公立醫院精細化經濟運行管理實踐與思考

黃烽峰 南寧市武鳴區婦幼保健院

2020年新冠肺炎疫情全球蔓延，嚴重沖擊了正常的生活秩序并連帶引發了多方面的影響，公立醫院工作人員作為抗疫防疫活動的主力軍之一，擔任著“時刻準備”的使命和召喚。疫情期間公立醫院精細化經濟運行管理是醫院發展的必然要求，更是時代發展的趨勢，因此，在大環境下公立醫院精細化經濟運行管理探析是十分有必要的。本文將從應急預案、預算管理、成本管理、績效管理等方面探討醫院精細化經濟運行管理的實踐與思考。

一、疫情對公立醫院經濟運行的影響

以廣西南寧市FY醫院為例，對其2019—2020年經濟運行部分指標進行調查分析，通過工作量、收入、支出、結余等數據對比，可以看到公立醫院在新冠疫情影響下的經濟運行情況。

首先，醫院就診人數下降。2020年FY醫院門急診總人次、出院總人數、床位使用率較2019年呈斷崖式下降，其中床位使用率下降最為明顯，下浮25%。疫情期間，各級醫院全力以赴抗擊疫情，投入大量人員參與疫情防治工作，加上增設過渡病房等防止院內感染等舉措，使得原本就有限的醫療資源更加緊缺。其次，由于患者對疫情的恐懼心理等原因，也是導致門急診總人次、住院總人數下降的原因之一，使醫院經濟運行出現困難。另外，醫院總收入下降明顯。2020年FY醫院總收入較2019年下降7%，醫院經濟收入出現負增長。由于醫院業務量的下滑，導致業務收入銳減。再次，醫院運行成本超出預算，總體收不抵支，經營陷入困難。在醫院總收入大幅度下降的同時，醫院成本支出因為剛性約束的影響并未出現大幅度下降，以FY醫院為例，總收入下降了7.18%，而總支出支下降1.10%，從2019年的收支正結余到2020年的收不抵支出現負盈余。

從全國公立醫院范圍來看，2020年1—9月門急診人次較上年同期下降18.5%，出院人數較上年同期下降16.5%，總收入較上年同期下降4.5%，收不抵支醫院數量為3 837個，占全部公立醫院42.3%。

為了配合國家全力打贏抗疫防疫攻堅戰，公立醫院需要無條件地支持和服務政府規定，做好疫情防控工作，隨著資源的不斷投入，醫院的成本開始出現增加，針對疫情患者需要無條件救治導致公立醫院承擔較大的醫療成本，公立醫院經濟運行受到明顯的影響，流動資金周轉出現較大的困難，同時也給公立醫院經濟運行帶來了嚴峻的挑戰，很多醫院的經濟運行基本上處于入不敷出的狀態。

二、目前公立醫院經濟運行管理存在的問題

首先，醫院預算管理體系缺乏應急預算管理機制。以FY醫院為例，2020年年初總收入預算為1.41億元，總支出預算為1.34億元，預計收支結余為700萬元。受疫情影響，2020年年終醫院總收入完成1.22億元，總支出完成1.28億元，收支結余為-593萬元，疫情嚴重影響了預算目標的完成。當突發公共衛生事件時，在人員、設備、物資等方面都要求醫院快速地做出相應配置，以應對突發事件。因缺乏相應應急預案，醫院未能及時地對預算總目標進行相應調整，導致預算的完成情況與目標嚴重偏離，更為精細化的財務管理機制特別是應急預算管理更顯得重要。

其次，醫院管理者對成本管理重視程度不高。2020年各級公立醫院投入大量人、財、物，付出了巨大的成本抗擊疫情。加上醫院為了防控要求，關停了部分門診及病區，但固定資產折舊等剛性成本沒有減少，反而因疫情防控支出、人員經費支出等變動成本有所增加。加上醫院管理者不重視成本管理，開始出現成本失控的現象。

再次，績效分配方案未對抗疫一線人員進行傾斜。由于分工不同、工作強度與風險各個崗位不盡相同，基于按工作量分配的傳統績效管理方案，無法打破原有的科室界限進行公平分配。疫情的影響使得傳統績效管理方案已不適應環境的變化，公平性成為了績效管理的難點，沒有體現向一線防疫人員傾斜的行之有效的方案，更細化的、個性化績效管理方案呼之欲出。

