左心室輔助裝置植入術的護理1例

焦琳琳 季紅 遠義嬌 張輝

心力衰竭是一種難治愈易復發且死亡率較高的疾病，當病情發展到難以用藥物緩解癥狀甚至出現心源性休克時，心臟移植成為治療終末期心力衰竭的重要手段[1-3]。我國終末期心力衰竭患者約60～70萬例，但每年心臟移植手術的數量僅約500例左右，主要原因包括：供心數量嚴重不足，同時等待移植患者數量龐大；供心質量差。左心室輔助裝置（LVAD）已成為治療終末期心力衰竭的重要選擇，可以作為心臟移植前的過渡手段使用，也可用于長期的輔助治療，原本等待移植的患者由于等不到供體也可以把臨時過渡手段轉為長期輔助治療[4-5]。隨著技術進步，左心室輔助裝置術后的生存率不斷提升[6]。本文將患者術后的護理經驗和體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，34歲，10年前診斷為“急性心肌梗死”，10年內共行介入手術治療3次，放入支架5枚，藥物球囊擴張1次。2021年9月17日再次入院，入院后對癥給予強心、利尿、營養心肌等治療。既往有“2型糖尿病”病史，服用“二甲雙胍、達格列凈”等藥物，血糖控制在正常水平。專科查體：心界左下擴大，心音低鈍，律不齊，二尖瓣、三尖瓣聽診區聞及收縮期雜音。心臟彩超示：LVEF23%,左室舒張末內徑78 mm，肺動脈收縮壓 68 mmHg（1 mmhg=0.133 kPa）。2021年12月20日行漂浮導管檢查提示：肺壓11.6 wood單位。入院診斷：①缺血性心肌病、冠狀動脈粥樣硬化型心臟病、PCI+PTCA術后、終末期心臟、心功能IV級（NYHA 分級）、二尖瓣關閉不全（中度-重度）、三尖瓣關閉不全（中-重度）、肺動脈瓣關閉不全（輕-中度）、肺動脈高壓（中-重度）。②心律失常、心房顫動、頻發多源室性早搏、室內傳導阻滯。

2 手術過程

患者于2022年4月2日行左心室輔助裝置植入（LVAD）+三尖瓣成形術。氣管插管、全麻順利，放置食道超聲、漂浮導管，留置導尿管。胸部正中切口，縱劈胸骨，逐層開胸，心尖打孔部位并標記，制作左心室輔助裝置囊袋。隧道刀穿刺右側腹直肌至右鎖骨中線肋下6 cm出皮膚建立裝置電纜通道。建立并開始體外循環，體外循環開始前，囊袋內放置泵模型，測量出血管道長度并裁剪。探查三尖瓣瓣環擴大，行DeVega環縮術，打孔器心尖區打孔，植入左心室輔助系統入血管裝置接血泵，固定血泵后連接出血管道，開放升主動脈，心臟充分排氣后，出血管與血泵連接、固定。心臟30 J電擊1次復跳，為竇性心律，體外循環流量減至3 L/min時，啟動左心室輔助裝置，逐步升高轉速至2000 rpm，監測顯示心輸出量5 L/min，竇性心律，心率95次/min左右，吸入一氧化氮（NO），靜脈泵入曲前列尼爾，順利停機。10號絲線經囊袋內將泵體固定于左側肋弓。放置縱隔、心包、囊袋引流管各1根。帶氣管插管安返心外監護室。

3 護理

3.1 循環系統護理

3.1.1 左心功能監護 通過心電監護、Swan-ganz導管、微創血流動力學監測儀、心臟超聲等監測心功能及血流動力學狀態[7]。患者術畢安返心外監護室后，立即給予心電監護、Swan-ganz導管及微創血流動力學監測儀進行數據監測，遵醫囑維持泵流量：心臟指數＞2.5 L/m2，平均動脈壓70～85 mmHg（患者平均動脈壓＞85 mmHg為高血壓），心率：90～100次/min，CVP：10～15 mmHg，尿量＞0.5 ml/（kg·h）。容量監測：患者入室時血壓偏低，給予血漿、人血白蛋白擴容，嚴格控制靜脈入量及輸液速度，保持有效循環，避免血容量不足。若容量不足，左心室輔助裝置的流量轉速會低于設定轉速導致E—20報警，報警頻繁提示增加血栓事件的風險。每2 h測量CVP，準確記錄24 h出入量，間斷應用利尿劑（呋塞米、托拉塞米、布美他尼等），保持出量略大于入量。血壓：維持有效灌注，根據血壓應用血管活性藥物將血壓調至目標范圍。Swan-ganz導管監測：PAP、PAWP、CVP、SvO2、CO、CI等，維持CI＞2.5 L/m2，MAP 70～85mmhg， SvO2＞60%（65%～75%）。超聲心動圖監測RA、RV、LA、LV、EF、PAP、室間隔、心尖插入部、瓣膜反流等變化,評估LVAD的治療效果[8]。

