頸內靜脈導管固定裝置在尿毒癥血液透析患者中的應用

楊 娜 周曉光 陳玉倩 黃立鋒

1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院外科監護室，北京 100020；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院泌尿外科，北京 100020

尿毒癥是常見的慢性腎臟疾病終末期階段的發展結局，具有疾病累及范圍廣、治療難度大、病死率高等特點。維持性血液透析是穩定患者內環境，替代腎臟功能，延長患者生存時間的主要治療方式[1-2]。血液透析治療的有效進行及治療效果在極大程度上取決于血管通路的功能，良好的血管通路是高效、持續進行連續性血液凈化治療的必要條件，頸內中心靜脈導管是初次短期血液透析常用的置管通路[3-4]。研究[5-7]指出，頸部活動度大、皮膚松弛、汗腺分泌旺盛及頸部較短等因素影響導管的固定安全性，此外頸內靜脈外露導管與血濾導管相連接時受重力及牽拉力的影響容易導致貼膜的黏合不牢、導管移位等不良現象發生，從而增加患者感染、血栓、出血、空氣栓塞、非計劃性下機等并發癥的發生率與非計劃拔管的風險，對醫護而言增加頻繁換藥的工作量等。現有技術中對頸部血濾導管固定方法多為單維固定，使用材料包括透明敷料、紗布或綢帶膠布等方式[8]，其臨床使用上存在較大的安全隱患。因此，本研究采用一種患者頸內靜脈血液凈化導管固定裝置（ZL2022 2 2666297.8），通過多種外固定輔助裝置，減少導管固定相關并發癥，并在臨床上取得了良好的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法選取首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（以下簡稱“我院”）2020 年5 月至2022 年6月行頸內靜脈置管的86 例行血液透析治療的尿毒癥患者為研究對象。以2020 年5 月至2021 年5 月采用常規導管固定方式的41 例患者為對照組，其中男19例，女22 例；年齡34～73 歲，平均（51.51±8.94）歲；慢性腎小球腎炎25 例，糖尿病腎病4 例，高血壓腎病10例，狼瘡性腎炎2 例。以2021 年6 月至2022 年6月采用自設導管固定裝置的45 例患者作為試驗組，其中男19 例，女26 例；年齡34～75 歲，平均（54.40±10.32）歲；慢性腎小球腎炎26 例，糖尿病腎病5 例，高血壓腎病14 例。納入標準：①臨床醫生診斷為慢性腎病尿毒癥期[9]且經頸內靜脈臨時置管；②年齡≥18歲；③神志清楚，能配合研究。排除標準：①入院時已留置頸內靜脈導管；②凝血功能障礙或有出血傾向的肝功能受損。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。本研究對象均知情同意，并通過我院醫學倫理委員會批準（2022-科-57）。

1.2 研究方法

兩組頸內靜脈血濾導管固定采用同一型號的縫線與相同的透明敷料。且經科室血液凈化小組進行統一換藥流程與導管固定方法培訓，護士換藥時間以白班為主，并由血液凈化小組成員觀察其換藥流程與導管固定。

1.2.1 血濾導管固定裝置的設計

血濾導管固定裝置包括彈性導管固定帽、可拆卸導管套環、套筒、固定帶4 個部分。導管固定帽由彈性透氣材料制作而成，在帽子上設置了3 個套環，方便固定不同血濾導管終端方向的朝向，同時套環背后設計為可粘性材料，根據外露管道的長度進行動態調整，實現靈活固定。可拆卸套筒以保護外露套管，同時實現反復清潔消毒重復使用。固定帶部分設計由保護帽內延伸至患者下頜實現多重固定，具體外觀圖見圖1。

圖1 導管固定裝置結構示意圖

1.2.2 對照組導管固定 對照組采用我院外科監護室常規頸內靜脈導管固定方式，穿刺點采用透明敷料進行固定，其導管外露部分采用寸帶以雙套結的方式繞患者頭部一圈打結固定，導管固定松緊度以容納2 指為宜，若寸帶被污染立即更換。前額、耳后等易受壓部位采用紗布與安普貼薄膜敷料預防性皮膚保護。

1.2.3 試驗組導管固定 試驗組采用自設的頸內靜脈血濾導管固定裝置進行固定。具體方法為患者頸內靜脈血濾導管穿刺后，將導管固定帽戴于患者頭上，其為彈性材質，可適應不同頭圍患者佩戴且降低易受壓部位皮膚壓力。將血濾導管外露端根據其方向的延伸采用可拆卸的尼龍套環進行不同方向的外固定，避免導管因重力或者外部牽拉導致導管固定透明敷料邊緣粘貼不全而影響導管固定效果。固定帽兩側固定帶進一步加強導管固定的穩定性，采用具有減壓的彈力帶，避免器械相關壓力性損傷的發生。此外導管外露部分以可拆卸套筒進行包裹，保護導管，減少導管感染和受損等情況的發生，本設計于患者血液凈化治療期間及間歇期均可佩戴，同時可實現幫助患者自行活動時維護患者的面部形象，保護患者自尊心的重要意義。最后本產品可在使用后采用含氯消毒液浸泡消毒，經沖洗晾干后處于備用狀態。

