巴渝魏氏正骨流派論治橈骨遠端骨折經驗

陳波濤 楊 利 魏 云 匡 軍 侯 文 鄧小彬 冷光祥 魏德海

重慶市九龍坡區中醫院骨傷科，重慶 400080

橈骨遠端骨折是最常見的骨折類型，約占前臂骨折的74%[1-3]。隨著我國人口結構變化，橈骨遠端脆性骨折發生率增高[2-6]，雖然保守治療仍是首選方案，但是，最佳方案還存在爭議，治療結果也存在較大差異[1，7-11]。如何提高橈骨遠端骨折手法復位的成功率，減少復位后再移位，減輕夾板所致靜脈回流障礙，避免腕指關節僵硬等問題，是保守治療的研究熱點[12-18]。魏氏正骨源于清末民初，以家傳和師徒傳授相結合傳承，至今五代。其結合“儒家傷科”內治法則、“少林傷科”手法及外治技巧，形成具有巴渝地方特色的“儒武傷科”。重慶九龍坡中醫院（以下簡稱“我院”）骨傷科依托魏氏正骨，為國家中醫管理局“十一五”重點專科和重慶市中醫骨傷重點學科，橈骨遠端骨折是科室優勢病種，年收治超過500 例，90%采取魏氏正骨制訂的保守治療方案，優良率超過80%[19]。現將魏氏正骨論治橈骨遠端骨折經驗論述如下。

1 橈骨遠端骨折診察法

魏氏正骨遵“素知其體相，識其部位”的理論，提倡診察骨折時應“察色捫骨、望形分齡、各施其法”，分為“一望形態與氣色、二摸皮肉筋骨脈、三比動作、四聞聲、五攝影像定骨折”。察色捫骨、望形分齡包括從整體到損傷局部、年齡和影像學的綜合考慮。

魏氏認為望形分齡的整體觀，有助于判斷能否進行非麻醉下復位。橈骨遠端骨折對老年和青少年患者的全身影響各不相同。老年患者的創傷耐受能力差，非麻醉下復位時，可能出現痛性休克。因此，魏氏非常強調復位前觀察老年患者全身狀況，記錄其生命體征，從精神狀態及面容氣色，綜合預判創傷程度及手法復位的耐受性。

魏氏察色捫骨法重點關注損傷局部情況：①腕部皮膚彈性和完整性、青紫瘀斑和腫脹形變、指端血供和感覺的檢查。肌膚飽滿光亮，提示出血、水腫嚴重，甚至會出現張力性水皰、血皰，或者提示就診時間延遲，均會影響手法復位效果。腫脹及青紫變化又是內外用藥的辨證指標。②體會骨折的位勢形態。捫察骨折錯移位方向、程度及下尺橈關節活動度，手法復位方可做到心中有數。③牽拉五指體察筋脈變化。通過檢查指端循環、感覺和運動，可以判斷有無神經、血管、肌腱損傷。④分析影像資料。查體結合影像分析，復位時才能做到“知其體相，識其部位，手隨心轉，法從手出”。

2 骨折復位與固定

2.1 魏氏改良復位技術——牽拉劃弧折頂分骨

當代骨傷手法復位橈骨遠端骨折，多遵從尚天裕[20]總結的“拔伸牽引、成角反折、掌屈尺偏”。魏氏認為橈骨遠端骨折損傷伴有前臂旋轉，為實現逆損傷機制復位，應以肘為圓心，形成類似太極魚游動的圓弧，帶動橈骨圍繞尺骨旋轉，整合折頂分骨分別糾正成角和側方移位。改良后的魏氏復位法以“牽拉劃弧折頂分骨”為關鍵技術，尤其強調牽拉劃弧的連貫性，手法迅捷巧妙，臨床效果顯著，得到了“十一五”國家中醫藥管理局中醫重點專科建設“橈骨遠端骨折”工作組的認可。

