改良慢Mohs 環(huán)狀皮膚活檢技術(shù)在陰莖陰囊Paget's 病中的應(yīng)用

宋 晨 李軍華 楊龍飛 羅顯雁 彭建中

乳房外Paget's 病（extramammary Paget's disease，EMPD）是一種罕見而致命的上皮內(nèi)惡性腫瘤，常發(fā)生在毛囊較多的大汗腺皮膚上，最常見的部位是外陰，其次是會(huì)陰、肛周、陰囊和陰莖皮膚[1-2]。治療EMPD 的主要方法是皮膚病損擴(kuò)大切除術(shù)，但術(shù)后效果不佳，復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～60%[3-4]。近年來，有學(xué)者建議Mohs 顯微描記外科技術(shù)作為EMPD 首選的治療方法[5]。但是由于EMPD 侵犯深度極少突破真皮，腫瘤邊界不確定，采用該方法需要的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。此外，由于冰凍切片對(duì)皮膚腫瘤組織結(jié)構(gòu)保存差、組織學(xué)讀片欠準(zhǔn)確，又有研究提出了慢Mohs 顯微描記手術(shù)的概念，以彌補(bǔ)其局限性，但是仍不能解決手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的問題[6-8]。可見，如何確定腫瘤邊界仍是治療EMPD 所面臨的首要問題。本研究采用改良慢Mohs環(huán)狀皮膚活檢技術(shù)在術(shù)前確定陰莖陰囊乳房外Paget's 病患者局部病變范圍，并分析該方法對(duì)手術(shù)時(shí)間、切緣陽性率、復(fù)發(fā)率等情況的影響，為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月至2022 年12 月杭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科36 例陰莖陰囊Paget's 病患者。分別采用不同的方法確定腫瘤的邊界。其中對(duì)照組16 例采用局部擴(kuò)大切除法；觀察組20 例采用改良慢Mohs 環(huán)狀皮膚活檢技術(shù)確定病損范圍后行根治性切除術(shù)。所有研究對(duì)象對(duì)本研究?jī)?nèi)容均已知情同意。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2022KA045）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前皮膚病理確診為EMPD；（2）無明顯手術(shù)禁忌證；（3）陰莖陰囊部位的原發(fā)性Paget's 病；（4）簽署手術(shù)知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他惡性腫瘤；（2）合并遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；（3）繼發(fā)性Paget's 病。

1.3 手術(shù)方法 根據(jù)患者具體情況選擇全身麻醉或者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，術(shù)前常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

1.3.1 對(duì)照組 采用局部擴(kuò)大切除法，使用皮膚鏡觀察病變邊緣，沿邊緣外2 cm 切除病變皮膚達(dá)淺筋膜層，切下組織送快速冰凍病理檢查明確腫瘤侵犯深度及切緣累及情況，如果病理提示切緣陽性，則擴(kuò)大范圍再次切除，直至切緣陰性。

1.3.2 觀察組 采用改良慢Mohs 環(huán)狀皮膚活檢技術(shù)，使用皮膚鏡觀察病變邊緣，沿邊緣初步標(biāo)記出病變范圍。再往外1 cm 處確定活檢范圍，從“1”開始每隔5 cm 做好標(biāo)記。在局麻下沿此標(biāo)記線環(huán)形切取寬約1～2 mm 的皮膚組織，每個(gè)組織塊長(zhǎng)約1 cm，深度達(dá)淺筋膜層，皮膚組織送病理檢查，并使用4-0 可吸收性縫線縫合切口（見圖1）。根據(jù)Mohs 顯微描記法對(duì)這些組織塊依次編號(hào)，并標(biāo)記內(nèi)外側(cè)緣，采用石蠟切片HE 染色方法病理檢查各組織塊腫瘤侵犯深度及切緣累及情況。如組織塊外側(cè)切緣陽性，則在該組織塊標(biāo)記點(diǎn)再向外1 cm 處切取組織后送病理，反復(fù)操作直至所有標(biāo)記點(diǎn)組織切緣均為陰性，并將此作為手術(shù)切除的最終范圍。

