消化道腫瘤患者衰弱干預的研究進展

郭銀寧, 丁玲玉, 繆雪怡, 蔣小曼,徐 婷, 陳一萌, 許 勤

(1. 南京醫科大學 護理學院, 江蘇 南京, 211166;2. 南京醫科大學第一附屬醫院 結直腸外科, 江蘇 南京, 210029)

消化道腫瘤是常見的高發惡性腫瘤,以結直腸癌、胃癌、食管癌等為主,其發病率和病死率均居全球癌癥前10位[1], 且近幾年發病區域呈地緣化趨勢[2], 成為威脅人類生命健康的重大公共衛生問題。衰弱是指機體多系統功能失調、生理儲備降低、易損性增加及抗應激能力減弱的多維度綜合征[3]。消化道腫瘤的發病以老年人居多,其消化道惡性腫瘤本身侵襲引起的消化系統代謝異常,加之手術、放化療等一系列重要應激源,使該人群具備了較多衰弱發病因素,導致衰弱在消化道腫瘤患者中的發病率遠高于一般癌癥人群[4]。研究[5]證實,消化道腫瘤患者的衰弱常引發一系列的健康問題,在無外界干預下,衰弱狀態會持續存在,進一步影響患者自理能力及生活質量[6],最終使患者出現失能、認知能力下降、抑郁情緒加重甚至死亡等遠期不良結局[7]。亞太地區衰弱臨床實踐指南、國際衰弱與肌少癥研究會議[8-9]均強調,應對衰弱應做到早發現、早干預。消化道腫瘤患者作為衰弱管理重點關注人群,盡早識別衰弱并進行積極干預,對于減少不良結局、提高生活質量、減輕社會醫療負擔具有重要意義。但目前中國對消化道腫瘤患者衰弱干預關注較少,缺乏統一標準。 本文通過對國內外消化道腫瘤患者衰弱的干預研究進行綜述,以期為醫護人員對此類患者開展干預工作提供借鑒。

1 消化道腫瘤患者衰弱干預實施

1.1 干預措施

1.1.1 腫瘤治療: 研究[10]發現,消化道腫瘤患者普遍存在衰弱現象,這是因為腫瘤與衰弱存在共同的發病機制,其病理生理學有很多重疊之處,如基因改變、炎癥反應等,這也是兩者并存相互作用而使患者不良結局增加的原因[11]。另外,慢性炎癥的激活在衰弱的發生過程中起著重要作用。血清 C反應蛋白、白細胞介素 6、D-二聚體等水平升高均是炎癥存在的證據,也是衰弱與疾病共存的發病機制之一[12]。軀體疾病是衰弱的重要危險因素,反過來,衰弱又反作用于軀體疾病,使惡性腫瘤與衰弱的發生、發展相互促進,形成惡性循壞。因此,對消化道腫瘤本身進行治療可能有利于緩解衰弱,提示患者積極配合治療也是預防或改善衰弱的一種手段。

1.1.2 運動干預: 消化道腫瘤患者在治療及恢復期間常會出現體質量下降、腿腳無力、疲乏等衰弱表型[13], 研究[14-15]也表明,運動干預可以提高機體代謝能力,增強肌肉力量,緩解疲勞,進而在整體上改善衰弱狀態。BERKEL A E M等[16]將計劃接受手術的衰弱的結直腸患者隨機分成2組,干預組術前參加了由專門的康復師監督完成的為期3周、每周3次、共9次的運動訓練課程,每次訓練課程包括40 min的中等強度間歇有氧訓練以及20 min的阻力訓練,對照組不予以干預。結果顯示,干預組衰弱癥狀減輕,且其術后并發癥發生率低于對照組。因此,對衰弱的消化道腫瘤患者實施運動干預是可行且有效的。目前,衰弱消化道腫瘤患者的運動干預形式主要包括有氧、抗阻、平衡訓練等。研究[9]指出,有氧、抗阻、平衡等多元聯合的運動干預效果更佳,但最佳的運動強度、時間以及頻率尚未明確,未來仍需開展更多研究進行探究。此外,消化道腫瘤患者病程普遍較長,不同時間段患者身體狀態不同,對運動耐受程度差異較大,因此應充分考慮患者身體狀態,為其制訂該時間段內其承受范圍內效果最佳的運動干預措施。關于衰弱的干預性研究多報道于國外,國內外地域、種族、就醫環境、文化背景、干預依從性等均存在很大的異質性,其結論可能不適用于中國患者,有必要探索適合中國消化道腫瘤衰弱人群的運動處方及干預策略。