最后，醫院發展遇到瓶頸。從長期影響看，如果疫情等不確定因素持續存在，部分醫院可能會出現因資金缺口進一步擴大而出現資金鏈斷裂的風險。醫院探索新發展模式，努力彌補線下的缺口，探索線下線上相結合互聯網就醫新模式勢在必行。

三、醫院經濟運行中精細化管理的必要性

鑒于以上公立醫院在經濟運行管理上存在的問題，醫院必須在預算管理、成本管理、績效管理等發面更加規范化、精細化、個性化，才能可持續、高質量發展。同時國家在宏觀政策上為醫院精細化管理提供了支持：2020年底，國家出臺了《公立醫院全面預算管理實施辦法》，推進全面預算的落實，推動醫院預算管理的科學化、規范化；2021年1月，國家衛健委聯合中醫藥管理局出臺《公立醫院內部控制管理辦法》(國衛財務發[2020]31號)，進一步引導醫院向高質量發展轉變管理模式，提升醫院運行管理精細化、信息化的水平；2020年6月，國家衛健委聯合中醫藥管理局印發《關于開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》(國衛財務函[2020]262號)，以達到推動醫院經濟運行管理精細化的目標。

四、疫情后時代精細化管理的建議

(一)提高風險意識，制定應急方案

公立醫院必須要從醫院的長期發展戰略角度出發，進一步了解公立醫院在疫情期間面臨的主要困難，切實地了解公立醫院的實際痛點，針對公立醫院面對的各種疫情風險制定應急方案。以FY醫院為例，除了在醫療、人員方面制定應急預案之外，在財務管理方面制定出更精細的應急方案，以應對未來可能出現的突發事件。FY醫院制定了緊急預案，并組建了應急財務管理小組，制定財務工作應急方案，通過明確各組員的崗位職責，新增遠程辦公、移動審批等信息化手段，確保突發事件發生時，醫院財務工作正常運行。在突發公共衛生事件時能夠快速地啟動應急預案，既能保證疫情得到有效的控制，又能保證醫院正常的醫療秩序不受影響，或者將影響程度降到最低。

(二)強化全面預算管理

全面預算管理要求醫院由較為粗獷的模式轉變為更精細化的全面預算管理模式。醫院通過建立院級、歸口科室、業務科室三級預算管理體系，充分考慮類似疫情等不確定性因素的影響，更加合理地制定醫院預算總目標。首先，醫院成立預算管理委員會。FY醫院在編制2021年預算時，成立了預算管理委員會，成員由院領導班子、歸口職能科室、臨床業務科室三部分組成，建立了院級、歸口科室、業務科室三級預算管理體系，全面把控預算管理工作，迅速地對影響預算完成的內外部因素做出反應，及時調整預算方案，重新整合醫院資源，提高醫院預算總體目標的準確性。其次，醫院需要啟動應急預算管理機制，根據疫情防控的要求緊急編制或調整收支預算，特別是疫情防控物資、一線防控人員經費、核酸檢測能力建設、發熱門診假設等方面的預算，啟動快速審批流程，避免因可行性研究、招投標論證、重大事項決議、采購審批等不順暢或流程耗時過長等問題導致審批不及時而影響疫情防控工作的正常開展。再次，醫院要更深層次地推進業務財務相融合。財務人員更加深入了解醫院的各項醫療業務，才能將醫院的經濟運行與醫療業務更好地融合，利用財務數據助力醫院業務發展，提高預算編制能力，使預算更加合理準確。

(三)加強成本管理，降本增效

成本控制是公立醫院精細化經濟運行管理途徑之一。考慮財政對公立醫院加大投入的可能性變小，公立醫院需要積極主動加強成本管理。首先，醫院要提高全員意識，制定降本增效指導原則，并分科室進行宣貫培訓，并對降本增效的實施情況進行定期統計，對重大貢獻的科室進行合理的表揚和獎勵。其次，加強全成本核算。醫院應進一步建立健全全成本核算管理體系，從多層面多角度進行成本分析和控制。例如，FY醫院通過對醫院住院量排名前十的病種分析，分析藥品衛材的占比，進一步評估其使用的合理性，為制定藥品耗材使用標準提供了有力保障。同時分析檢查化驗的構成比例，避免了不合理檢查、過度檢查的發生，并引導臨床科室通過開展新技術或特色診療手段來提高科室業務收入。再次，構建更精細化的成本管理機制。FY醫院制定了《醫院辦公用品定額管理辦法》，根據各科室的業務特點和人員構成，制定了定額標準，通過全員參與過“緊日子”。截止到2022年10月，FY醫院全院辦公用品領用量較去年同期相比下降了20.91%。FY醫院通過多種方式培訓出一批具有成本管理意識及經濟運行管理意識的中層干部，為醫院構建全成本管理體制奠定了堅實的基礎。

