時間銀行嵌入長期護理保險模式研究

文豪

摘? ?要：隨著我國人口老齡化日益嚴重、老年人口壽命的延長、出生人口的下降和“4-2-1”家庭結構的形成，老年人的照護問題日益突出。為此，我國推出了長期護理保險（下文簡稱“長護險”）以解決這一問題。但目前的長護險，一方面，大多依賴于醫療保險基金，長期來看資金缺少可持續性；另一方面，護理人員缺口巨大。因此，必須探索一種可行的方法來解決長護險所面臨的問題。基于此，在借鑒了“時間銀行”模式后提出了一種新的模式，以降低長護險的運行成本、擴充長護險的人力資本，為我國長護險提供一種新的實現路徑。

關鍵詞：長期護理保險；時間銀行；模式創新；可持續性

中圖分類號：F842.684? ? ? 文獻標志碼：A? 文章編號：1673-291X（2023）16-0070-05

一、問題的提出

第七次全國人口普查結果顯示，截至2022年，我國65歲及以上老年人口將近1.9億人，約占全國總人口的13.5%。根據聯合國人口結構指標，65歲以上老人占總人口比重在10%—19.9%的社會為老齡社會，我國顯然已進入老齡化社會。與之相應的，國家衛健委數據顯示，我國65歲及以上失能、半失能老人數量高達4 000萬之多，這將給我國養老服務的供給，特別是長期護理的供給帶來嚴重挑戰。由于如今的家庭結構急劇變化，“4-2-1”正成為家庭結構的主流，外加家庭成員外出就業等客觀原因的影響造成家庭的“空巢化”，使傳統家庭難以承擔失能老人的照護工作。隨著我國人口老齡化的進一步加重，這種養老服務照護的供給需求會進一步的擴大。為此，我國學界主張采取長護險這種制度來應對這一社會風險。人力資源與社會保障部于2016年出臺《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，正式將長護險制度納入到我國養老體系的制度建設之中。目前，大多數長護險的資金主要來源于醫療保險基金和政府補貼。截至2018年底，我國基本醫保基金收入約2.1萬億元，支出近1.8萬億元，總量結余資金相對充裕。但由于地區經濟和社會發展情況不平衡，導致我國不同區域的醫療保險基金收支存在嚴重的不均衡[1]。一些勞動力流入的省市，如深圳市人員構成比較年輕化，醫療保險的支出相對較少，結余比較多。再如天津市，醫保基金收支基本是平衡的。還有相當一部分的省份其實已經出現了當期支出大于收入的狀況。短期來看，由于醫保統籌層次較低，各地基金水平不均衡，不利于為長護險提供長期的可持續性資金保障。長期來看，由于我國生育率降低、人口老齡化加重、人口壽命提升，導致在可預期的將來參保人數將顯著下降，醫保撫養比將大幅度上升。根據《中國醫療衛生事業發展報告2016》預測，2029年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2034年將出現基金累計結余為負的情況。因此，從長期來看，醫療保險基金不能為長護險提供可持續性的資金保障，同時，因為資金不足、工資低、社會地位低、無升職空間、人員需求量巨大等原因，將造成護理人員嚴重不足。為解決長護險所存在的這些問題，筆者嘗試結合時間銀行模式創新長期護理保險的模式，優化其籌資機制，降低長期護理保險的運行成本，擴充其人力資本，實現長護險的可持續性運行。