1.1.3 營養干預: 因為消化道腫瘤本身侵襲對機體造成的損耗、手術后消化道結構和功能發生改變,加之放化療引起的惡心、嘔吐、食欲不振等不良反應,導致患者蛋白質、能量等營養素攝入不足,極易發生營養不良,引起負氮平衡,進而誘發肌少癥,而肌少癥是衰弱的核心病理基礎[17]。此外, BONNEFOY M等[18]系統評價也表明,衰弱與較低的微量營養素攝入量、蛋白質攝入量、飲食質量有關。因此,合理的營養物質補充能夠改善營養狀況,進而改善患者衰弱狀態。歐洲營養與代謝學會[19]推薦腫瘤患者將口服營養補充作為首選。ACHILLI P等[20]將175例衰弱的結直腸腫瘤患者分為2組,干預組術前口服免疫營養制劑(包括精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸)10 d,對照組不補充營養制劑,僅給予常規護理。結果顯示,與對照組相比,干預組術后并發癥及感染率降低,術后恢復時間縮短,且對抗生素的需求也減少。除營養制劑外,《亞太衰弱管理指南》[8]中推薦,對于存在營養不良的衰弱患者,可以補充富含優質蛋白和能量的食物來改善營養狀況,緩解衰弱。因此,有學者從富含優質蛋白和能量的地中海飲食模式探討營養干預對衰弱的改善效果。RAHI B等[21]對570例75歲及以上的老年人群進行了2年的隨訪,結果顯示,堅持地中海飲食的人群衰弱的風險降低了68%,這為消化道患者出院后的衰弱管理拓展了新思路。

1.1.4 心理干預: 在癌癥診斷和治療期間,因為疾病癥狀及經濟狀況,消化道腫瘤患者常常存在焦慮、抑郁等心理問題[22]。張慧嬪等[23]研究也證實,抑郁情緒是消化系統腫瘤患者衰弱的獨立影響因素,且抑郁對衰弱直接作用的路徑系數高達0.59[24]。因此采取一定的心理干預改善患者的心理狀態,緩解抑郁情緒,對減輕患者的衰弱有一定的效果。OBEROI D等[25]對消化道腫瘤患者進行了6個月的支持性表達小組療法的心理干預,結果顯示,此心理干預可以有效減輕患者焦慮和抑郁水平。此外,研究[22]發現,睡眠質量差會導致抑郁,間接導致衰弱。基于以上發現,醫護人員可以嘗試對消化道腫瘤患者進行心理干預以及提高患者的睡眠質量來緩解患者抑郁情緒,進而改善衰弱,促進患者更快恢復。

1.1.5 聯合干預: 衰弱是受多種因素共同影響的綜合征。因此,多因素聯合的干預方式可能比單一形式的干預更能使消化道腫瘤患者獲益。DEDEYNE L 等[26]的一項系統評價也證實,營養結合運動的聯合干預相比單一因素干預對衰弱狀態的改善更有意義。此外,聯合干預的持續效應能夠維持更長時間。ROMERA-LIEBANA L等[27]研究采用包括運動、蛋白質補充、記憶訓練和藥物治療的12周聯合干預可逆轉衰弱狀態,效應可持續至18個月。CHIA C L等[28]也對衰弱的結直腸患者進行了多領域的聯合干預,具體包括有氧運動、抗阻訓練、飲食指導、體質量管理、疾病健康教育。結果顯示,該聯合干預可有效縮短住院時間。但也有研究發現,聯合干預對衰弱的消化道腫瘤患者無影響。CARLI F等[29]對110例術前衰弱的結直腸患者衰弱進行隨機對照試驗,干預組采用運動、營養、心理的聯合干預,但結果發現干預組與對照組在術后健康結局上差異無統計學意義。這可能是因為患者對于該干預的依從性較低,削弱了此聯合干預的效果。由此可知,患者的依從性也是影響干預效果的因素。聯合干預雖然效果更佳,但因其干預內容較多,較為復雜,患者執行較為困難,依從性大大降低,這與實施聯合干預的初衷相悖。因此未來需要開展更多研究去尋找聯合干預與患者依從性之間最佳的平衡點,從而最大程度地發揮聯合干預的效果。