3.1.2 右心功能監護 右心衰竭是LVAD術后早期主要死因，要積極預防[9]。急性右心室衰竭臨床表現主要包括低氧血癥，呼吸困難，體循環淤血，右心室功能障礙，低心排量，頸靜脈怒張，中心靜脈壓升高，如果胃腸道淤血可納差、頑固性腹脹等，也可出現胸腔積液，甚至有煩躁不安的精神癥狀。維持合理的前負荷（CVP監測，維持在10～15mmHg），應用血液制品、人血白蛋白等，保持適當血容量，避免貧血、血容量不足和右心負荷過重。合理使用改善心臟功能藥物，如米力農、新活素等。降低后負荷：積極實施降低肺血管阻力的治療，該患者術前有肺動脈高壓、術后平均肺動脈仍較高，使用NO吸入（10～20 ppm），曲前列尼爾10 ng/（kg·min）泵入，安立生坦5mg 口服，每日2次。在醫護團隊嚴密監測及積極治療下，患者未發生急性心力衰竭。

3.2 呼吸系統護理

3.2.1 血氣分析 術后當天每小時行血氣分析，逐漸過渡到每班1次，監測PH、PCO2、PO2、LAC、BE、HB、NA、K、CL、CA、GLU等數值，根據結果隨時調整呼吸機參數，避免肺不張、低氧血癥、酸中毒等。

3.2.2 有創呼吸機—高流量濕化氧療—面罩吸氧—鼻導管吸氧的序貫治療 拔除氣管插管后立即給予高流量濕化氧療輔助，避免呼吸困難、低氧血癥等問題。后期根據患者實際情況更換吸氧裝置，調節各參數。

3.2.3 氣道管理 氣管插管期間保持呼吸道通暢，按需吸痰，加強氣道濕化以及肺部體療，抬高床頭30°～45°，預防呼吸機相關性肺炎；加強手衛生，各項操作嚴格無菌；盡早停用鎮靜藥；每日行口腔護理2次。術后第4天患者拔除氣管插管，改用高流量濕化氧療，使用呼吸訓練器進行呼吸訓練，增強肺功能[10]。

3.2.4 其他輔助檢查 每日行床邊胸部X線片、血常規等檢查，根據結果及時調整抗生素種類，預防肺部感染。患者術后未發生呼吸系統并發癥。

3.3 抗凝治療的護理

植入患者體內的左心室輔助裝置為金屬異物，因此術后需進行嚴格的抗凝治療[11]。在國際心肺移植協會對機械循環輔助的抗栓策略指導下[12]，醫療團隊為患者設計了個性化的抗凝治療方案。手術期間使用體外循環輔助，體外循環結束以后使用魚精蛋白中和肝素，使活化凝血時間降至正常范圍。術后第1天開始，應用磺達肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射，每天1次，維持激活全血凝固時間（ACT）為160～200 s，活化部分凝血活酶時間（APTT）為45～50 s，術后第2天，APTT維持在50～60 s，術后第3天，APTT維持在55～70 s。術后第4天，拔除引流管以后停用磺達肝癸鈉注射液，改為硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服，每天1次抗血小板凝集，口服華法林鈉片，每日監測患者凝血指標，專人負責，重點關注，根據血液檢查結果調整抗凝藥物劑量，直至國際標準化比率（INR）達標2.0～3.0。護理人員在抗凝治療過程中遵醫囑調整抗凝藥物劑量，每日定時看服到口并在華法林治療記錄單簽字記錄，嚴密觀察患者有無出凝血的癥狀，左心室輔助裝置有無流量、轉速和功耗的變化，警惕血泵血栓形成。該患者術后住院期間未有出血血栓等抗凝治療并發癥的發生。