技術要點：以左橈遠伸直型骨折為例。患者取坐位或平臥位，患肢屈肘90°，前臂旋前位，手掌向下。助手雙手環握肘上或肘部做對抗牽引，術者兩手環握患手，左拇指置于骨折遠端橈側，右拇指置于背側兩骨之間以協助分骨，雙手示指置于骨折掌面近端，左手其余各指緊扣大魚際，右手虎口區緊握患手腕部尺側。先持續穩定拔伸牽引2～3 min，術者左拇指用力壓骨折遠端向尺側，同時右拇指在下尺橈關節近端分骨。順向左向下的壓力，患腕從12∶00 為起點，順時針方向作劃圓弧運動，當患腕到達6∶00 時，術者手指力量改變，此刻雙示指用力向9∶00 方向托頂橈骨近端，保持右手拇指向橈側擠壓橈骨近端分骨，并從9∶00 回到12∶00。劃圓弧過程中，前臂從旋前位同時旋轉到中立位。

魏氏認為，對病情的整體判斷往往優于技術，“望形分齡、各施其法”，就是根據不同的骨折類型、年齡、身體狀況和治療需求，采取不同的手法復位和固定[21]。如老年患者，則以牽拉劃弧為主，若為青少年，則以劃弧折頂分骨為主。若掌側皮質不完整，避免過度折頂掌屈；若無明顯橈側移位，則不需分骨；若背側骨皮質粉碎，避免成角手法。

2.2 橈骨遠端骨折的固定原則

魏氏正骨通過指下觸摸橈背側平整度來判斷骨折是否復位，若復位后感覺背側指下有骨片漂浮，則對向指壓促使游離骨片復位。復位滿意后，采取“夾縛固定半超腕、肘屈兩周控旋轉”原則進行固定。

固定材料包括4 塊柳木夾板和3 匝束帶。固定前腕部外敷銀珠粉，背側及橈側夾板超遠側腕橫紋1～2 cm，掌側及尺側夾板置于遠側腕橫紋水平，即“夾縛固定半超腕”。魏氏正骨獲得授權的新型有限觸壓夾板（專利號CN307195360S，圖1），在接觸皮膚側設計的寬5 mm、深2 mm 溝槽，有利于靜脈回流，減少夾板固定引起遠肢端腫脹[22]。夾板固定后應“肘屈兩周控旋轉”，前臂屈肘90°可降低肱橈肌對橈骨莖突的牽拉力，減少橈側移位，控制前臂旋轉可減少斷端的旋轉移位[17]。固定后立即攝片評估復位質量，若背側或掌側皮質粉碎缺乏支持，或復位前短縮＞5 mm，或者側方缺損伴有尺骨莖突基底部骨折，易發生復位后骨折再移位，術后應按時復查調整[23-25]。

圖1 新型有限觸壓夾板

3 分期內外合治用藥

魏氏正骨主張“內服方藥分兩期、化瘀利水量加減、益氣養血營衛通、補腎宜早不宜晚，外用傷藥兩步走、早期涼血粉收斂、其后熏熨與膏摩，損藥必熱筋得暖”。

3.1 內治用藥宜兩期辨證

魏氏認為，橈骨遠端骨折易于愈合，《中國成人橈骨遠端骨折診療指南（2023）》明確夾板固定4～8 周可拆除[6]，因此，辨證用藥分兩期即可。兩期之間，活血化瘀和補腎接骨不宜截然分開，骨折早期，活血化瘀消腫中加入益氣補腎藥，可激發腎氣，發揮腎主骨促進骨愈合，加入蟲藥通絡，使血管快速長入原始骨痂；骨折后期，補腎續骨方中加入益氣通絡藥，可使絡脈通，腎氣充盈于骨痂處，加速骨形成和骨重建。魏氏認為“血氣接骨”是“祛瘀生新”和“補腎接骨”之間的橋梁，是對“祛瘀生新”和“補腎接骨”理論的發揮。

橈骨遠端骨折早期（一般指傷后2 周），前1 周宜涼血理氣、活血化瘀、消腫止痛，方用魏氏化瘀清營湯，藥用當歸12 g、生地黃12 g、蘇木9 g、菊花12 g、紫花地丁9 g、赤芍9 g、滑石15 g、木通12 g、連翹9 g、川芎12 g、澤蘭9 g、土鱉蟲6 g、續斷6 g、木香9 g，水煎，早中晚分服；后1 周宜活血化瘀、理氣續骨，方用魏氏利氣續骨湯，藥用當歸12 g、地黃12 g、蘇木9 g、紅花6 g、自然銅9 g、赤芍9 g、川芎12 g、郁金9 g、續斷12 g，水煎，早中晚分服。中后期骨折（一般指骨折后2～12 周），治宜和營生新續骨，方用魏氏續骨養營湯，用藥包括續斷12 g、煅自然銅12 g、土鱉蟲6 g、骨碎補12 g、龍血竭6 g、熟地黃12 g、赤芍9 g、當歸12 g、川芎12 g、陳皮9 g、青皮9 g、黨參30 g、黃芪30 g，水煎，早晚分服。可增加雞血藤、杜仲、威靈仙、山藥、砂仁、木瓜、白術等強筋壯骨、養血通絡、健脾之品。

