蜂針治療類風濕關節炎的文獻計量學分析*

劉芬芳，張繼蘋，梁麗艷，楊 樂，楊曉童，陳秀君，楊 路△

1 南方醫科大學中西醫結合醫院，廣東 廣州 510330； 2 南方醫科大學中醫藥學院，廣東 廣州 510515

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性自身免疫性疾病，發病機制尚不明確，基本病理表現主要為滑膜炎、血管翳生成，并逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失［1］。RA 主要累及關節，但被認為是一種包括關節外表現的綜合征，如類風濕性結節、肺部受累或血管炎以及全身合并癥［2］。我國RA的患病率為0.42%，女性患病率高于男性［3］，病程在＜1年、1～5年、5～10年、10～15年及≥15年的致殘率分別為5.41%、18.63%、43.48%、48.08%、61.25%［4］。RA 治療目前常用的免疫抑制劑及生物制劑副作用大，價格昂貴，嚴重影響我國國民健康，并且造成沉重的經濟負擔。具有簡便廉效特點的蜂針療法，在治療炎癥和免疫相關疾病方面有優勢［5］，可改善RA患者臨床癥狀及降低相關炎性因子水平［6］。蜂針療法主要分為活蜂針刺法和蜂毒治療法［7］，臨床研究已證實蜂針治療RA 的有效性，但有關機制基礎研究滯后，這與蜂針實驗研究難度大、無動物研究的標準化方案密切相關，因此，亟需蜂針治療RA 的文獻研究來指導基礎研究。本研究通過文獻計量學方法分析近20 年蜂針治療RA 實驗研究的文獻特征和規律，為后續研究提供依據。

1 資料與方法

1.1 文獻來源檢索2000 年1 月1 日至2020 年11 月2 日期間CNKI、萬方、維普、SinoMed、PubMed數據庫的文獻。

1.2 檢索策略蜂針類主題詞檢索（A）：蜂針、蜂療、蜂毒、活蜂、蜂刺、蜜蜂、蜂產品；bee needle，bee acupuncture，bee venom acupuncture，bee venom，apitherapy，bee-sting therapy，bee product，bee。RA主題詞檢索（B）：類風濕關節炎、佐劑性關節炎、膠原誘導性關節炎；rheumatoid arthritis，adjuvant arthritis，collagen-induced arthritis。檢索式為A and B。

1.3 納入標準1）文獻類型為動物實驗研究；2）研究對象為RA 動物模型；3）干預措施是以蜂針、蜂毒為主的中醫或中西醫療法。

1.4 排除標準重復文獻、綜述、經驗報道、會議論文、細胞實驗、臨床試驗、病例報道和系統評價等文獻。

1.5 數據分析方法文獻篩查由2 名研究者獨立執行，意見不統一時由有經驗的第三方協商而定。運用Excel 2010 表格進行文獻信息錄入，雙人雙份錄入，主要提取內容：文獻發表時間、期刊分類、英文期刊分區、影響因子、基金資助、第一作者所在機構、動物品種、性別、造模方法、治療方法、蜂種、蜂量與療程、擇穴規律和主要觀察指標，使用SPSS 24.0軟件進行一般描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果共檢索出中、英文文獻1384 篇，依照納入、排除標準，最終納入48 篇文獻，見圖1。

圖1 篩選文獻流程

2.2 納入文獻特征

2.2.1 發文時間 從2000 年1 月1 日至2020 年11月2日，每4年為一單位計算，結果見表1。

表1 納入文獻不同年份發表文獻分布情況

2.2.2 文獻收錄 48篇文獻中，中文32篇（66.67%），英文16篇（33.33%），其中SCI論文10篇（20.83%）。32 篇中文文獻中，北大中文核心期刊論文8 篇（25.00%），科技核心期刊論文13 篇（40.63%），普通 期 刊 論 文5 篇（15.63%），學 位 論 文6 篇（18.75%）。16篇英文文獻中，影響因子0～2文獻4 篇（25.00%），2～4 有10 篇（62.50%），＞4 有2 篇（12.50%）；醫學二區文獻1篇（6.25%），醫學三區7篇（43.75%），醫學四區4 篇（25.00%），非醫學區1篇（6.25%），分區不詳2篇（12.50%）。

2.2.3 基金資助 共有31 篇（64.58%）文獻有基金資助，其中中文21篇，英文10篇；無或未提及資金資助文獻17篇（35.42%）。

2.2.4 研究機構分布 我國有關蜂針治療RA 文獻33 篇（含第四軍醫大學附屬西京醫院1 篇SCI）；16 篇英文文獻中，韓國發表文獻最多，共10篇（62.50%），韓國相關研究機構未統計。第一作者所在機構發文數見表2。