3.4 并發癥的預防和處理

左心室輔助裝置植入術后最常見的并發癥包括感染、抗凝治療并發癥、神經系統并發癥等。

3.4.1 感染 感染是LVAD術后主要并發癥。其中，泵內/人工血管感染、囊袋感染不常見，而泵纜出口部位感染風險持續存在，經皮泵纜傷口感染是導致患者術后死亡的主要原因之一[13-14]。手術過程中，各項操作嚴格無菌，術前30 min及術中追加抗生素，做好感染的預防。術后每日查血培養尿培養，根據結果合理調整抗生素的使用，在病情允許情況下，盡早拔除氣管插管，做好肺部體療，預防肺部感染。鼓勵患者咳嗽咳痰，使用呼吸訓練器協助患者進行呼吸訓練。做好泵纜出口部位的護理：密切觀察泵纜出口處滲液情況，滲液較多時，先用紗布擦拭后再消毒，可使用2～3枚吸水性好的敷料覆蓋。術后早期每日換藥，后期2～3 d換藥，有特殊情況時隨時換藥，換藥時觀察泵纜出口及周圍皮膚狀況，動態觀察并記錄。泵纜固定：有研究表明，年紀越輕感染的幾率越大，可能是因為越年輕活動度越高，越容易導致泵纜周圍與皮膚完整性的損傷，因此妥善固定泵纜尤為重要[15]。體外泵纜約1.5 m，由于術后患者要終身攜帶設備，泵纜的正確合理固定十分重要。由于該患者體型較胖，采用了從背后穿過的方式。將泵纜呈“J”型沿傷口擺放，擺放好后用固定柵固定，使用軟毛巾在傷口處形成保護支撐面，減少泵纜的上下移動，，同時用專用外置帶固定，調整好角度避免牽拉。泵纜出口部位的皮膚會隨著身體運動而移動，若固定不當，對泵纜出口部位皮膚過度施壓，必然會造成傷口的惡化。患者出院時泵纜傷口無滲液、無紅腫等，泵纜固定良好。

3.4.2 抗凝治療并發癥 LVAD植入術后，出血和凝血事件的發生率約30%，其中腦出血、腦梗塞在急性期（特別是術后3個月內）最易發生，發病率約為9%[12]。主要危險因素是抗凝治療過度或不足、高齡、肥胖、血壓過高、泵流量過高或過低，既往腦卒中史等。盡早拔除各種引流管，指導并協助患者早期下床活動，預防下肢靜脈血栓形成。嚴密監測抗凝，及時調整藥物劑量，使INR控制在2.0～3.0（個體化） ；嚴密監測血壓，平均壓控制在低于85 mmHg ；嚴格做好容量管理 ；嚴密關注癥狀，識別早期出血/缺血性卒中高風險狀態，有異常立即處理，如緊急顱腦CT，請神經科會診，調整抗凝藥物的種類和劑量，甚至緊急外科手術等；及時處理血泵流量降低[16]。該患者抗凝治療過程中，抗凝指標滿意，無出血及血栓等抗凝治療并發癥發生。

3.4.3 神經系統并發癥 術后為緩解患者疼痛及降低術后瞻望的發生，防止因患者的躁動和不配合導致血泵不穩定，影響其功能，甚至將皮泵纜線脫出，危及患者生命[17]。在氣管插管期間持續靜脈泵入右美托嘧啶，間斷靜脈推注米達唑侖。每班嚴密觀察患者神智意識狀態，有無嗜睡、昏迷、神志淡漠、呼之不應等表現。該患者術后未發生神經系統并發癥。

3.5 心理護理

患者術前有對手術的恐懼，對疾病的焦慮、擔心等；術后疼痛、對裝置管理的焦慮、自我形象差的焦慮、對家庭成員的負擔以及家庭的經濟負擔等都會對患者造成巨大的心理負擔。所以不論術前還是術后，醫護團隊都格外關注患者情緒狀態的變化，積極給予心理疏導，幫助患者正確認識疾病現狀，講解疾病相關知識，手術過程，術后恢復過程及疾病預后，幫助患者逐漸適應帶裝置生存，使患者保持良好心理狀態積極面對。

