PDCA循環在重癥顱腦損傷術后氣管切開患者中的應用效果

王麗靜,卞淑敏,董學敏

(新鄉醫學院第一附屬醫院 神經外科,河南 新鄉 453100)

重癥顱腦損傷是患者在腦損傷昏迷12 h以上的情況,病情危重,且具有致殘率高和致死率高的特點。重癥顱腦損傷占腦損傷13%～21%[1]。患者常伴有意識障礙、昏迷等癥狀,氣道自潔能力減弱,為保證患者呼吸通暢,常需給予氣管插管或氣管切開,必要時給予呼吸機輔助呼吸[2]。但重癥顱腦損傷術后氣管切開后,細菌可直接侵入氣道,增加下呼吸道感染發生風險,另外患者病情危重,免疫力和身體營養能力較差,長時間的臥床會導致壓力性損傷風險增加[3]。給予患者安全有效的護理干預減少感染和壓力性損傷發生,對提高患者長期生存率具有重要臨床意義。PDCA即計劃(plan)、執行(do)、檢查(check)、處理(action),PDCA循環是質量管理業務標準化的一種方法,開始階段在企業中應用,現已廣泛用于各個領域[4]。既往研究中將該模式應用于預防重癥監護室危重患者下肢深靜脈血栓中,干預效果較好[5]。但目前臨床上關于PDCA循環對重癥顱腦損傷術后氣管切開患者護理效果的研究報道較少。本研究旨在探討重癥顱腦損傷患者接受上述護理措施的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取新鄉醫學院第一附屬醫院2022年1月至2023年1月收治的82例重癥顱腦損傷患者,患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準:(1)符合《臨床診療指南:神經外科學分冊》[6]中重癥顱腦損傷標準;(2)行氣管切開治療;(3)發病72 h內;(4)無意識障礙或失語。排除標準:(1)嚴重心力衰竭、心房顫動;(2)有活動性出血傾向;(3)既往有感染;(4)合并心腦血管疾病;(5)有嚴重肝腎疾病。按隨機數表法分為兩組,各41例。對照組男28例,女13例,年齡 33～60 (48.22±4.12)歲;體重指數16～26(21.35±1.25)kg·m-2;病程5 d～1.2個月,平均(0.81±0.13)個月;開放性顱腦損傷26例,閉合性顱腦損傷15例。觀察組男25例,女16例,年齡33～58(48.10±4.10)歲;體重指數16～27(21.46±1.23)kg·m-2;病程5 d～1.2個月,平均(0.84±0.10)個月;開放性顱腦損傷24例,閉合性顱腦損傷17例。兩組上述資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

對照組接受常規護理,包括常規環境護理、排痰護理、呼吸道護理、壓力性損傷預警等。

觀察組在對照組基礎上接受PDCA循環護理干預[7]。(1)P(計劃)部分:由高年資護師共同研究本科室氣管切開護理存在的問題,結合相關文獻,制定培訓方法。(2)D(實施)階段:成立護理技術操作專家組,在全院范圍內進行操作示范,強調操作前、中、后關鍵環節的處理,強調無菌操作技術原則。護理部設專人管理技術操作,專家組成員和技術操作骨干現場指導,并對新上崗護士進行崗前培訓。組織全院護士學習護士禮儀、溝通技巧、法律法規等,不斷提升護士綜合素質。護理人員嚴格執行措施,每周組織例會,檢查重點患者,改正不足之處。保持環境清潔:保持病房恒溫、恒濕,每日使用多功能殺菌機進行空氣消毒,消毒液擦拭地面和桌面。有效促痰:對于昏迷患者需每2 h翻身1次,使用排痰機排痰,解除呼吸道阻塞,吸痰前使用聽診器確定痰液位置,高濃度氧氣吸入,將吸痰管反折插至器官內15 cm,每次吸痰時間在15 s以下。氣道管理:強化護理人員感染控制意識,各種管道實行專人專用,定期消毒。口腔護理:使用15 g·L-1碳酸氫鈉擦洗舌苔,用生理鹽水洗凈,還可使用50 g·L-1碳酸氫鈉和維生素B2涂抹口腔,預防口腔感染。營養支持:根據患者體重和營養狀況使用營養泵泵入營養素,過程中將床頭抬高40°,防止胃液反流引起誤吸,泵入時嚴密觀察生命體征變化。(3)C(檢查)階段:護理部每個季度隨機抽查1次,專家組成員監考,現場計分,對出現的共性問題上報護理部,并在下一個PDCA重點檢查。科室護士長每個月對本科護士考核1次,統一打分,發現問題現場討論,共同提出改進措施。考核過程中著重強調護士人文關懷,強調以患者為中心,在提高護理質量同時提高患者滿意度。科室建立檢查結果與獎金相互關聯的獎懲制度。(4)A(處理)階段:對于考核成績較好護士,可給予表揚和激勵,而對于護理不到位護士,應甄別原因,盡量幫助其掌握護理技能。對于實施過程中采用的有效護理措施,制成工作制度,便于后期執行與推廣。所有遺留問題都需要進行下一個循環,周而復始呈螺旋式上升趨勢。