二、研究綜述

長護險可以從社會層面完善預防和康復護理體系，做到將失能老人的就醫需求轉化為護理需求，減少過度醫療[2]。目前我國長護險仍在試點階段，部分地區長護險實施不足一年，受益人群仍在擴大，長護險基金的可持續性尚無法測算。但國際經驗顯示，長期護理費用在各國普遍呈現出逐年上升的趨勢[3]。伴隨著人口老齡化的進一步加深，社保基金積累和支出速度超過經濟發展速度，資金不足將是整個社保體系面臨的系統性風險[4]。關于醫療保險基金未來的資金運行狀況，國內學者認為，如果現有的退休年齡、繳費率、人口出生率等條件不發生變化，未來我國醫療保險基金將會出現收不抵支的資金缺口問題。孫翎和遲嘉昱在不考慮人口遷移的封閉式人口系統下，運用人口學、保險精算和經濟學等多學科模型對我國的城鎮職工醫療保險基金進行測算，預計到2050年我國城鎮職工基金缺口將高達3萬億元[3]。即使在考慮了人口遷移的開放式人口系統的基礎上，2049年基金也會開始收不抵支。復旦大學的王京捷運用人口發展模型與醫療保險精算模型對上海市的城鎮職工醫療保險基金測算得出，如果不及時對醫保基金進行調整，基于不同的經濟增長速度，職保基金當期結余可能在2030年后出現赤字，累計結余可能在2035年后出現赤字[5]。馮莉和楊晶對中國城鎮職工基本醫療保險基金的統籌賬戶收支平衡狀況進行精算分析，結果表明，如果繼續沿用現行政策，城鎮職工基本醫療保險基金將會在2024年出現當期赤字，并在2033年出現累計赤字，即城鎮職工基本醫療保險基金全部虧空[6]。對于醫療保險基金作為長期護理保險的資金來源可持續性不高問題，國內學者認為，應該將長期護理保險基金獨立出來，作為獨立的社會保險進行籌資。醫療保險基金目前還存有結余，參加醫保的人口眾多，將參與醫保的人自動劃入長護險，將醫保基金劃轉長護險，有利于長護險的早期推廣和發展，之后再將長護險獨立出來進行多元籌資。但長護險面臨的不僅僅是資金的問題，還有服務供給的問題。關于我國醫療保險未來服務供給的問題，從服務人員的數量上來說，我國護理人員數量僅有30 余萬人，持有證書上崗的養老護理員更是僅有4.4 萬人，根本無法滿足我國日益增長的長期護理服務需求[7]。我國學者認為，工資低、工作環境差、晉升空間小、勞動強度高和地位低是造成養老服務業人員離職率高的主要原因。在國外，日本學者認為，工資低、經濟周期波動、工作環境較差等是導致日本養老護理服務業勞動力市場供求不平衡的原因[8]。我國學者認為，應該提高護理人員工資待遇、改善工作環境、完善管理的規范制度。但筆者認為，從人口老齡化、老年壽命的提高所帶來的老年人口數量和結構占比的增長，以及少子化帶來的新生人口低增長的角度來看，服務人員缺口大長期來看是必然的。從社會保險的性質來看，其提供的是一種公共服務，其目的不是為了盈利，服務人員的工資想要達到一個高水平是不現實的，不但中國的老人負擔不起，國家也負擔不起。從年輕人的就業意向來看，年輕人也不愿意從事低端的服務業。我國學者提出，可以學習借鑒國外互助養老模式，讓低齡老人服務照料高齡老人，“時間銀行”模式即是這種互助養老模式的一種。筆者認為，長護險的護理人員也可以借鑒這一種做法，通過與時間銀行模式相結合，既解決了護理人員短缺問題，也解決了資金不足問題，因為長護險的主要資金成本來自護理人員的護理費用。

三、時間銀行模式與長護險結合的理論基礎

時間銀行這一概念由美國學者埃德加·卡恩所提出。這一理論的假設是每一個人的勞動不分貴賤，每一個人的工作時間都是平等的，人們通過為他人提供一定時間的服務來獲得他人為自己提供相同時間的服務。這種模式本質上是一種跨時間、跨空間的延期支付的等價交換的一種服務形式。這種服務是一種互助的形式，是雙向的，而不是單向的。這種模式與我國自古以來儒家文化所倡導的互相幫助有深刻的內在聯系，同時也與社會保障互助共濟的內涵相適應。由于我國人口老齡化加重，社會養老保障基金負擔加重，各地方政府的財力無法支撐巨大的養老服務的資金需求，《“十四五”國家老齡事業發展和養老服務體系規劃》提出，要構建互助式養老服務網絡。鑒于時間銀行在西方國家養老服務方面所發揮的積極作用和所體現的互助內涵，各地紛紛推出了相應的試點運行時間銀行模式。但在各地運行的狀況并不理想，原因在于參與者的未來收益難以得到有效保障。作為一種社會組織，缺少相應的強制性法律來為其未來的服務獲取提供制度和法律保障，完全憑借自愿參與、自愿服務的方式在運行，是一種自愿的互助模式，這種模式需要很強的社會文化基礎，即奉獻精神、互助精神、強烈的責任意識。這種模式由于是建立在自愿基礎上的，缺少強制性的規范機制，一旦人們的意愿改變，出現違約現象，也很難從法律上對其進行約束和制裁，因此，這種模式缺少對參與者的約束性和保障性，也就產生了不可持續的問題。

如果這是一種有缺陷的模式，那么如何用來改善長期護理保險制度呢？任何事物都有兩面性，有優點也有缺點，我們可以用時間銀行的長處來彌補長護險的短處。在研究過程中筆者發現，這兩個制度可以做到互相補充、互相彌補各自存在的缺陷。接下來筆者分析時間銀行與長護險如何進行相互結合進而彌補各自的缺陷。

