食管癌臨床及超聲特征與下頸部淋巴結轉移的危險因素分析

畢研青, 延麗霞, 霰愛蘭, 由方偉

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,其發病原因復雜,發病機制尚不明確,早期臨床癥狀不明顯,導致到了中后期被發現后很多患者錯過了最佳的手術治療時機,目前臨床上針對食管癌的治療方法主要是進行手術切除,但預后難保障,容易復發轉移;而對于無法手術的患者,進行局部放射治療為主要的治療手段[1-2]。此前放射治療涵蓋的淋巴結臨床靶區主要為鎖骨上淋巴結區及食管旁淋巴結區,而對于復發率較高的下頸部區治療鮮有報道[3]。因此對食管癌下頸部淋巴結轉移(lymph node metastasis,LNM)的診斷有重要臨床意義。隨著醫療技術的不斷精進,超聲內鏡成為臨床上對食管癌進行腫瘤-淋巴結-轉移(tumor-node-metastasis,TNM)分期診斷的常用方法,通過微小探頭可以清晰顯示黏膜病變情況,而通過超聲回掃可以顯示食管壁結構層次及周圍組織病變程度[4]。本研究基于超聲內鏡檢測,旨在探討食管癌的臨床及超聲特征并確定影響下頸部LNM的危險因素。

圖1 食管癌患者,男,45歲。a) 超聲檢測可見下頸部中央區存在多個低回聲結節,呈不均勻增強表現,考慮轉移;b) 實拍圖顯示食管中段病灶黏膜間界限不清,提示黏膜侵犯,為T3期。 圖2 食管癌患者,女,53歲。a) 超聲檢測可見下頸部區存在2個低回聲結節但無明顯增強,不考慮轉移;b) 實拍圖顯示病變局限于黏膜固有層,提示為T1期。

材料與方法

1.病例資料

回顧性搜集2020年5月-2022年10月來我院就診并治療的食管癌患者,根據納排標準共篩選72例患者入組。病例納入標準:①在我院進行治療且被診斷為食管癌;②接受超聲內鏡檢查;③術前未接受任何手術或藥物治療;④患者至少行下頸部和胸部CT檢查;⑤臨床資料完整。病例排除標準:①合并有其他原發性惡性腫瘤;②伴有心肝腎等功能不全;③無法進行超聲內鏡檢測;④不能配合研究及隨訪。所有患者對本研究知曉并簽署知情同意書,且經我院醫學倫理委員會批準備案。

2.超聲內鏡檢查

患者檢查前8h禁水禁食,首先使患者保持左側臥位,以濃度為2%的利多卡因麻醉咽喉,使用電子胃鏡即UM-3R型小凸陣探頭(UM-DP20-25R,Olympus,頻率20 MHz)確定患者食管具體病變范圍。之后行超聲內鏡檢查,將探頭插入患者十二指腸降部位置,退鏡過程中對病灶大小、食管壁侵犯以及淋巴結轉移情況等進行觀察。

3.下頸部LNM診斷標準

經頸部增強CT、頸部超聲以及超聲內鏡檢測,且由我院2位資深放射科醫師閱片并評估確定患者存在以下任意特征則被認定為下頸部LNM:①淋巴結短徑>1 cm;②不均勻強化或有壞死存在;③氟脫氧葡萄糖(Fluorodeoxyglucose,FDG)高攝取;④位于食管氣管溝處的淋巴結短徑<1 cm,但合并聲嘶或聲帶麻痹者;⑤同一區域淋巴結個數較多(>3個)[5,6]。

4.淋巴結區域劃分

參考日本食管協會(japan esophageal society,JES)頭頸部淋巴結分區方法,以人體中線為界,將下頸部分為左側(L)和右側(R),再細分為以下幾個亞區:Ⅰ亞區(頸部表淺淋巴結),在氣管前,從舌根表面往外側延伸至左頭臂靜脈下緣,包括甲狀腺前淋巴結和喉前淋巴結;Ⅱ亞區(頸段食管旁淋巴結),沿頸段食管及氣管分布,上起環狀軟骨下緣,下至胸骨上切跡;Ⅲ亞區(鎖骨上淋巴結),位于鎖骨上窩,上起環狀軟骨下緣,下至鎖骨水平;Ⅳ亞區(頸后淋巴結組),胸鎖乳突肌后外緣至斜方肌前緣之間的頸后三角區域[7]。