圖1 改良慢Mohs 環(huán)狀皮膚活檢技術(shù)操作流程

1.4 觀察指標(biāo) 各組病例根據(jù)手術(shù)后缺損創(chuàng)面采用皮瓣或者植皮方案修復(fù)，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例另行淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后患者均進(jìn)行隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每個(gè)月隨訪1 次，2 年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪1 次，3 年內(nèi)每6 個(gè)月隨訪1 次，超過3 年后，每年隨訪1 次。隨訪終點(diǎn)為患者死亡或腫瘤復(fù)發(fā)，末次隨訪時(shí)間截止到2022 年12 月31 日。統(tǒng)計(jì)患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間（不包括淋巴結(jié)清掃的手術(shù)時(shí)間）、術(shù)中冰凍次數(shù)、切緣陽性率、創(chuàng)面愈合程度、外觀及功能滿意度[非常滿意（滿意度＞90%），3 分；基本滿意（滿意度60%～90%），2 分；不滿意（滿意度30%～＜60%），1 分；極不滿意（滿意度＜30%），0 分][9]、功能性后遺癥發(fā)生率（包括單側(cè)/雙側(cè)睪丸切除、陰莖包埋、包皮過短、勃起疼痛、腿痛）[10]及復(fù)發(fā)率情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。通過K-S 檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（最大值，最小值）[M（M1，M2）] 表示，組間比較使用Kruskal-Wallis 非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 對(duì)照組患者年齡63～85（69.4±2.3）歲，病程0.6～8.5（5.3±1.8）年，其中病程＞5 年者6 例（37.5%）。單純累及陰囊5 例，陰囊及陰莖受累11例，合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例（31.3%），無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。觀察組患者年齡57～86（71.7±2.5）歲，病程0.8～10.9（5.8±2.3）年，其中病程＞5 年者8 例（40.0%）。單純累及陰囊7 例，陰囊及陰莖受累13 例，合并腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6 例（30.0%），無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。兩組患者年齡、病程、病變部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察組病例的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中冰凍次數(shù)均低于對(duì)照組（P＜0.05）；而兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.195）；此外，對(duì)照組出現(xiàn)2例術(shù)后病理提示切緣為陽性，觀察組未出現(xiàn)切緣陽性病例，但兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.104）；觀察組甲級(jí)愈合16 例、乙級(jí)愈合3 例、丙級(jí)愈合1例，對(duì)照組甲級(jí)愈合11 例、乙級(jí)愈合3 例、丙級(jí)愈合2 例，觀察組甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.029）。對(duì)照組隨訪時(shí)間14～85 個(gè)月，平均25.5 個(gè)月；觀察組隨訪11～83 個(gè)月，平均24.6 個(gè)月。術(shù)后5 年內(nèi)對(duì)照組復(fù)發(fā)4 例（25.0%），觀察組復(fù)發(fā)3例（15.0%），觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P=0.039）。末次隨訪時(shí)，對(duì)照組有9 例（56.3%）患者出現(xiàn)一種或多種功能性后遺癥，其中表現(xiàn)為單側(cè)睪丸切除5 例、陰莖包埋6 例、包皮過短4 例、勃起疼痛3 例、腿痛1例，觀察組有4 例（20.0%）患者出現(xiàn)功能性后遺癥，其中表現(xiàn)為單側(cè)睪丸切除3 例、陰莖包埋4 例、包皮過短1 例、勃起疼痛1 例，觀察組功能性后遺癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.024）；觀察組患者外觀及功能自評(píng)滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P=0.001）。見表1。

表1 兩組陰莖陰囊Paget's 病患者各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討 論

目前常用的確定手術(shù)邊界的方法主要有：（1）傳統(tǒng)局部擴(kuò)大切除術(shù)：即對(duì)所有皮損邊緣旁開至少2 cm 進(jìn)行擴(kuò)大切除，并立即進(jìn)行術(shù)中冰凍切片確定切緣是否陰性。Kato 等[11]建議，對(duì)于邊界清晰或通過組織病理確定邊界的皮損應(yīng)擴(kuò)切1 cm，而邊界不清的皮損應(yīng)擴(kuò)切3 cm。（2）Mohs 顯微描記手術(shù)：將送檢組織分割后按順序編號(hào)，并在模式圖中表明相應(yīng)位置，而且在術(shù)中就可以進(jìn)行顯微鏡下檢測(cè)，通過反復(fù)冰凍病理以達(dá)到切緣陰性。該技術(shù)目前已被國(guó)際公認(rèn)為治療非黑素細(xì)胞皮膚癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[12]。（3）熒光標(biāo)記法：最常用的是5-氨基酮戊酸（5-ALA），其標(biāo)記原理與光動(dòng)力治療相同，可在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為原卟啉，因此在快速增殖的癌組織細(xì)胞中可積累較多的原卟啉，Wood 燈紫外線照射時(shí)會(huì)表現(xiàn)出特征性的磚紅色熒光[13]。但是該方法準(zhǔn)確性較低，容易受局部炎癥等因素干擾，出現(xiàn)假陽性情況。