1.1.6 個性化干預: 目前關于消化道腫瘤患者衰弱的干預決策大都基于人群共性做出的判斷,但僅根據人群共性得出的決策恐不能適用于所有衰弱的消化道腫瘤患者。因此,開展適合個體實際情況的個性化干預也很有意義。當前,國內外多利用老年綜合評估建立多學科團隊,為消化道腫瘤衰弱患者提供個性化的干預。LUND C M 等[30]將接受化療的衰弱消化道腫瘤患者隨機分為2組,干預組接受全面的老年綜合評估,包括慢病管理、藥物治療、心理認知功能、身體功能和營養狀況評估等,根據評估發現的潛在健康問題為患者制訂個體化干預方案;對照組患者接受相同的化療方案并進行標準護理。結果顯示,老年綜合評估的個性化干預措施大大改善了患者的衰弱狀態,干預組更多患者按計劃完成了化療方案,且出現化療毒性反應者更少。另外,與對照組相比,干預組患者的生活質量改善,疾病負擔減輕,活動能力提高。此外,OMMUNDSEN N等[31]對接受手術的消化道腫瘤患者也進行了老年綜合評估,結果顯示,其可有效降低術后并發癥發生率。由此可見,老年綜合評估是對衰弱的消化道腫瘤患者進行管理的有效方法。但因其實施過程涉及較多的人力、物力、財力,耗時較長,在中國還未普及。不過,這為衰弱的管理提供了思路,未來可積極推進老年綜合評估的個性化治療模式。

1.2 干預時機及場所

目前,對衰弱的消化道腫瘤患者干預的時機主要集中在3個時間段: 第一階段為確診為癌癥至密集治療(手術、放化療等)前,第二階段為密集治療后至出院前,最后一個階段是患者出院之后。密集治療到出院前,患者均住于醫院,是實施常規治療干預的主要時間段,醫務人員會根據患者的衰弱程度判斷其目前的健康狀態,結合自身臨床經驗和主觀判斷,制訂干預方案。大多數患者都會在此時間段進行以腫瘤治療為主,輔以運動、營養、心理及藥物等多方面的聯合干預[29], 此階段的干預主要以醫生為主導,護士、康復師等人員為輔助,是全方位主動-被動干預。近些年,隨著預康復理念的廣泛應用[32],國外越來越多消化道腫瘤患者在首次門診就診時就接受衰弱評估,醫務人員根據其評估結果給予相應的干預指導,鼓勵患者在家進行以運動、營養為主的衰弱干預,并建議患者家屬積極支持監督。該階段采用醫務人員指導、患者合作的指導-合作型的醫患模式,且當前的研究也已證實,密集治療前就實施干預對患者更有益[33-34]。這2個時間段的干預措施目前研究較多,且已達成共識。但衰弱是一個動態發展的過程,出院前已無衰弱或者衰弱已改善的患者,出院后仍有很大概率再次出現衰弱或衰弱惡化。