表2 中國第一作者所在機構發文分布情況（前5名）

2.3 納入文獻內容

2.3.1 實驗動物 納入文獻中研究對象主要為大鼠，其中SD 大鼠20 篇（41.67%），Wistar 大鼠19篇（39.58%），Lewis大鼠及未明確品系大鼠各1篇（各2.08%），ICR 及昆明小鼠各2 篇（各4.17%），新西蘭兔2 篇（4.17%），DBA-1 小鼠及豚鼠各1 篇（各2.08%）。研究對象性別分布，雄性動物最多，共36篇文獻（75.00%），雌性4篇（8.33%），雌雄各半2篇（4.17%），性別不詳6篇（12.50%）。

2.3.2 造模方法 RA 模型主要是佐劑性關節炎模型31 篇，其次是膠原誘導性關節炎模型15 篇，角叉菜膠誘導關節炎4篇，卵蛋白性關節炎2篇和棉球誘導的肉芽腫模型1篇。

2.3.3 治療方案 共36 篇（75.00%）使用蜂毒治療，活蜂針刺法12 篇（25.00%）；活蜂針刺法中91.67%（11/12）使用中華蜜蜂，意大利蜂極少占8.33%（1/12）。

2.3.4 擇穴歸經 共涉及11 個腧穴，均是十四經經穴，使用頻次最高的腧穴是足三里；8 篇英文文獻提及具體腧穴，分別是足三里7篇，腎俞1篇。共涉及6 條經脈，選用經脈頻次最高為足陽明胃經。見表3。

表3 常用腧穴及歸經文獻分布

2.3.5 劑量與療程 12 篇活蜂針刺法文獻中，明確要求蜂量1 只/次共7 篇（58.33%）；起始量每次1 只，后逐漸增加至每次2 只2 篇（16.67%）；同一個實驗蜜蜂數采用每次1、2、3 只分組文獻3 篇（25.00%）。其中7 篇文獻要求每日1 次，療程21天（58.33%）；3篇要求每日1次，療程7天（25.00%）；隔日1 次，共14 次，以及隔日1 次，療程1 個月各1篇（各8.33%）。

2.3.6 觀察指標 48 篇文獻主要通過客觀評估指標及實驗室檢查評估療效。客觀指標包括關節腫脹度（19 篇，39.58%）、痛閾（15 篇，31.25%）、關節周徑（9 篇，18.75%）、足跖厚度（8 篇，16.67%）、關節評分（8 篇，16.67%）、體質量和行為學測試（各5 篇，各10.42%）以及關節指數（3 篇，6.25%）等。實驗室檢查主要包括IL（23 篇，47.92%）、TNF（19 篇，39.58%）、關節HE 染色（12 篇，25.00%）、放射學（7篇，14.58%）、脊髓FOS表達（5篇，10.42%），T 細胞亞群、免疫球蛋白、PGE-2、ESR、RF4、ALT（各4 篇，分別占8.33%），COX-2、NF-κB、脾臟指數、胸腺指數、溶血試驗、白細胞（各3篇，分別占6.25%）。

3 討論

3.1 文獻特征2000 年1 月1 日 至2020 年11 月2 日，發表文獻量呈波浪式增長趨勢，以核心期刊以上為主，占65.6%（21/32）；英文文獻主要發表在醫學分區，62.5%（10/16）的文獻為SCI，影響因子2～4 分文獻最多（62.5%），納入文獻質量較高，文獻分析結果可靠。國內蜂針治療RA 研究主要集中在廣州中醫藥大學和南方醫科大學，國外為韓國；蜂針療法廣泛運用于風濕免疫、腫瘤、神經系統疾病與皮膚病等領域，在國內外產生了深遠影響。31 篇（64.58%）研究文獻有基金資助，可側面反映蜂針治療RA受到重視，為尋找RA有效治療手段提供了保障。

3.2 文獻內容

3.2.1 動物品種及性別 動物實驗主要選取大鼠作為研究對象，選用品種最多為SD大鼠41.67%（20/48），Wistar大鼠次之，占39.58%（19/48）。RA模型大鼠在關節腫脹觀察、測量準確性、價格便宜和蜂針過敏反應耐受度等方面優于小鼠，這些因素有利于實驗開展，可能是優選大鼠的原因。劉琪等［8］關于性別在大鼠佐劑性關節炎模型研究中的作用，結果表明雌性大鼠在體質量下降、骨質侵蝕與炎癥、脾臟病理評分方面較雄性大鼠明顯，雌性大鼠更易于誘導模型，這與臨床女性較男性發病率高相吻合。為了避免雌激素對實驗的干擾，因此動物實驗多選取雄性動物作為研究對象。