3.2 外用藥物治法

魏氏在夾板固定早期，骨折處外敷我院院內制劑銀珠粉而非藥膏。銀珠粉由甲珠、冰片、紅花等組成，打細過120 目篩，見圖2。細粉散劑較藥膏透氣護膚防腐，減少濕疹，同時又能散瘀消腫止痛。

圖2 外敷用銀珠粉及操作

夾板拆除后，傷處殘腫未消，功能未復，此時可行熏洗、熱熨、膏摩等治療。常用魏氏活血舒筋洗劑，有利于水腫消散，緩解組織粘連和關節僵硬，使用便捷[26]。或涂擦四生二筋活絡膏，組成含生川草烏、生半夏、樟腦、生南星、冰片、紅花、舒筋草、血竭、透骨草、伸筋草、忍冬藤、木瓜、乳香、沒藥等。

4 松筋練功導引康復

魏氏認為，老年患者經筋易于僵硬，傷后容易出現同側肩肘活動不利，因此總結出“一傷同傷、一練同練”的實踐經驗，要求患者早期行肩擺運動避免肩肘僵硬，后期行松筋導引功恢復腕指靈活性。

松筋導引功包含5 步。第1 步，開指沖拳。適于早期鍛煉。開步站立，雙手虛握拳放于腰側，沖拳時伸開5 指，收拳時握緊5 指，雙手交替進行10 次。第2 步，撐指運拇。雙手指腹對向擠壓過伸，隨后放松，一張一弛共10 次。第3 步，握拳揉滾。雙手虛握拳，置雙側大腿，作揉面團滾法，來回20 次，鍛煉腕部屈伸活動。第4 步，云手開弓。作云手后以彎弓射月姿勢收式，反復20 次，鍛煉腕肘肩部。第5 步，運氣開天。雙手從腹沿胸前隨臂上抬過頭，翻掌撐天，手臂劃圓緩緩下落收攏至身體兩側。反復10 次。上述步驟每次鍛煉3 組，每日3 次。本套功法第2～5 步，拆除夾板后即可鍛煉，可以減少腕部及同側肢體僵硬。

5 典型病例

患者，女，69 歲，2021 年8 月27 日就診于我院骨傷急診。主訴：意外跌倒致右腕腫痛畸形1 h。傷后右腕疼痛，無手指麻木冰涼，無心慌氣緊，無大汗淋漓。既往健康。查體精神稍差，雙目有神，語聲有力。生命體征正常。右腕腫脹無皮損，掌側皮下稍青紫泛紅，右腕呈槍刺樣畸形，手指痛觸覺正常，甲床紅潤。舌淡苔薄白，脈沉緊。數字X 射線攝影提示右橈骨遠端骨折，成角移位明顯，見圖3A、B。中醫診斷：右橈骨遠端骨折（氣滯血瘀證）。西醫診斷：右橈骨下端骨折。治以非麻醉下牽拉劃弧折頂手法復位，外敷銀珠粉，有限觸壓夾板固定。復位后即刻攝片見骨折對位對線良好。內服魏氏化瘀清營湯，方藥：當歸12 g、生地黃12 g、蘇木9 g、赤芍9 g、白茅根20 g、木通12 g、連翹9 g、川芎12 g、澤蘭9 g、土鱉蟲6 g、續斷6 g、防己9 g。6 劑，日1 劑，水煎服，早中晚飯后溫服。

