、膈膜等，為氣機升降出入之通道。陳潮祖則提出“膜腠三焦”學說，將腠理納入三焦范疇，認為三焦的實質是皮膚、分肉、胸腹、經隧、五官、腦等所有的膜結構以及由膜結構所構成的腔隙[5]。而滿君[6]認為三焦是人體包膜、淋巴、間質組織，是聯系人體臟腑、溝通內外上下的膜性管狀通道，為人體氣和津液運行的通道。從解剖角度上看，三焦形態上為“膜”性組織，遍布周身上下，為機體運行津液之通道。這與西醫走行于胸腔、腹腔、盆腔的淋巴管組織相吻合[7]。淋巴管像網絡一樣覆蓋于人體的各個部位，淺、深淋巴管分別收集分布在皮下與肌肉、內臟的淋巴，在淋巴管之間有廣泛的交通支。由于形態的特殊性，多數惡性腫瘤在早期就可以通過發達的淋巴通道發生轉移，如乳腺癌早期就可以通過淋巴轉移至前哨淋巴結及同側腋下淋巴結，肺癌容易轉移至同側鎖骨上淋巴結及縱隔淋巴結。淋巴遍布周身及臟器周圍，在臟器之間緊密相連，符合三焦為“一腔之大腑”，這也解釋了腫瘤為什么容易出現鎖骨上、腋窩、腹膜、腹腔及盆腔淋巴結轉移。綜上所述，筆者認為三焦為有形之腑，其膜性管道形態與淋巴管相似，是生理功能的發揮與疾病產生的基礎。

1.2 淋巴組織為三焦布散水液的場所

淋巴系統是脈管系統的組成部分，負責收集淋巴液并參與體液循環[8]。淋巴液不僅是淋巴細胞的載體，也是蛋白質、異物、腫瘤細胞等的載體，機體內環境的穩定需要通過淋巴液的正?；亓鱽砭S持。人體一切正常水液都可歸于中醫“津液”，包括全身臟腑官竅肢體百骸的內在的液體及外排的分泌物，是構成和維持人體生命活動的基本物質之一?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比咕哂惺柰ㄋ?、運行水液的功能，其既是水液氣化的場所，也是水液運行的通道?！端貑枴そ浢}別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！敝赋鏊旱拇x必須以三焦為通道，三焦在布散氣血津液等精微的同時，也是“糟粕”的傳化之地。在三焦氣化作用的推導下，將人體的代謝廢物及內生瘀阻痰濁產物，上輸皮膚孔竅，下輸二陰排出。淋巴管系統是一個循環系統，對組織液平衡和免疫反應的調節是必不可少的[9]。淋巴導管起于乳糜池，貫穿胸腔、腹腔，腸道淋巴管，參與脂肪、蛋白等大分子營養物質的吸收，與三焦運化水液相似。腫瘤淋巴管生成會產生異常淋巴管，從而允許液體逆行流動，打破正常淋巴液的循行，這也是腫瘤細胞能通過淋巴途徑轉移的原因之一[10]。組織液進入毛細淋巴管即為淋巴液，其參與全身體液平衡調節，維持生命活動，即屬中醫津液之類別 。因此，筆者認為淋巴組織具有通行水液的回流功能，是三焦布散津液的場所。

1.3 三焦的病理形態為腫瘤淋巴轉移通道

腫瘤轉移屬于中醫學疾病傳變的范疇，其中古人較早對腫瘤轉移的認識是“傳舍”理論，《內經·靈樞》曰：“是故虛邪之中人也，留之不去，傳舍于胃腸，留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！币嘤小敖浗j流注”之說，《內經·靈樞》：“或著孫脈，或著絡脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于胃腸之募原，上連于緩筋，邪氣淫佚，不可勝論?！敝赋瞿[瘤轉移是疾病從局部經由三焦等傳播擴散，留著整體臟腑的過程。三焦作為人體氣血津液疏布的通道，其膜性管道的通利是維持其生理功能的基礎。朱瀟雨等[11]通過研究發現三焦“有名有形”為腫瘤腹膜轉移的通道，三焦“傳化之能”為預防疾病發生的保障，從三焦的形能入手，探究三焦與腹膜轉移的關系。張曉梅等[12]提出三焦為膜性四管通道，是一個彌漫全身的腔隙性管道系統，溝通人體臟腑經絡和內外上下流通的關鍵，也是腫瘤細胞從原發處脫落發生轉移的必經之道。葉乃菁等[13]認為三焦、膜原、腠理等在正常情況下都是人體正常生理通道，淋巴血管、血管亦是人體體液循環通道。三焦作為一個彌漫周身組織的膜性管道系統，不僅是臟腑之間溝通的通道，也是腫瘤細胞向遠處轉移的通道?，F代醫學認為其轉移過程主要為原發部位腫瘤細胞脫落，然后進入血液循環和淋巴循環系統，伺機黏附于細胞外基質，促進局部血管生成，為自己提供足夠營養與氧供，從而可以繼續增殖形成新的轉移灶[14]。由于三焦膜性管道的生理特性，三焦管道系統和淋巴系統不僅可以進行氣血、津液的交換，以保持機體正常代謝的進行，也可以承接原發腫瘤處擴散的癌毒向遠處轉移。在生理狀態下，三焦為元氣化生之地，通行營衛之氣，巡行周身抵御外邪；水液布散之道，榮養周身臟腑經脈；糟粕、濁氣外排之道，防治各類毒廢之物的蓄積，從而避免誘導癌毒內生。在病理狀態下，三焦膜性通路形態發生堵塞、狹窄等改變，癌細胞也極易從三焦膜性管道透過。通道中滯留的痰濕、瘀血及代謝廢物壅阻在三焦，促進癌毒進一步發展，并借助廣泛的三焦通道轉移到遠處的淋巴組織和器官，稽留不去，形成新的腫瘤。由此，三焦與腫瘤淋巴轉移密切相關，三焦病理形態成為了癌毒淋巴轉移的通道。