1.3 觀察指標和評價標準

(1)臨床指標,包括機械通氣時間、ICU治療時間等。(2)并發癥,包括顱內血腫、顱內感染等。(3)生活質量,參照生活質量核心量表(quality of life 30,QOL-30)[8]評估,量表包括社會維度(30分)、認知功能(25分)、軀體維度(25分)、心理維度(20分)4個維度,30個條目,總分數越高表明生活質量越好。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床指標

觀察組機械通氣時間、ICU治療時間、住院時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床指標比較

2.2 并發癥

觀察組并發癥發生率低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者并發癥比較(n,%)

2.3 生活質量

與干預前相比,干預后觀察組生活質量評分高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者生活質量比較分)

3 討論

顱腦損傷是指各種暴力作用于頭顱引起損傷,其中腦損傷后果最為嚴重。重型顱腦損傷包括廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫,嚴重威脅患者生命安全。患者氣管切開早期,氣道黏膜呈高分泌狀態,呼吸道分泌物增加,氣管導管會抑制氣道纖毛正常運動,降低自我清除氣道分泌物能力,嚴重影響通氣;另一方面,患者由于創傷、高熱等因素導致機體能量消耗,降低機體免疫力,進而發生下呼吸道感染,氣管切開后,呼吸道直接開放,也增加了下呼吸道感染機會[9]。良好的氣管切開、插管技術和護理是保證患者順利實施機械通氣的重要手段[10]。常規的護理措施缺少針對性,護理形式單一,預防性措施不足,無法實現理想的院內感染防控效果和減少壓力性損傷發生效果,需要尋找更為科學有效的管理方式。

PDCA循環管理包括策劃、實施、檢查、處理4個階段,通過科學計劃,明確感染發生原因,給予針對性措施,可提高護理質量;確保措施落實到位,可及時控制感染發生;各項部門檢查,查漏補缺,記錄實施中存在的問題,可為檢查問題提供參考;在處理階段不僅對存在的問題進行解決,還對存在的局限進行合理處理[11]。PDCA循環合理運用,形成人人參與管理,人人都是管理者局面,體現出全員參與、全面管理,4個階段緊密銜接,相輔相成,推動整個循環呈螺旋式上升,有效提高整體質量。研究指出,將PDCA循環護理應用在重型顱腦損傷患者中,對患者手術前后存在問題進行分析和針對性解決,可減少常見并發癥發生,患者更滿意[12]。大量的護理措施有助于降低壓力性損傷發生率,但無的放矢會使人力和資源不正確應用,導致浪費,因此首先對患者進行客觀正確評估非常重要,同時提供可靠壓力性損傷危險因素評估工具也十分必要[13]。本研究中,觀察組臨床指標改善優于對照組,并發癥發生率低于對照組,表明PDCA循環干預可有效加快患者術后恢復,降低并發癥發生率,具有積極作用。觀察組通過成立管理小組,可保證護理操作規范性,結合臨床實踐中存在問題制定護理計劃,可確保護理操作針對性,充分調動護理人員積極性和工作熱情,避免院內感染發生,縮短ICU治療時間和住院時間,加快康復[14]。與常規護理相比,PDCA循環干預具有較強前瞻性,可有效避免壓力性損傷發生,進而提高患者生活質量,加快患者康復進程[15]。

4 結論

PDCA循環干預可有效縮短患者ICU治療時間,提高生活質量。