瑞馬唑侖在老年下肢骨科手術中的應用價值

羅宏麗 陶志國 劉會鳳 夏書江

(安徽醫科大學附屬巢湖醫院麻醉科,安徽 合肥 238000)

老年下肢骨科手術類型多,創傷大,且老年患者由于基礎代謝降低同時多合并高血壓、冠心病、高血脂等多種基礎疾病,導致老年患者手術麻醉難度顯著增加,因此,老年患者手術麻醉應在保證麻醉效果的同時,應更加注重不良反應的預防〔1〕。神經阻滯聯合全麻的麻醉方式越來越多地用于骨科手術中,有效降低了圍術期并發癥和死亡率〔2〕。鼻咽通氣道是一種簡易的聲門上氣道裝置,在保留自主呼吸的情況下能夠維持上呼吸道通暢,既往常用于緊急氣道的建立和睡眠呼吸暫停綜合征的治療〔3〕。因為刺激較小,患者耐受性好,對循環影響輕微,現多用于保留自主呼吸的全身麻醉,可明顯減少圍術期并發癥的發生〔4〕。瑞馬唑侖為咪達唑侖衍生物,可通過與γ-氨基丁酸(GABA)受體相結合抑制神經元活性,具有較好的鎮靜活性,瑞馬唑侖在臨床麻醉中具有起效快、蘇醒時間短、呼吸及血流系統影響低等優勢〔5,6〕。目前關于瑞馬唑侖在老年下肢骨科手術中的應用相關研究鮮有報道,本研究擬分析瑞馬唑侖在老年下肢骨科手術中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年7月至2022年10月在安徽醫科大學附屬巢湖醫院行下肢骨科手術的80例老年患者,根據麻醉用藥分為對照組及觀察組各40例,其中對照組男25例、女15例;年齡60～90歲,平均(71.43±6.44)歲;平均體質量指數(BMI,24.17±3.55)kg/m2;股骨骨折內固定術12例,髖關節置換術9例,膝關節鏡手術4例,脛腓骨、脛骨平臺、髕骨及踝骨骨折手術15例。觀察組男23例、女17例;年齡60～91歲,平均(69.74±6.13)歲;平均BMI(23.29±4.33)kg/m2;股骨骨折內固定術15例,髖關節置換術7例,膝關節鏡手術5例,脛腓骨、脛骨平臺、髕骨及踝骨骨折手術13例。排除對本研究藥物過敏,合并神經精神系統疾病、穿刺部位感染、凝血功能障礙、評估有困難氣道者。兩組基本資料無統計學差異(P>0.05),具有可比性,所有患者知情并簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 所有患者至少禁食8 h,禁飲4 h,入室后監測心電圖、血壓、呼吸頻率(RR)及血氧飽和度(SpO2),建立靜脈通道,面罩吸氧(4 L/min),監測腦電雙頻指數(BIS),靜脈泵注右美托咪啶0.5～1.0 μg/kg 10 min后改0.2～0.4 μg/(kg·h)。行神經阻滯前靜脈給予舒芬太尼5～10 μg,在超聲引導下行髂筋膜阻滯,注射0.33%羅哌30 ml,然后在超聲引導下行骶叢阻滯,注射0.33%羅哌20 ml。確認阻滯效果后,擺放手術體位,消毒鋪巾時,靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg,對照組0.5～1.5 mg/kg丙泊酚,觀察組瑞馬唑侖0.1～0.4 mg/kg,兩組均待患者意識消失后,充分潤滑鼻咽通氣道置入鼻腔并連接麻醉機,氧流量 6 L/min。術中維持用藥:對照組靜脈泵注丙泊酚3～4 mg/(kg·h),觀察組靜脈泵注苯磺酸瑞馬唑侖0.2～0.5 mg/(kg·h),兩組術中均維持BIS在 60～70,根據患者反應,酌情追加舒芬太尼。若發生呼吸抑制,則取下螺紋管并連接面罩,立即給予面罩加壓輔助呼吸,同時減少麻醉用藥;低血壓、心動過緩分別用加快液體輸注速度,靜脈推注麻黃堿5～10 mg或靜脈推注阿托品5 μg/kg治療。

1.3觀察指標 記錄兩組在麻醉前(T1)、置入鼻咽通氣道時(T2)、手術開始時(T3)、手術開始30 min(T4)及手術結束(T5)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、F、SpO2。記錄兩組拔除鼻咽通氣道時間、術后15 min警覺/鎮靜觀察(OAA/S)評分、麻醉恢復室(PACU)觀察時間,記錄兩組術中心動過緩、低血壓、SpO2下降、呼吸抑制及術后認知功能障礙(POCD)等不良反應發生情況。