2 三焦的功能與腫瘤淋巴轉移

2.1 三焦氣化功能與淋巴免疫相近

中醫學認為免疫是“氣”的功能的一種具體體現，是機體對于邪氣的應答。而機體御邪離不開營衛二氣的作用，營衛之氣是構成和維持人體生命活動的基本物質，二者共同發揮防御外邪、溫煦機體的作用[15]?！鹅`樞》言：“衛氣者，所以溫分肉、充皮膚、肥腠理、司關合者也。”衛氣主要發揮著護衛肌表，防御外邪的作用，其循行部位包括“皮膚”“腠理”“分肉”“肓膜”“胸膛”等，淺可至體表皮膚，深可至肌肉。《營衛氣別》曰：“營出于中焦，衛出于上焦?！睜I衛之氣出于三焦，其形成的關鍵是上焦將津液蒸騰氣化為霧露之狀，灌溉肌膚腠理，布散頭面四末；中焦泌五谷精微化赤為血而行于脈內，而營衛之氣的最終形成，需要經過上焦和中焦泌別津液的作用，也就是氣化[16]。三焦膜性管道促使營衛諸氣向臟腑、骨脈、肌表布散運行，抵御外邪，榮養周身。姜天玥等[17]提出表皮生長因子受體抑制劑的不良反應與衛氣損傷有關，強調“治疹勿忘安中，祛邪勿忘扶正”，重視扶正藥物在藥物不良反應中的應用。淋巴組織是人體重要的免疫器官，在細胞免疫機制中發揮重要的作用。Mlecnik等[18]發現在結直腸癌中，當腫瘤的免疫細胞毒性水平較低時，其遠處轉移發生得更頻繁。同一研究顯示，瘤周淋巴管密度低的腫瘤更容易轉移，表明淋巴管參與促進抗腫瘤免疫反應[19]。三焦氣化不利，衛氣不能通達周身，而正氣未至之處邪氣易湊。這與現代醫學提出惡性腫瘤的“免疫逃逸”不謀而合，惡性腫瘤通過躲避機體免疫系統的識別與攻擊，從而得以在體內生存、增殖和轉移。而腫瘤浸潤性B淋巴細胞是腫瘤局部淋巴結構的重要組成部分，在各種癌癥中發揮抗腫瘤免疫逃逸作用，以達到免疫監視的效果[20]。當淋巴免疫功能減退時，腫瘤細胞容易躲避免疫防御及通過淋巴道轉移。且三焦能輸布氣、血、津、液，濡養臟腑組織，若三焦氣化失常，臟腑不得所養，久之正氣不足，則體虛而易感百病也。綜上所述，筆者認為“淋巴組織”是“營衛之氣”生成的場所和運行的通道，具有行衛氣、御邪氣的生理功能，淋巴組織具有調節免疫功能，為三焦御邪之要。