3.6 術后康復訓練

等到患者拔除氣管插管、血流動力學平穩后，鼓勵患者進行適當的康復訓練，有利于增強肌肉收縮力，促進血液循環和恢復健康[7,18]。康復訓練前充分評估患者生命體征和疼痛耐受性， 必要時遵醫囑使用鎮痛劑。 第1階段：在監護室期間，確認身體狀態穩定后，盡早下床活動。主要訓練項目有床上活動、踝泵運動、翻身、起坐、端坐、床邊站立等。需要注意的是練習起居動作時能關注身邊機器的位置，不讓泵纜彎曲；步行時，手握泵纜保護；注意體位性低血壓。護理人員全程在患者身邊指導陪護，防止意外。第2階段：患者轉入普通病房后，除監護室的訓練項目外，還需練習膝關節伸展，足關節底部彎曲，握力，室內步行等。從輔助行走到獨立行走，循序漸進，若有不適，立即停止訓練；患者能獨立行走后，再進行刷牙、洗臉、如廁等訓練。在康復訓練過程中盡量避免任何擠壓和牽拉泵纜的動作，防止泵纜先移位或脫出。洗澡時僅可使用淋浴，使用防水無菌敷料保護經皮泵纜皮膚出口處傷口，防止泵纜出口處進水，避免感染。泵纜用兩條膠布固定在背中，有人陪同，預防跌倒。

3.7 出院前培訓及考核

3.7.1 儀器培訓 出院前培訓患者本人及主要看護人員，培訓內容包括產品知識（產品部件、報警、數值的解讀等）；電池管理，包括如何更換電池，怎么給備用電池充電等。結合患者的生活節奏確定電池更換時間，防止更換電池時出現所有電源切斷的情況，確保均勻使用電池；日常維護事項包括常見報警代碼及主要對應措施等[19-20]。如一旦發現機器停轉， 患者立即平臥位，看護人員檢查儀器驅動泵纜是否損壞或斷開、電池是否低電量等情況并及時處理，密切監測流量和功耗變化， 觀察有無血泵梗阻事件發生。如不能自行排出故障原因及時與微信群內醫護人員或工程師聯系，溝通緊急救治及入院相關事宜。患者及主要看護人員對儀器的使用、電池的更換及充電、常見報警處理、日常檢查、維護在出院前均熟練掌握并通過考核。

3.7.2 泵纜出口部位護理的培訓[21]培訓患者本人及主要看護人員泵纜出口部位的消毒，消毒前需觀察泵纜出口及周圍皮膚狀況，有無異味、出血、滲出液、腫脹、肉芽、發紅、潰瘍、發癢、疼痛等，并登記在泵纜出口部位觀察記錄單上，有異常情況需及時報告醫生并前往醫院檢查。消毒時嚴格無菌操作，行手衛生、 佩戴口罩、手套，避免感染。泵纜的固定可以結合體位的改變調整。

3.8 患者自我管理

患者出院后的自我管理包括日常護理重點，藥物指導，定期復診，生活指導，飲食、睡眠、運動/休閑、旅行/外出，緊急情況的應對等[22]。患者出院后每日定時監測體重、 血壓、心率、體溫、泵的轉速和功耗、消耗電力、報警、電池數量、PTINR、華法林劑量等，告知患者及主要看護人員記錄這些數據的意義，了解哪些異常數據必須上傳到院外隨訪微信群，方便醫護人員根據上傳資料，協助患者進行健康管理。了解患者的居住環境，如供電安全、各個房間內插座位置、緊急救援車輛能否進入小區、救援人員的擔架是否能放入？住宅到醫院所需時間、評估就近醫院是否有救治能力等，以應對意外情況的發生。

3.9 出院健康指導

建立醫護人員和患者及主要看護人員在內的院外隨訪微信群，登記患者有效通訊地址和聯系電話，告知病區的咨詢電話，做好醫護及時有效溝通。出院后根據出院前的培訓，做好居家術后康復。出院后1周、1個月、3個月、6個月、12個月來院復診，不適隨診。根據醫囑服藥及調整藥物種類和劑量。注意休息，避免勞累，預防感冒，預防感染。

4 小結

目前左心室輔助裝置已作為終末期心力衰竭長期治療方式進行臨床應用，隨著科技的迅速進步和生產量增加，LVAD已成為心衰患者的重要治療方式。隨著術后管理經驗的提升，心室輔助裝置術后并發癥發生率也在大幅度下降。植入左心室輔助裝置患者的術后護理是一個漫長的過程，除了院內期間各種監測和護理外，其院外延續性護理也非常重要。建立一個以互聯網+為載體的康復平臺，以延續護理內涵為患者術后康復重返社會保駕護航，提高患者的生存率和生存質量。但目前國內此類手術例數仍較少，護理經驗還需要進一步總結。