5.統計學分析

結 果

1. 超聲內鏡結果

超聲檢查結果顯示,72例食管癌中27例發生了下頸部淋巴結轉移,共檢出轉移淋巴結112枚 (圖1、2)。

2.患者臨床特征與下頸部LNM發生的單因素分析

將患者臨床特征相關指標與是否發生LNM進行單因素分析,結果顯示腫瘤分期、病變長度及淋巴結個數與發生下頸部LNM有關(P均<0.05,表1)。

表1 患者臨床特征與下頸部LNM發生的相關性分析 [n(%)]

3.下頸部LNM分布情況

27例患者存在LNM,占比為37.50%,共存在112個淋巴結考慮轉移,根據淋巴結分區,轉移的主要分區為Ⅱ和Ⅲ亞區,即頸段食管旁及鎖骨上部區域,總占比達94.64%,但下頸部淋巴結在左右兩側的分布情況差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 下頸部LNM分布情況

4.影響食管癌下頸部LNM的危險因素分析

將表1中存在統計學意義的指標納入logistic回歸分析,結果顯示病變長度、腫瘤分期及淋巴結個數為下頸部發生LNM的危險因素(P均<0.05,表3)。

表3 影響食管癌下頸部發生LNM的危險因素分析

討 論

侵襲浸潤程度較高、淋巴結轉移較早、總體預后不佳等為食管癌的主要臨床特征,研究顯示大多數患者在臨床上選擇的治療方式為手術切除病變組織,但其復發率較高,且復發主要體現在淋巴結區域[8-9]。因此,術前對淋巴結區域的治療更為重要,通過研究確定各淋巴結區域發生LNM的危險因素,對術前進行局部放療照射具有重要意義。本研究通過納排標準篩選出符合研究標準的食管癌患者,根據超聲內鏡及其臨床特征對下頸部LNM進行危險因素分析。

超聲內鏡在臨床上作為消化道疾病診斷的主要方法之一,其準確性較高,將超聲與內鏡功能相結合,可有效顯示食管癌的病變位置、病變長度、浸潤深度、病變處黏膜結構以及附近淋巴結情況,準確判斷腫瘤的浸潤及轉移情況,且其不存在輻射,對患者本身友好[10-12]。本研究采用超聲內鏡檢測出72例食管癌患者中27例發生了下頸部淋巴結轉移,共檢出轉移淋巴結112枚,轉移區域主要分布于II和III亞區,即頸段食管旁及鎖骨上部區域,占比分別為43.75%、50.89%,這一結果顯示了在進行局部放療的時候,極少受到附帶照射的下頸部區域是LNM發生的主要區域之一,且多因素回歸分析結果顯示淋巴結個數為下頸部LNM發生的危險因素。

相關研究表明,LNM轉移程度會隨著食管癌病變長度的增加而增加[13],這與本研究結果一致,但多因素回歸分析結果顯示,病變長度屬于引起下頸部LNM的危險因素。本研究納入的72例患者中發生下頸部LNM者占37.50%,根據相關性分析結果筆者認為這可能與本研究納入的患者中T3-4期占比較高有關,后續多因素回歸分析結果也確定腫瘤分期屬于影響下頸部LNM的危險因素。食管癌發病位置復雜,醫學上將其分成了上、中、下三段,但相關性分析結果顯示病變位置與LNM并不相關,且多因素分析結果顯示病變位置不屬于引起LNM的危險因素,這說明LNM發生的主要原因是當食管癌細胞一旦浸潤至黏膜下層,便可通過食管壁周圍豐富的淋巴脈管網絡不斷地發生無規律轉移,因此也能在一定程度上反映出腫瘤的浸潤轉移情況[14-15]。

手術切除前輔助一定放化療手段能夠使局部腫瘤變小,可提升手術切除率[16-17]。通過確定食管癌患者下頸部LNM的危險因素,有針對性地進行術前治療,可以有效降低食管癌的復發率。但本研究也有一定局限性,如遇到食管管道狹窄或腫瘤過大時,超聲內鏡的檢測范圍容易受到影響,導致結果不夠精確等。此外,本研究納入的患者數量有限,未來的研究需要增加樣本量來進一步驗證本研究結論,以提高其可靠性和推廣性。

綜上所述,本研究結果顯示腫瘤分期、病變長度及淋巴結數目為食管癌患者發生下頸部LNM的危險因素,對于食管癌的臨床診斷和治療具有重要意義。