消化道腫瘤患者衰弱干預的實施場所主要分布于家庭和醫院。與在醫院完成干預計劃的程度相比,患者在家進行干預計劃的依從性大大降低。研究[35]顯示,在醫院因受到醫護人員、康復師等多方人員的監督,患者可高質量地完成相應的干預任務,依從性可高達100%; 而患者在家的依從性則為14%～90%[29]。事實上,消化道腫瘤患者居家的時間更長,因此,為了使患者在家也能從干預中最大程度獲益,未來可以建立醫院、社區、家庭三方聯動的延續性護理,對患者進行長時間的隨訪監督,提高衰弱患者居家干預的依從性,最大程度地改善衰弱。

2 消化道腫瘤患者衰弱干預效果評價指標

由于衰弱的發生機制和病理生理改變非常復雜,加之消化道腫瘤本身臨床癥狀也存在多樣性,目前對于其衰弱干預效果的評價指標尚無統一規定。術后并發癥、住院時長、放化療毒性反應是消化道腫瘤衰弱患者最常用的干預效果評價指標,因為衰弱會導致患者這些不良結局的發生率增高,使用這些指標可最直觀反映干預對不良結局等方面的影響效果。多數研究[16, 20, 31, 36]采用這些指標作為研究的主要結局指標。衰弱是一個動態持續發展的過程,單單從住院期間的短期結局指標來評價干預效果太過片面。因此有研究[28-30]從生活質量、功能恢復、生存率等更長遠的角度來考慮衰弱的干預效果。常用指標包括6 min步行實驗、握力、步速、跌倒情況、1年生存率、5生存率等,這些評價指標可提供干預的長期效果,對先前的短期評價指標進行補充。此外,消化道腫瘤人群龐大,病程普遍較長,醫療負擔和社會照護負擔較重,衰弱的干預也應考慮其經濟學效益。ALHAMBRA-BORRS T等[37]對衰弱的運動干預進行了成本-效益分析,結果表明,進行衰弱干預措施可以節省成本,且比常規護理方案更有效、更經濟。但各國醫療體系相差較大,目前國內尚無關于消化道腫瘤衰弱干預成本效益的報道,未來可進一步探究。除以上這些客觀評價指標之外,另有研究[29]同時報道了衰弱干預的依從性,因為依從性也會影響衰弱的干預效果,有些干預本身可能是有效的,但因為患者依從性低,削弱了此干預的真實干預效果,從而對其干預效果造成錯誤判斷。因此,依從性也應該作為衰弱干預的輔助評價指標,幫助更加科學客觀地評價衰弱的干預效果。與此同時,未來還可以探討衰弱干預給患者、照顧者及醫護人員帶來的感受等主觀的評價指標,讓整個評價更加全面系統。由此可見,消化道腫瘤衰弱干預研究的評價指標具有多樣性,研究者可從多角度出發,全面科學地探討衰弱干預的效果,使結論更具說服力。

3 消化道腫瘤患者衰弱干預阻礙因素及對策

3.1 疾病與治療相關因素

消化道腫瘤患者在整個病程期間經歷了大量因疾病或治療引起的不適癥狀,如疲勞、疼痛、惡心、厭食等,導致大多數患者表示自己無法完成衰弱干預措施是因為在生理層面上不能勝任或不適合。AGASI-IDENBURG C S等[38]的質性訪談中提及所有衰弱的結直腸腫瘤參與者都表示感覺疲勞是不進行衰弱干預計劃的主要原因。另外,消化道腫瘤患者病程較長,需進行多次化療或抗感染等輔助治療,長時間的治療及設備使用會限制患者的活動,且大多數消化道腫瘤患者都會攜帶輸液港或經外周留置的中心靜脈導管 (PICC),擔心進行衰弱干預計劃時會導致輸液港或 PICC 位置變化從而影響后續治療。然而先前研究[39-40]已經表明,增加體力活動等衰弱干預可減輕消化道腫瘤的疲勞。因此,醫護人員須關注患者疾病與治療對其衰弱干預的影響,在患者病程期間給予相應衰弱干預指導,使患者感知進行衰弱干預的益處,提高其參與積極性,從而改善衰弱。治療相關因素對衰弱干預實施的影響則提示醫務人員在治療期間應加強治療設備的固定,同時明確表明適度的運動等衰弱干預措施不會導致輸液港及 PICC 的移位,并告知患者進行衰弱干預對治療及康復的益處。