2.2 三焦氣化功能異常是腫瘤淋巴轉移關鍵

“氣”是維持生命活動的原動力，氣化是氣的運動變化。三焦主持諸氣，總司全身氣機和氣化，不僅是人體之氣機升降出入的通道，亦是氣化的場所。三焦氣化功能正常，則營衛之氣源源不斷，循行不休。《內經》曰“正氣存內，邪不可干”，此時機體拒邪外入，體魄康健。三焦氣化功能受損后營衛之氣化生減少，可表現為機體防御功能減退，正所謂“最虛之處，便是容邪之地”，使癌毒有可乘之機，成為癌毒傳舍之處。且機體全身水液的環流輸布決定于三焦的開合引導與氣化作用，三焦氣化功能正常才可發揮疏通水道、運行水液之作用[21]。三焦氣化不利，也可以表現為溫化功能不足，痰飲瘀血等病理產物聚結不散。上焦氣化不利，水泛高原：肺癌、縱隔淋巴瘤、乳腺癌等惡性腫瘤，侵襲上焦，水液運布散不利，易形成懸飲、支飲。中焦氣化不利，水滯中州：胃癌、卵巢癌等消化道腫瘤，侵襲中焦，易導致腹部脹大如鼓，形成“臌脹”。下焦氣化不利，開合失司：膀胱惡性腫瘤、腎癌等，侵襲下焦，導致氣化不利，開合失司，表現為少尿或癃閉。正如《圣濟總錄》言：“若三焦氣塞，脈道壅滯，則水飲停聚不能宣通，聚而成痰飲，為病多端。”腫瘤的復發、轉移與三焦氣化功能關系密切。三焦作為全身氣機氣化的場所，正常情況下化生營衛之氣，運化機體水液、痰飲、瘀毒，將癌毒及蓄積的痰飲瘀血排出體外，則腫瘤不至復發及轉移。三焦氣化功能失調，衛氣、津液運行失常，易于濕聚不散而成痰成瘀，導致淋巴組織之處痰濕瘀血凝結，且此時營衛氣不足，難以拒邪，日久成毒化癌，通過三焦四通膜性管道向周圍臟腑組織發生遠處轉移。

3 從三焦防治腫瘤的現狀

三焦膜腠系統為水液氣血運行之通道，也是瘤毒轉移的必經之路，同時還是祛邪外出的途徑之一。各大醫家逐漸重視從三焦論治腫瘤，孫桂芝從三焦論治惡性腫瘤，將五臟六腑納入三焦系統，上焦以潤為主，中焦以清為主，下焦以補為用[22]。楊亞平等[23]認為從三焦的角度防治腫瘤的關鍵在于三焦氣機的調護，從未病先防到既病防變，三焦氣機的調理貫穿疾病始終。姜良鐸教授認為癌毒流竄侵犯三焦，繼而循三焦侵犯全身，應重視痰瘀毒在三焦膜性管道的傳化途徑，可采用“通調管道”“扶正祛癌”等治則大法[24]。魏華民等[25]認為三焦是濕邪停滯的主要部位，治療腫瘤的同時，調暢三焦氣機升降是化濕的關鍵?！吨胁亟洝贩Q“三焦通，則內外上下左右皆通也”，如三焦通利不暢，則氣機失調、水液輸布失常、痰濕阻滯。一則瘀毒痰濁排泄不暢，易生癌毒；二則營衛之氣巡行不暢，難以有效抵御外邪，而易造成瘤毒在三焦通道轉移。臨床可采用理氣開郁，疏利氣道為治則，選用柴胡、木香、砂仁、桔梗、半夏、白術之品，調和脾胃，宣暢三焦氣機，亦可加入姜黃、僵蠶、大黃、蟬衣之品，取升降散之意，升清降濁，調節三焦氣機，已辨證用于肺癌、腦癌、肝癌等[26]。由此可見，現代醫家治療惡性腫瘤時十分重視恢復三焦管道通暢，通過調暢三焦氣機、通利三焦水道等方式，使得衛氣暢留而邪難存。

4 小結

惡性腫瘤遠處轉移往往是其治療失敗的主要原因，現代醫學仍未能完全解釋惡性腫瘤通過淋巴管道轉移的機制。目前惡性腫瘤轉移后的臨床療效欠佳，進一步探索三焦與惡性腫瘤轉移病機可以在預防和治療惡性腫瘤過程中發揮更大的作用。筆者從經典文獻中“三焦”入手，結合現代解剖知識，認為三焦在形質上聯系淋巴，為“膜”性組織，通達機體周身，功能上與淋巴相似，總司全身氣機氣化，調營衛以御外邪，布津液以放瘀結。在病理狀態下，三焦膜性通路不暢，病理產物瘀結，成為癌毒發展和轉移的通道；同時三焦氣化不利，營衛之氣不足難以拒邪，且痰濕瘀血等病理產物進一步凝集，易于從廣泛的三焦播散及形成新的腫瘤。綜上所述，三焦防治腫瘤轉移的核心，是從形質上保持三焦膜性管道的暢通，功能上維持三焦氣化功能的正常。如此，正氣可通達機體各部，痰飲瘀毒不能蓄積，瘤毒被正氣所制，難以轉移。治療上通過“調暢三焦氣機”“通利三焦水道”等方式，維持三焦形態及功能的正常，指導臨床腫瘤具有一定的可行性。同時，從三焦辨治腫瘤轉移的理論基礎尚不完善，亦缺少大型臨床證據支持。因此，從三焦探討腫瘤淋巴轉移病機，值得進一步的關注與研究。