基于數據挖掘方法探討高榮林對失眠的診治規律*

張麗娟，陳月瑩，龐 然，祁雷磊

中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053

失眠是臨床常見的睡眠問題之一，指睡眠時間和（或）睡眠質量得不到滿足而影響白天社會功能的一種主觀感受。主要表現為入睡困難、早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間減少［1］。流行病學調查顯示［2］，中國成年人群的失眠發病率達38.2%，且失眠人數呈逐年增加趨勢。失眠可增加患高血壓病、抑郁癥等疾病的風險和影響正常的日間社會功能［1，3］。西醫治療主要以苯二氮卓類和非苯二氮卓類藥物為主，助眠效果明顯，但伴隨頭痛、嗜睡等副作用，且長期服用易產生耐藥和依賴性［4］。失眠屬中醫學“不寐”范疇，中醫內外法治療失眠有一定優勢。

高榮林教授是中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，博士研究生導師，世界中醫藥聯合會睡眠醫學專業委員會名譽會長。本研究通過對高榮林治療失眠的有效處方進行數據挖掘分析，探討高教授治療失眠的診治經驗。

1 資料與方法

1.1 數據來源通過中國中醫科學院廣安門醫院門診病歷平臺導出2020年10月至2022年10月由高榮林診治的失眠患者數據，共314份病案。

1.2 診斷與納入標準

1.2.1 西醫診斷標準 依據《中國成人失眠診斷與治療指南（2017年版）》［5］中失眠的診斷標準。

1.2.2 中醫診斷標準 參考中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效標準》（ZY、T001.1-94）中不寐的診斷標準［6］。

1.3 納入標準1）符合上述診斷標準且失眠作為第一診斷；2）病歷資料完整，患者信息包括：年齡、性別、證候要素（病位、病性）、中醫證型、具體用藥處方；3）結合病案記載、高榮林評價及隨訪結果，選取有效病例。

1.4 病案數據庫建立與數據規范化根據納入的314 份病案文字信息建立醫案數據庫，并進行結構化預處理。

1.4.1 證型名稱規范化處理 以《中醫藥學名詞》［7］《中醫證候鑒別診斷學》［8］為標準，對原病案中高榮林明確證型記錄且意義相近的證型名稱進行統一規范；規范過程中遇到規范證名以外的描述，根據本病研究特點盡量維持錄入的客觀性。

1.4.2 證素提取方法 參考《證素辨證學》［9］證素辨證體系中擬定的證型規定“證型=病位證素+病性證素”，將各證型拆分出相應的病位證素和病性證素。對于病案中未明確記錄病位者，根據《證素辨證學》［9］中的標準，可允許證名中暫時無病位證素。如痰熱內擾證、氣陰兩虛證、氣虛痰結證等暫不考慮病位，其病性有“痰熱內擾=痰+熱”“氣陰兩虛證=氣虛+陰虛”“氣虛痰結證=氣虛+痰”。病位要素和病性要素依據《證素辨證學》提取，其中病位證素20 項：心、肝、脾、肺、腎、膽、胃、大腸、小腸、膀胱、胞宮、心神（腦）、精室、胸膈（上焦）、少腹（下焦）、衛、氣、營、血、太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰、表、半表半里、肌膚、經絡、筋骨（關節）。病性證素33 項：（外）風、寒、暑、濕、（外）燥、火（熱）、痰、飲、水停、蟲積、食積、毒、膿、氣滯、氣閉、血瘀、血熱、血寒、氣虛、氣陷、不固、氣脫、血虛、陰虛、亡陰、陽虛、亡陽、精（髓）虧、津（液）傷、陽浮、陽亢、動（內）風、動血；另有9 項：氣逆、喜、怒、憂思、悲、驚恐、燥屎、結石、毒。對于規范證素名以外的描述，根據本病研究特點客觀錄入。

1.4.3 中藥名稱的規范化處理 依據《中華人民共和國藥典》［10］和《中藥學》［11］規范中藥名稱，未收錄的藥物依據《中華本草》［12］進行規范，如“黑順片”規范為“附子”，“生薏米”規范為“薏苡仁”等。

1.5 數據分析將規范后的數據導入Excel 中并進行藥物頻次、頻率、辨證分型、證候要素頻次等統計學分析。利用中醫傳承輔助平臺3.0 軟件對主要證型的用藥進行關聯規則及網絡復雜圖可視化分析。