3.2 患者認知因素

缺乏衰弱相關知識也是阻礙干預實施的一大因素。研究[39]發現,一部分患者認為身體很強壯,無衰弱,因此沒有必要遵循衰弱干預計劃,認為能夠進行正常的日常活動是身體健康的證明。也有一部分患者受中國傳統文化觀念的影響,認為癌癥是陰陽失衡導致的,休息、靜養能夠維護陰陽平衡,進行運動等衰弱干預計劃會損害陽氣,導致氣虛,從而加重病情[41], 且認為疾病治療康復與進行衰弱干預是2個對立面,當前最重要的是疾病康復,運動、營養等衰弱干預可以等病情好轉后再進行。此外,也有少數患者表示,完成干預計劃確實對自己有幫助,但在家中常常不知道該如何執行計劃或常常忘記執行。因此,醫務人員應加強對衰弱的消化道腫瘤患者進行衰弱干預相關知識的健康宣教,采用多途徑和多形式向患者傳達衰弱干預的必要性和重要性,同時積極參與指導監督患者的干預計劃,做好患者的延續性護理工作。

3.3 心理因素

AGASI-IDENBURG C S等[38]提到,癌癥本身的確診也是阻礙干預的一大因素。大多數確診為癌癥的患者承受著巨大的心理負擔,極易出現焦慮和抑郁等情緒,導致其消極面對疾病從而失去干預動力。因此,醫務人員應在患者整個病程中關注其情緒變化,若患者不良情緒嚴重,需要及時予以心理疏導。此外,醫務人員還可開展同伴交流活動,讓病情相似的患者聚集在一起,互訴內心的真實想法,從而緩解消極情緒,鼓勵其積極參加衰弱干預計劃并彼此相互監督,從而提高干預的依從性。

3.4 醫護人員因素

在既往研究[42]中,醫護人員認為,患者治療時間的限制和自身缺乏相關專業知識是阻礙干預推進的主要原因。因此,臨床管理者應制訂一套規范的衰弱管理流程,在患者首次門診就診時給予衰弱評估,并針對此評估結果給予相應的干預措施,充分利用術前時間,使患者衰弱狀態得到緩解,提高手術應激能力。此外,臨床管理者應定期開展衰弱干預知識與技能相關培訓,進一步提高醫護人員在該方面的專業強度,組建多學科衰弱干預團隊。

3.5 地區經濟因素

地區經濟發展情況也是影響衰弱干預開展的一個原因。在歐美經濟較為發達的國家,人們對消化道腫瘤患者的衰弱問題關注較多,也已經進行了一系列衰弱干預研究[16, 20, 29]。而對于經濟發展較為緩慢的國家或地區,其醫療發展也稍滯后,醫務人員及患者還是著重關注疾病本身的治療,對于衰弱等關注較少,衰弱干預涉及則更少。此外,因地區經濟發展不同,歐美等國家社會福利高,患者經濟負擔較輕,且可以提供較為方便的衰弱干預環境以及豐富的人力資源、設備及平臺。而經濟稍滯后的地區,患者經濟負擔較重,其醫院、社區等環境空間狹窄,干預設施、醫務人員缺乏,阻礙干預的實施。因此,應大力發展經濟,借鑒歐美國家的一些干預做法,增加醫院的衰弱干預設施、培養相關人才,為消化道腫瘤患者提供衰弱干預的平臺及設備。

4 展 望

衰弱嚴重影響消化道腫瘤患者的預后,盡早干預可有效預防或改善衰弱。但目前消化道腫瘤患者衰弱干預的研究主要集中在歐美等發達國家,中國鮮有此類研究。由于地域差異,國內外患者人文環境、身體素質、干預接受程度及醫療衛生體系均存在差異。因此,應進一步探討適合中國消化道腫瘤患者的衰弱干預措施,消除阻礙因素,制訂更易推廣且更為優化的衰弱干預管理方案。