1.3 評價指標

本研究采用外科監護室統一制訂的血液凈化資料收集表，由血液凈化小組與科研小組頭腦風暴及查閱相關文獻[10-11]最終確定相關評價指標。將資料收集表放于患者床旁，每班責任護士進行評價指標的評估，科室科研小組于患者轉出前或拔管時將資料進行回收，每日檢查表格填寫的完整性。具體評價指標包括：①穿刺點出血發生率。穿刺點出血發生例數/組內總樣本量×100%。②導管移位發生率。本研究以導管外露長度與置入時外露長度相差0.5 cm 為導管發生移位[12]，導管移位例數/組內總樣本量×100%。③穿刺點覆蓋透明敷料卷邊發生率。卷邊發生例數/組內總樣本量×100%。④更換頻次。統計從置管后至72 h內額外更換頻次，排除置管后24 h 常規換藥的1次。⑤更換時長。從拆除被污染的固定裝置開始至新的固定裝置佩戴帶完為止。⑥患者滿意度評價表。包括頸部活動度、舒適度與方便性3 個方面，采用Likert 5 級評分法，5 分為“非常滿意”，1 分為“非常不滿意”，該評價表總分為15 分，得分越高，表明患者滿意度越高，在本研究中Cronbach’s α 為0.809，效度為0.686。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；偏態分布計量資料以中位數和四分位數表示[M（P25，P75）]，比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組導管固定不良事件發生情況比較

試驗組穿刺點出血發生率、導管移位率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組敷料卷邊率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組導管固定不良事件發生情況比較[例（%）]

2.2 兩組導管固定裝置的更換頻次與更換時長比較

試驗組導管固定裝置更換頻次少于對照組，更換時長短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組導管固定裝置更換頻次與更換時長比較

2.3 兩組對不同導管固定方式滿意度比較

試驗組對導管固定的頸部活動、舒適度、方便性及總滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組對不同導管固定方式滿意度比較[分，M（P25，P75）]

3 討論

既往研究[13-17]顯示，血液透析患者平均年齡已達60 歲及以上，人口老齡化及合并多種疾病例如糖尿病、高血壓、肥胖等因素的影響，使得血液透析血管通路的管路難度也逐漸增加。國外研究[18-19]顯示，置管初期因技術問題導致導管功能障礙發生率可達14%，導管相關并發癥隨置入時間增加而增大風險，血管通路相關費用占患者個人總醫療費用支出可高達30%。血管通路作為血液透析患者的“生命線”對患者治療與臨床結局具有重要意義。現有固定方式多因患者頸部活動幅度較大，頸部皮膚皺褶多，導管外露尾端與衣領、頭部相互觸碰摩擦，導致固定困難，固定不牢固，同時因患者出汗、洗頭洗臉時浸濕易致固定膠布松脫或固定繩污染，增加護士工作量與更換固定裝置的醫療成本，頻繁移除醫用黏膠，易增加醫源性皮膚損傷發生的風險。捆綁過緊容易導致患者側翻身時對局部皮膚的受壓，以及增加患者頭部不適感[20-24]。

國內相關頸部導管固定裝置包括頸部束縛帶式，耳掛式等，對于不同導管外露部分的安全固定等方面存在局限，本設計通過采用彈力帽方便適合不同頭圍患者的使用，同時彈力帽的佩戴避免了導管外露尾端與頭發，衣物的相互摩擦，減少導管滑動的風險，對減少導管相關感染具有一定的防范價值，同時彈力帶及尼龍粘扣的雙重加固，增加了導管固定的穩定性。同時減少了因反復撕、貼膠布對導管周圍皮膚的損害。此外研究設計的導管固定裝置避免了傳統的棉繩纏繞和膠帶過多粘貼影響住院患者的尊嚴，更加符合對特殊治療患者人文關懷的理念與舉措，提高患者的治療體驗，促進患者主動參與自我管理行動中[25-26]。研究結果顯示，試驗組導管相關并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示使用自制的導管固定裝置具有安全、便捷等優勢，值得臨床推廣使用。

本裝置也可重復使用，與傳統固定方式相比節約了醫療成本，同時注意對于長發女性患者而言，在佩戴導管固定裝置時應充分包裹頭發，避免頭發的滑動導致固定裝置佩戴不牢固或患者的不舒適感。本裝置目前僅用于科室研究，未來可進一步擴展使用范圍及觀察指標，延長觀察時間，不斷完善固定裝置的設計。