OAA/S評分標準:5分為正常聲音呼喚反應迅速,4分為正常聲音呼喚反應遲鈍,3分為大聲或反復呼喚能睜眼,2分為輕度搖肩膀或頭部有反應,1分為對斜方肌擠壓有反應。低血壓定義為血壓降低大于術前基礎值20%,心動過緩定義為HR<50次/min,SpO2下降標準:SpO2≤90%,且在改善氣道通暢、提高吸入氧流量等措施后能夠恢復。呼吸抑制標準:出現SpO2持續下降,SpO2≤90%,持續時間>10 s且在改善氣道通暢、提高吸入氧流量等措施后仍無效。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組循環指標比較 兩組T1時MAP、HR差異無統計學意義(P>0.05),T2時兩組均降低,T3時達到最高值,隨后出現降低趨勢,觀察組T2～T5時MAP、HR顯著高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點MAP、HR水平比較

2.2兩組呼吸指標比較 兩組T2時SpO2及RR均顯著降低,T3時出現升高趨勢;兩組T1～T5時SpO2及RR差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點SpO2及RR比較

2.3兩組術后指標比較 觀察組拔管時間及PACU觀察時間顯著短于對照組(P<0.05),術后15 min OAA/S評分≥3分患者例數顯著高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組麻醉效果比較

2.4兩組不良反應比較 兩組麻醉及蘇醒后均出現不同程度不良反應,對照組不良反應發生率〔18例(45.00%,其中心動過緩4例、SpO2下降、呼吸抑制各2例、低血壓3例及POCD 7例〕高于觀察組〔9例(22.50%,其中心動過緩、低血壓各2例、SpO2下降、呼吸抑制各1例、POCD 3例)〕,差異顯著(χ2=4.528,P=0.033)。

3 討 論

手術麻醉方式的選擇是手術成功的關鍵部分,優良的麻醉方案不僅需要為手術提供良好的鎮靜及鎮痛效果,同時還應盡可能降低對患者呼吸、循環、消化等系統的影響,減少惡心、嘔吐、呼吸抑制等麻醉不良反應的發生〔7〕。受身體功能、基礎疾病等因素的影響,老年患者麻醉耐受度顯著降低,常規的全身麻醉或椎管內麻醉在老年下肢骨科手術中具有一定弊端,且術中舒適性及術后恢復慢〔8〕。在超聲引導下神經阻滯聯合全麻中通過超聲引導進行準確定位,減少了老年骨科手術椎管內穿刺給患者帶來的痛苦及麻醉醫生的穿刺困難,并通過神經阻滯的麻醉效果可減少全身麻醉藥物的用量,加快患者術后蘇醒〔9〕。鼻咽通氣道的應用可進一步減少氣管插管或喉罩通氣的全麻藥用量,減少氣道刺激及術后肺部并發癥的發生,是目前老年下肢骨科手術的最優方案。傳統鎮靜或全身麻醉主要采用丙泊酚,對老年患者呼吸及循環系統影響大,術中易發生呼吸循環抑制等不良反應〔10〕。

瑞馬唑侖作為咪達唑侖衍生物,可通過對GABA信號通路的特異性調控,抑制神經元細胞活性,降低神經興奮,從而實現鎮靜功效,具有起效時間短、代謝迅速、血流波動小、不良反應少等優勢〔11〕。瑞馬唑侖可經血液代謝產生不具有生物活性的唑侖丙酸,對患者血流動力學影響較小,同時瑞馬唑侖不參與肝腎代謝,不存在蓄積及延長效應風險,對伴有肝腎功能不全患者也具有較高安全性,不會加劇患者肝腎功能的損傷〔12,13〕。瑞馬唑侖鎮靜功效顯著、副作用低,廣泛應用于臨床麻醉,但瑞馬唑侖鎮痛作用有限,因此在臨床麻醉中通常與鎮痛藥物聯用,從而達到較好的麻醉效果〔14,15〕。

本研究結果表明,瑞馬唑侖對老年下肢手術患者循環指標影響較小,安全性較高。術后蘇醒時間是評價麻醉效果的重要指標,研究結果表明,相較于丙泊酚麻醉,瑞馬唑侖麻醉后蘇醒更為迅速。血壓下降、心動過緩、呼吸抑制、POCD等為臨床麻醉常見不良反應,對患者臨床療效、預后質量等均具有重要影響。

綜上,瑞馬唑侖在老年下肢骨科手術中麻醉效果良好,對患者呼吸及循環系統影響較小,蘇醒快、不良反應少,具有較好的臨床應用價值。