2 結果

2.1 年齡與性別構成共篩選得到314 份病案，男女比例為9∶11。其中女性占55.4%（174/314），年齡19～75歲；男性占44.6%（140/314），年齡15～78 歲。年齡最小15 歲，最大79 歲，小于20 歲占1.9%（6/314），20～40 歲占24.2%（76/314），41～60 歲占61.8%（194/314），61～78 歲占12.1%（38/314）。發病高峰多在41～60歲之間。

2.2 病位證素分布頻率314 份醫案中共提取出7 個病位證素，出現的總頻數為379 次，其中總頻數超過5%的病位證素有4個，分別為肝、腎、脾、心，累計出現頻次352次，占總頻數的92.8%。見圖1。

圖1 病位分布雷達圖

2.3 病性證素分布頻率314 份醫案中共涵蓋15個病性證候要素，出現的總頻數為355次，頻數百分比超過5%的病性證素有6個，分別為血虛、肝郁、內熱、陰陽失調、痰、氣虛，累計出現頻次297次，占總頻數的83.7%。見圖2。

圖2 病性分布雷達圖

2.4 中醫證型分布頻率314 份病案共涉及67種證型，總頻數為325 次，頻數超過10 的證型有8種，累計出現195 次。其中單證型39 種占82.8%（269/325），血虛肝旺證出現頻次最高占20.0%；復合證型共28 種，占13.9%（45/325），主要以虛實兩種兼證為主，脾腎兩虛證+肝陽上亢證是出現頻次最高的復合證型。見表1。

表1 失眠辨證分型的分布情況

2.5 主要證型與處方用藥分析

2.5.1 血虛肝旺證用藥頻次 共篩選出血虛肝旺證的65 個處方，涉及76 味藥物，累計總出現頻次達900 次，白芍出現頻次最高，其次分別為當歸、酸棗仁、郁金、遠志、柴胡等。出現頻次前20位的藥物見圖3。

圖3 治療血虛肝旺型失眠的藥物頻次（前20位）

2.5.2 血虛肝旺證藥對關聯規則 通過數據預讀，設置最小支持度為0.6（即血虛肝旺證中每個藥對組合出現頻次占總處方數據的60%），最小置信度為0.9，提升度大于1。支持度大于0.9 的藥物組合有4 組，其中當歸-酸棗仁的支持度最高為0.97，其次分別為當歸-白芍、白芍-當歸、白芍+當歸-酸棗仁。血虛肝旺證核心藥物共涉及8 味，具體為：白芍、當歸、酸棗仁、郁金、遠志、柴胡、熟地黃、川芎。其中白芍、當歸、酸棗仁與其他藥物的關聯較頻。見表2、圖4。

表2 失眠血虛肝旺證的辨證藥物關聯規則

圖4 治療血虛肝旺型失眠的核心藥物復雜網絡圖

3 結論

《靈樞·大惑論》篇載：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”中醫學認為失眠由陰陽失調，營衛不和，臟腑功能紊亂所致。歷代醫家對失眠的診治各有不同，《景岳全書》中從“無邪而不寐”“有邪而不寐”兩個角度論治，無邪者宜補虛，有邪者宜祛邪。明代李中梓認為失眠由5 方面所致：氣虛、陰虛、痰滯、水停、胃不和，治以補氣、滋陰、化痰、健脾逐飲、和胃。清代王清任在《醫林改錯》中提到從瘀血論治，方用血府逐瘀湯。失眠之癥，古今學者多有論述，但病因病機、辨證治則及治法方藥各有差異。高榮林提出了“陰陽睡眠學說”“營衛睡眠學說”“神主睡眠學說”的學術觀點［13-14］。

從患者性別、年齡分布看，總體上男女發病相對均衡，發病階段主要集中于中老年人。高榮林認為，不同年齡段的人或同一個人處在不同年齡段其生理特點不同，失眠的表現各有偏重。青壯年人通常因工作、生活壓力大，易思慮郁悶，情志不暢，致肝氣郁結、郁而化火而發為失眠，病性以實為主；中老年人后天形氣消減，臟腑氣血偏衰，發病具有虛實夾雜特點。因此治療需因人、因時而異。

從證候要素看，失眠的病位涉及肝、脾、腎、心、肺和膽、胃，主要在肝、脾、腎；病性復雜多樣，常見病性證素有血虛、肝郁、內熱、陰陽失調、痰、氣虛、陰虛及陽亢。高榮林辨治失眠重臟腑辨證，認為五臟六腑皆可令人失眠［15］，尤其認為以肝心、膽胃與睡眠關系最為密切。凌燕等［16］整理了古代醫家對失眠病因病機的相關論述，得出失眠病機多樣，主要責之于陰陽失調、營衛失和、臟腑功能受損、氣血失調及痰火瘀邪。高榮林診治失眠除涉及到上述病因病機外，另有濕邪、風邪等因素，如陳無擇《三因極一病證方論》中載：“凡治病，先須識因；不知其因，病源無目。”［17］可見，準確的辨證論治方能取得良效。