3.2.2 造模與指標選擇 動物造模主要選取佐劑性關節炎模型，其次為膠原誘導性關節炎模型，這兩種模型是RA 運用最廣泛的模型，目前有研究采用人源化RA、基因工程型關節炎等模型。有研究顯示佐劑性關節炎模型適用于T 細胞分子機制和療法的研究，而膠原誘導性關節炎可用于RA 細胞和體液免疫機制研究，該模型的免疫學特征與人類更為相似［9］。佐劑性關節炎在造模難易程度、價格、成模時間方面具有一定優勢，因此，多采用佐劑性關節炎模型進行研究。兩種模型皆無RA 病情反復特點，這也是動物模型的不足之處，研究者可根據實驗需要選擇不同模型。卵蛋白誘導的關節炎適合觀察較大病變關節的研究［10］，納入文獻有關卵蛋白性關節炎模型研究的動物皆采用新西蘭兔作為研究對象。角叉菜膠誘導的關節炎關節腫脹出現迅速，主要用于炎性藥物的篩選等［11］。療效觀察方面，客觀指標評判最多采用的是關節腫脹度測量占39.58%（19/48），多以足跖容積法測量關節腫脹度，此法可測量整個足爪的變化情況，相對于不能準確定位的足跖厚度測量而言，可很大程度減少人為測量的誤差。實驗室指標主要以白細胞介素、腫瘤壞死因子和關節HE 染色為主，其他指標如T細胞亞群、免疫球蛋白、PGE-2、環氧合酶2、核轉錄因子κB等也與免疫、炎癥相關，通過放射學檢查可直接觀察病變關節。RA 作為一種免疫性疾病，免疫調節機制一直是研究的前沿熱點。

3.2.3 蜂針療法 本研究中25%（12/48）的實驗研究采用活蜂針刺法，75%（36/48）使用蜂毒治療。蜂針具有針、藥、炙的作用，蜂毒含有多種多肽，包括蜂毒素、阿帕明、多巴拉平、肥大細胞脫顆粒肽、酶、生物活性胺以及具有多種藥理作用的非肽類成分，具有抗關節炎、鎮痛、抗腫瘤作用［12］。蜂毒是從活蜂中采集全蜂毒后經過分離提純制備，去除部分易致痛、過敏等物質，保留有效成分，此法可很大程度減少過敏反應等不良反應，但是蜂毒價格昂貴，制備工藝復雜，不利于臨床開展，因此臨床多用活蜂針刺法。活蜂針刺法使用最多的為中華蜜蜂，中華蜜蜂喜歡采集一些散在野花，而意大利蜂喜歡采集群花，從養殖地點及抗螨性看，中華蜜蜂的存活率相對意大利蜂高。另外意大利蜂個體較中華蜜蜂體大，且蜂毒量較中華蜜蜂多，從安全角度考慮多用中華蜜蜂。進行治療的蜜蜂一般選取為蜂箱門口的守衛蜂或內勤蜂，老年蜂較幼年蜂更好，其蜂毒液質量較后者高且穩定［13-14］。蜂針治療RA 的劑量和療程無統一標準，現有文獻統計，活蜂針刺法所用蜂量皆不超過每次3 只，治療總次數均未超過21 次。采用蜂毒作為治療手段的研究中，因使用蜂毒提取的不同成分，故尚無法準確得出具體蜂毒劑量，但療程最長的研究未超過40 次。蜂毒過量會導致嚴重過敏反應、溶血、肝腎功能損傷等，因此，在蜂針治療RA 有效性基礎上，可通過嚴格控制蜂量及療程減少副作用，發揮蜂針療法的最大優勢。

3.2.4 選穴歸經規律 蜂針治療RA 使用頻率最高的腧穴為足三里，足三里為足陽明胃經合穴，具有補益中氣、健脾益胃等作用。吳瑩輝等［15］通過Meta 分析顯示刺激足三里穴對人體免疫功能有調節作用，具體表現為提高人體CD3+、CD4+、免疫球蛋白G、A 水平，但對CD8+、免疫球蛋白M 影響不明確。其他腧穴如腎俞、命門、大椎、脾俞、肝俞、合谷、血海、昆侖、陽陵泉、后海，皆為常用的強壯補益類腧穴；主要涉及的經脈為足陽明胃經、足太陽膀胱經和督脈，足陽明胃經主“血”所生病，足太陽膀胱經背俞穴為治臟腑病要穴，督脈為陽經之海，選穴歸經特點契合了RA“正虛邪實”的基本病機，治療遵循“扶正祛邪”原則。

綜上所述，通過文獻計量學分析，總結了蜂針治療RA動物研究規律，即主要選用SD雄性大鼠的佐劑性關節炎模型，足陽明胃經為首選經脈，足三里穴使用頻次最高；活蜂針刺法蜂量每次≤3 只蜂，治療療程＜21 次；蜂毒治療劑量無統一標準，最長療程＜40 次；客觀評估指標以關節腫脹度、實驗室檢查以IL家族成員研究最為廣泛。在文獻整理中也發現尚無動物對蜂針過敏反應的報道，對于動物是否需要脫敏期治療仍無明確規定，這需要我們嚴格規范蜂針療法，對于確立蜂針治療RA的標準化方案有重要的現實意義。