長護險目前面臨資金負擔的可持續難題、護工人員的缺口問題。針對這兩大難題，筆者認為，可以借鑒時間銀行模式，把時間銀行的一些創新理念嵌入到長護險中。時間銀行的本質是跨時間、跨空間延期支付的以服務換服務的一種模式，長護險則是用金錢換取服務的一種保險制度。那么，能否設計出一種以服務換服務的長護保險籌資制度呢？一些低齡健康老人退休后可以從事長護險的護工工作，積累時間貨幣作為參與長護險的資本，等到自己失能失智后再享受長護險所提供的保障，這樣不光解決了長護險的人力資本問題，也緩解了長護險的生活照料的資金問題。長護險主要的成本是醫療和照護成本，但未來隨著科技發展，醫療成本會下降，而隨著老齡化、少子化的加劇，人工成本則將會持續提高，所以未來長護險的資金壓力很大程度上將會是來自人力成本。我國低齡健康老人數量眾多，可以通過這種模式充分開發老年人力資本，有效化解長護險人力成本的提高，增強制度運行的可持續性，使老人們老有所養、老有所為，為老人未來的照護提供可持續性的服務保障。

四、時間銀行與長護險結合的實現途徑

（一）堅持黨的領導，積極做好宣傳工作

我國的社區服務宣傳工作相對于國外有著獨特的制度優勢和組織優勢，它來自于各級黨組織的優勢。我國城市的每個街道、鄉鎮都有黨的基層組織負責宣傳組織的工作，農村也有村黨委（支部、總支）等基層黨組織，它是地方宣傳的主心骨，可以有效傳達上級的政策意見，為群眾和政府搭起溝通的橋梁。我國黨組織堅持從人民中來到人民中去的“群眾路線”，在人民群眾中有著較高的威信。黨組織的基層工作人員也都是經過層層選拔的優秀人才。可以充分發揮基層組織的主觀能動性，分社區、分街道地設立長護險宣傳工作推廣負責人，挨家挨戶地講解長護險的作用和相應的政策規定；可以收集各社區健康低齡老人和失能失智老人的信息，將低齡健康老人組織起來建立各社區的老年人服務中心，對老人們進行宣傳教育和組織培訓。我國在毛澤東時代建立的人民公社，本質上就是一種互助組織。在早期，人民公社取得了不少成績，也積累了不少有用的經驗。總結人民公社運動的失敗原因，在于太過于追求平均主義，缺少對人的激勵，干多干少一個樣。這項運動能夠推行開來，至少說明相互幫助的組織形式是有其群眾基礎的。筆者認為必須發揮黨組織的領導核心作用，以黨建引領社區養老服務的發展，激發人們的互助意愿。由于這種互助不是無償的，也不是均等的，干得多，獲得就多，所以不會出現人民公社運動干多干少一個樣的現象。

（二）個人通過積累“時間貨幣”調節報銷比率

長期護理保險資金目前主要來源于醫療保險基金和政府財政補貼，個人占比較少。短時間來看醫保資金還相對充裕，可以維持一定時間，但由于各地結余情況不同，部分地區甚至瀕臨警戒線。未來我國在老齡化、少子化、老年人壽命延長帶來的參保率下降的情況下，依靠醫保基金和政府補貼很難使長期護理保險在全國進行推廣并可持續地發展下去。從各國的長期護理保險的實踐來看，個人繳費均是主要資金來源，而政府補助則處于補充地位[9]。我國學者指出，長護險的資金難題需要通過建立多元的的籌資機制，依靠政府、個人、企業、社會多方面共同籌資來解決。但增加政府補貼、個人和企業繳費，并不能解決我國人口的結構性問題，出生率越來越少，老年人口越來越多，使我國經濟存在下行壓力；后疫情時代全球經濟不景氣，未來還會加重個人和企業的經濟負擔，這些都不利于經濟發展。經濟發展放緩或者下降，社會就不能創造出更多財富，也就無法在二次分配中分配更多資金資本給長護險，并形成惡性循環。

目前全國已有49個城市試點長護險，報銷水平總體為70%。各地根據是否為社區居家照顧、評估等級等各自情況的不同報銷比有所不同，照顧收費也有所不同。以上海市為例，如表1和表2所示，若為社區居家照護，長期護理險基金可報銷90%，個人支付10%；若為養老機構照護，長期護理險基金可報銷85%，個人承擔15%。