治療EMPD 最終目的是完全切除腫瘤組織，并修復(fù)缺損。相對(duì)來說，目前Mohs 顯微描記手術(shù)能夠最大限度地保留正常組織。但是該技術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高，且需要專業(yè)的皮膚外科醫(yī)師進(jìn)行操作。特別對(duì)于陰莖陰囊巨大Paget's 病的老年患者，該技術(shù)存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中麻醉風(fēng)險(xiǎn)增加、反復(fù)冰凍病理準(zhǔn)確率不確定等。盡管慢Mohs 技術(shù)的提出，改善了冰凍病理準(zhǔn)確性的問題，但是多點(diǎn)取組織活檢，仍有一定的漏診率。因此，本研究提出在慢Mohs 技術(shù)基礎(chǔ)上的改良方法，即在術(shù)前局麻下行環(huán)狀皮膚活檢技術(shù)，并通過慢Mohs 技術(shù)將組織分為1 cm 長(zhǎng)組織塊后進(jìn)行HE 染色，由此來確定病變范圍，這樣既保證了病理結(jié)果的準(zhǔn)確性，又對(duì)病變皮膚外周組織全面檢測(cè)，防止活檢取點(diǎn)漏診而引起術(shù)中切緣陽性的發(fā)生。我們發(fā)現(xiàn)，對(duì)比傳統(tǒng)的局部擴(kuò)大切除，患者總的住院時(shí)間并無明顯差異。但是觀察組手術(shù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組，這除了與術(shù)中冰凍病理次數(shù)減少有關(guān)，還與觀察組患者盡可能多地保留了正常皮膚組織，為術(shù)后重建降低難度，從而縮短了手術(shù)時(shí)間有關(guān)。此外，對(duì)于觀察組確定的病變范圍，術(shù)前即可做缺損重建的規(guī)劃及皮瓣設(shè)計(jì)。相比對(duì)照組需要根據(jù)反復(fù)冰凍病理結(jié)果擴(kuò)大切除后才能確定病變范圍再行皮瓣設(shè)計(jì)而言，手術(shù)時(shí)間可進(jìn)一步縮短。正是由于保留了更多的正常皮膚組織，使得缺損修復(fù)后，出現(xiàn)功能性后遺癥的情況也明顯少于對(duì)照組，而切口甲級(jí)愈合率明顯高于對(duì)照組。因此，觀察組患者術(shù)后滿意度更高。在我們的研究中，觀察組復(fù)發(fā)率為15%，明顯低于對(duì)照組（25%，P=0.039），同時(shí)也低于其他學(xué)者報(bào)道中Mohs 顯微描記技術(shù)的復(fù)發(fā)率（18.2%）[14]。但是仍缺乏改良慢Mohs 與Mohs 顯微描記技術(shù)大樣本的對(duì)照研究，這也是我們后續(xù)研究的重點(diǎn)之一。

綜上所述，對(duì)于陰莖陰囊Paget's 病患者，術(shù)前采用改良慢Mohs 環(huán)狀皮膚活檢技術(shù)確定病變范圍具有準(zhǔn)確、高效等優(yōu)點(diǎn)。特別是對(duì)于病損范圍較大的患者，在保證完全切除病變組織的同時(shí)盡可能多地保留正常組織，可減輕組織損傷，降低術(shù)后缺損的重建難度，也可以術(shù)前完成皮瓣的設(shè)計(jì)，減少患者痛苦，術(shù)后也可減少功能性后遺癥發(fā)生率，大大改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。