圖3 復位前后X 線片

2021 年9 月4 日二診，夜間右腕脹痛。刻下見精神好，腕部夾板稍松，右腕及手背輕度腫脹，皮下淡青。舌淡紅苔薄白，脈沉。更換腕部銀珠粉，繼續夾板固定，牽拉五指松筋10 次。方用魏氏利氣續骨湯，方藥：當歸12 g、熟地黃12 g、蘇木9 g、紅花6 g、自然銅9 g、赤芍9 g、川芎12 g、郁金12 g、土鱉蟲6 g、續斷9 g。6 劑，用法同前。行開指沖拳功，每日3 組，每組10 次。

2021 年9 月11 日三診，右腕偶有脹痛。舌脈同前。治療方案同前不變，上方去郁金，加骨碎補12 g、補骨脂12 g、伸筋草15 g。6 劑，用法同前。

2021 年9 月25 日四診，右腕夜間隱痛。見右腕及手背不腫，無皮下瘀青，無縱向叩痛。去夾板固定，魏氏活血舒筋洗劑熏洗，方藥：伸筋草、透骨草，各30 g、歸尾、紅花、骨碎補、秦艽、五加皮、木瓜、石菖蒲、海桐皮、松節、桑枝、桂枝、木瓜、羌活、獨活，各15 g。3 劑，兩日1 劑。用時取1 劑置布袋內，加水煮沸，藥水溫度適中后熏洗患處，每日2 次，每次10 min。行松筋導引功康復。傷后3 個月再次復查攝片見骨折對位對線良好，骨折線模糊，見圖3C、D。

按語：老年橈骨遠端骨折為骨傷門急診常見，首診望形分齡、察色捫骨，因患者精神較好，故手法復位不需麻醉鎮痛，又以骨折成角為主，采取牽拉劃弧折頂手法，銀珠粉外敷后夾板固定。攝片評估見骨折復位良好。內外用藥、導引練功相結合而獲功。用藥遵從兩期辨證，早期見腕部腫脹青紫泛紅，為瘀血水腫之故，治以活血化瘀消腫，內服方中當歸、白茅根活血利水為君，赤芍、川芎、生地黃、蘇木為臣藥，芎歸地芍為四物湯，四物湯首見于傷科名著《仙授理傷續斷秘方》，用于外傷瘀血作痛，臣以木通、澤蘭、防己，助白茅根消腫，以瘀血易發熱，故佐以連翹清熱，續斷補腎氣續斷骨，土鱉蟲為使藥，蟲藥通絡，絡脈通而引腎氣入血腫，化血成骨。二診繼續以四物湯活血化瘀，紅花辛溫助活血通經，因腫脹漸消，故去白茅根、澤蘭、木通利水，去防己利濕通竅除水腫，加自然銅增加骨痂接骨，郁金替連翹，涼血退黃繼續防瘀血化熱，又增加行氣解郁活血之功，易生地黃為熟地黃補腎滋陰，加重續斷劑量使腎氣充盈。三診，傷后2 周，當去郁金寒涼耗陽氣礙血行，加入骨碎補、補骨脂補腎氣續筋骨，伸筋草辛溫舒筋除痹。方藥加減體現了“損藥必熱、便生血氣”的續骨生筋內治法。早期銀珠粉外敷可涼血護膚、消腫止痛，后期以筋喜暖惡寒、喜柔惡剛之故，四診予以活血舒筋洗劑熏洗并手法柔筋軟堅。方中以伸筋草、透骨草為君，辛溫祛風除濕、消腫通經，臣以秦艽、五加皮、木瓜、海桐皮、松節、羌活、獨活、石菖蒲等加強祛風寒濕、止痹痛之效，佐以歸尾、紅花、桂枝活血，骨碎補接骨續筋，桑枝和桂枝兼作使藥，也是“損藥必熱、便生血氣”外治法的體現。本案采取手法復位、夾板固定、內外用藥、練功導引綜合治療，用藥補腎活血貫穿始終，動態調整，守方靈活而建功。

6 小結

魏氏正骨診療橈骨遠端提倡保守治療，以“察色捫骨、望形分齡、各施其法”為診療總綱，以“牽拉劃弧折頂分骨”為正骨核心技術，辨證用藥分兩期，“夾縛固定半超腕、肘屈兩周控旋轉”為固定原則，推行“一傷同傷、一練同練”的康復理念。治療橈骨遠端骨折臨床效果確切，豐富了本病的中醫診療方案。