從證型分布看，失眠的辨證類型達67 種，其中包括39 種獨立證型和28 種復合證型。可見高榮林重視辨證論治，證型之多，足見辨證之細致。單證型為主要辨證類型，復合證型中大部分為虛實夾雜兼證。

血虛肝旺證是高榮林辨證失眠的主要證型，大部分血虛肝旺證患者主要以中年女性為主，年齡在30～59 歲，表明該群體為血虛肝旺型失眠高發人群。高榮林認為，婦女在解剖和生理特點上與男子不同，其有胞宮、胞脈，有月經、胎孕、產育和哺乳，《靈樞·五音五味》載：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數脫血也。”故女子失眠多與血虛有關。失眠與肝的關系表現為肝失疏泄、肝血不充，氣機失調，血不養魂，則可發為失眠。情志所傷是失眠的主要病因之一，七情致病，首傷其肝，《靈樞·本神》篇載：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒。”而《黃帝內經·素問》載：“肝者，罷極之本，魂之居也。”肝藏血，血可養魂，血虛失養，血不柔肝，則魂不守舍而失眠。肝主疏泄，通調全身氣機，肝氣疏泄條達，魂得溫煦，健行自如，則夜寐安寧；肝失疏泄，可致肝氣郁結、肝郁化火、肝陽上亢或肝火上炎，機體氣機升降出入失司，從而神魂不定，難以入寐。此外，中年女性因家庭生活、職場工作壓力大，情緒多有波動，易郁易怒，肝氣不疏；經事未絕者，其經前期易氣血壅滯，肝氣失于條達，郁而不暢；因此，血虛肝旺證多見于中年女性有其生理和外界原因。所謂“女子以肝為先天”，高榮林治療女性失眠常以養血、調氣、柔肝、清肝為法，肝血不足為主者，治以養血益氣安神，擅用四物湯合酸棗仁湯加減；血虛肝旺者，治以養血清肝，擅用補肝湯加減；肝郁血虛者，治以疏肝健脾、養血安神，擅用逍遙散或丹梔逍遙散加減；肝郁化火者，治以清肝瀉火，多用龍膽瀉肝湯化裁。

血虛肝旺證藥物頻次居前5 位的中藥分別為白芍、當歸、酸棗仁、郁金、遠志。白芍為補虛藥，性微寒入陰，味苦、酸，歸肝、脾經，具有滋肝陰、養血柔肝、平抑肝陽之功。現代藥理學研究表明，白芍中的主要活性成分皂苷有良好的鎮靜催眠作用［18］。當歸為補血藥，甘辛性溫，歸肝、心、脾經，可補血活血。酸棗仁為安神藥，甘酸性平，歸肝、膽、心、經，可養心安神。有研究表明［19］，酸棗仁中的皂苷、黃酮、生物堿與脂肪酸成分可發揮鎮靜催眠和抗焦慮抑郁作用。郁金為活血化瘀藥，苦辛性寒，其氣先升后降，能行氣解郁。動物實驗研究表明［20］，郁金可縮短大鼠睡眠潛伏期和延長睡眠持續時間。遠志，苦辛性溫，歸心、肺、腎經，可益智開竅、養心安神。諸藥合用可養血安神、疏肝清熱解郁。

關聯規則分析支持度較高的藥物組合有20組，其中當歸-酸棗仁組合支持度最高，其余排前4 位的藥對分別為當歸-白芍、白芍-當歸、白芍+當歸-酸棗仁、酸棗仁-當歸，表明上述藥物組合為高榮林常用治療血虛肝旺型失眠的藥對。

核心藥物復雜網絡顯示，高榮林治療血虛肝旺型失眠常用白芍、當歸、熟地黃、川芎、柴胡、遠志、郁金、酸棗仁，該方以補肝湯為基礎，方中含四物湯補血養血，亦有逍遙散之方義，輔以郁金清熱疏肝解郁、酸棗仁養血柔肝、遠志安神益智，共奏養血滋陰、疏肝安神之功。

綜上所述，高榮林治療失眠重視臟腑辨證，對于血虛肝旺型失眠，擅用白芍、當歸、酸棗仁、郁金、遠志、熟地黃、川芎、柴胡等養血柔肝、疏肝安神，常用當歸與白芍，白芍、當歸與酸棗仁，酸棗仁與當歸配伍，從整體上調陰陽、補虛、暢情志，從而改善失眠。