從國外長期護理保險的經驗來看，日本將參保對象根據不同的經濟收入水平劃分為兩類，實行不同的繳費率，進而提供不同的護理水平[10]。我國也可以建立相應的收入指標體系，針對不同收入階層群體，制定不同的長護險給付制度、報銷比。長期護理保險作為一種社會保險，除了保險所要求的權利與義務的平等外，還應體現社會保險的互助共濟功能，在資金上向弱勢群體進行一定的傾斜，對低收入貧困群體、低保戶，國家可以降低其參保的繳費率，讓其加入長護險制度，并適當提高報銷比例和收費標準。對于普通的大多數群體，需要以貨幣或者服務的形式來支付長護險費用，其報銷比例需要根據是否提供服務來進行確定。比如，如果只是單純地以貨幣繳納長護險基金，則報銷比例為45%；如果想進一步提高長護險的報銷比例，則需要通過參與社區居家長護險的服務積累一定的時長，才可以進一步提升報銷比例，比如每積累500小時，其長護險的報銷比例可以增加2%，或者對其降低相應的服務的收費標準，并且規定好最高報銷比例不能超過多少。要想實現這一方案，各地方需要適當降低財政報銷所占比重，鼓勵低齡老人通過參與社區養老服務來提高自己的長護險的報銷比例。同時，允許時間貨幣在親屬間的流通轉讓，鼓勵社區年輕人、志愿者通過提供養老服務來為自己或者家人、親戚積累時間貨幣，換取相應的報銷比例的提升。高收入階層參與長護險，根據其收入水平，報銷比例相應降低，并且可以為其提供多樣化、定制化的私人收費服務，擴充長護險的資金池。

（三）提升養老平臺的智能化水平，加強服務管理與監督

要想建設好社區長護險平臺，還需要做好供給與需求的對接與服務管理工作。可以建設“社區養老服務”小程序，小程序依托于微信，相對于獨立的APP來說對于老人更加方便。小程序主要功能有：（1）核實個人信息與服務時長；（2）呼叫匹配護理人員服務；（3）記錄個人健康信息；（4）心理安撫熱線；（5）服務評分反饋功能；（6）錄音監控功能。對于參與長護險的失能失智老人，可以在其家里安裝監控設施，當老人呼叫服務人員時，監控錄音設施自動開啟，這樣可以做到服務的全過程的監督，避免虐待老人情況的發生，也減輕了服務人員擔責的心理負擔。

（四）依托社區居家養老平臺，重建“鄉土社會”

長護險主要是面向社區的居家照護和機構養老院照護。目前，政府提倡大力發展社區居家養老服務，對于輕、中度失能群體，為其提供社區居家照護服務，可以減輕醫院照護負擔、節約醫療資源，也可以解決機構養老服務不足、費用過高的問題。而筆者所提出的這種全新的模式依托于社區居家養老服務平臺，其護理人員主要是社區周圍的參與長護險的健康老人和年輕人，即是由半熟人所構成的護理人員隊伍。他們可能是彼此的鄰居或者親朋好友，即使是陌生人，在參與了這個組織后，由于彼此的物理空間距離十分的短，也很容易產生私下的聯系，成為彼此的熟人。這相比于機構和醫院的陌生人照顧，更多了一份溫情和保障，有利于在社區內、社區周圍形成一個互助的熟人社會；他們彼此聯系，同時彼此之間可能還有共同的背景、共同的愛好、共同的朋友，在互助的過程中加深感情，形成一種存在于社區中的“鄉土社會”。這種社會的形成有利于在社區周圍形成一種道德規范，從而進一步強化這種互助行為，增強社區的凝聚力，促進和諧社會建設，為這種模式建立起一種軟文化約束規范，影響更多人參與這一制度。

五、結束語

長護險作為解決我國失能失智老人照護的一項保險制度，面臨著籌資、人力等諸多問題。筆者借鑒國外互助養老“時間銀行”模式的相關理論方法，結合我國長護險的實踐經驗，提出新的長護險模式，即以服務換取“時間貨幣”，以“時間貨幣”的積累換取長護險報銷比例的提升；對于沒有條件參與長護險的，也可以通過服務來換取長期護理保險。互助的長護險模式，需要積極的宣傳引導，也需要對服務人員與失能失智老人進行供給和需求的匹配，服務的質量也需要進行評估管理。這種互助模式還有助于在城市社區形成新的“鄉土社會”，促進老年人力資源的開發和和諧社會的建設，形成老有所養、老有所樂、老有所為的社會風貌。

參考文獻：

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Research on Long-term Care Insurance Model Embedded in Time Bank

Wen Hao

（Shanghai University of Engineering Sciences， Shanghai 201620， China）

Abstract： With the increasingly serious population aging， the extension of the life span of the elderly， the decline of the birth population and the formation of the 4-2-1 family structure in China. The problem of care for the elderly is becoming more and more serious. China has introduced long-term care insurance to solve this problem. However， at present， long-term care insurance， on the one hand， mostly relies on medical insurance funds， which lack sustainability in the long run. On the other hand， there is a huge shortage of nurses in long-term care insurance， so it is necessary to explore a feasible method to solve the problems faced by long-term care insurance. After learning from the “time bank” model， the author puts forward a new model， which reduces the operation cost of long-term insurance， expands the human capital of long-term insurance， and provides a new implementation path for long-term insurance in China.

Key words： long-term care insurance; time bank; mode innovation; sustainability

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