(四)細化績效分配方案，制定個性化績效

面臨新形勢，醫院要出臺一套符合醫院內部管理需求和適應瞬息萬變的外部環境的績效管理方案，打破科室界限向風險技術高、工作環境艱苦的一線人員傾斜，制定個性化績效考核辦法。以FY醫院為例，首先，FY醫院設立了績效管理辦公室，設置三級績效管理體系。由院長辦公會成員擔任院級管理人員，審議通過績效工資核算方案，并全面統籌方案的實施。由財務科、人事科、醫務科、護理部等歸口業務部門擔任績效管理辦的二級管理人員，負責績效工資的核算、考核、分析，并對方案提出修訂建議，確保方案實施的有效性、合理性、公平性。由臨床醫技科室指定專人兼任績效核算員，負責本科室績效工資的具體核算，并及時將核算過程中存在的問題遇到的困難及時反饋到績效辦公室，確保績效方案的實施能夠實現動態監控與調整。其次，堅持“按勞分配，兼顧效率與風險”的核算原則。FY醫院的績效分配方案除了堅持按勞分配原則外，還要兼顧效率性，通過競爭機制對員工的激勵更加有效。例如一線抗疫防控人員不單純以工作量為核算標準，而是考慮其工作環境的風險及心理壓力，在績效分配時進行傾斜，既體現的風險因素，又實現了公平性，讓防疫人員沒有后顧之憂。再次，進一步細化績效考核辦法。績效分配方案的考核辦法可以從績效工資結構、人員分類等方面做更進一步細化，多維度精細化考核。FY醫院的績效工資由基礎性績效和獎勵性績效組成。基礎績效有出勤天數、職稱、工齡、崗位性質等考核指標構成，權重為30%；獎勵性績效由工作量、工作質量、醫療質控、成本管控、醫德醫風、風險系數、工作效率等大指標構成，細化到藥占比、耗材比、床位使用率、設備使用率等小指標，引導各科室甚至到每個員工的目標與醫院發展戰略目標保持一致。從人員分類上看，根據工作強度、是否直接接觸患者、感染風險大小、心理壓力及責任大小等，對人員進行細化分類，可分為一類、二類、三類，每一類里又可以進一步細分為一線、二線、三線人員，根據類別制訂補助發放標準。這樣就可以把參與疫情防控的一線人員根據其是否直接接觸患者、感染風險大小進行細化分類，執行不同補助標準。例如，同樣是支援崗可以將收治確診患者的病房崗歸為一類一線人員執行最高補助標準，將物資保障歸為一類二線人員。

(五)積極拓展醫院的業務范圍，突破發展瓶頸

新冠肺炎疫情加大了患者就診安全的顧慮，依托互聯網技術的發展，FY醫院通過轉變發展模式，開啟互聯網醫療，推進在線診療，打造互聯網醫院，突破醫院發展瓶頸，促進醫院可持續高質量發展。FY醫院通過申報互聯網醫院，采用線上復診，既便利了患者，又為醫院拓寬了看診途徑。既往臨床決策相關研究顯示，遠程醫療解決臨床問題的有效率為80%—90%。此外，FY醫院對全院學科進行梳理，發展重點優勢學科的同時，著力加強對薄弱學科的扶持。2021年FY醫院投入100萬人員經費引進內外科緊缺人才，并新購置胃腸鏡等設備大力扶持較為薄弱的內外科，使FY醫院由婦女兒童專科醫院發展成為內外婦兒全面發展的綜合醫院。同時，FY醫院還加強中醫治未病理念，將中醫適宜技術全覆蓋到醫院的每個臨床科室，通過大力開展中醫適宜技術，既提升了醫院的服務能力，又進一步拓寬了醫院醫療服務范圍。

五、結語

未來，只有通過精準化、專業化、系統化的精細化經濟運行管理才能有效地提升醫院預算管理水平、成本控制效率、人才隊伍建設，提升醫院綜合管理水平。本文針對公立醫院經濟運行管理現狀及存在的問題，提出對應的管理優化的策略，為公立醫院精細化經濟運行管理工作提供參考。隨著環境的不斷發展變化，公立醫院精細化經濟運行管理的要求也會發生變化，需要先進的技術和管理方式方法，在面臨新的挑戰時，能夠不斷與時俱進。