間歇管飼聯合穴位按摩對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能及生活質量的影響

龔莉英,范明娜,張秀紅,張芽

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結構與(或)功能受損無法有效安全地將食物輸送到胃內的過程[1]。吞咽功能障礙是腦卒中后的常見并發癥之一,不僅影響患者進食的有效性和安全性,還會增加營養不良、相關性肺炎等并發癥的危險,嚴重威脅腦卒中患者的預后和生存質量[2]。文獻報道19%～80%的患者會在中風后出現吞咽困難[3]。《吞咽障礙膳食營養管理中國專家共識》及《吞咽障礙康復護理專家共識》均明確指出[4-5],無法經口進食的吞咽障礙患者,應給予間歇性經口至食管管飼法(Intermittent oro-esophageal tube feeding, IOE)或持續留置管飼喂養。現代醫學認為,穴位按摩能夠增強吞咽相關肌群觸覺刺激,增強口唇和舌體的協調能力,誘導患者產生吞咽動作,促進吞咽感覺的恢復[6]。本研究探討IOE聯合穴位按摩對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月～2022年12月杭州市中醫院神經內科收治的112例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對象,納入標準:符合腦卒中診斷標準并確診為吞咽障礙[7];首發吞咽障礙;神志清醒、意識清晰;洼田飲水試驗≥3級;患者及家屬均知情并自愿參與。排除標準:存在意識障礙、認知障礙者;存在賁門失遲緩癥等不合適經口至食道管飼者;合并重要臟器(心、肝、肺、腎等)功能障礙。本研究經醫院倫理委員會審核批準。采用隨機數字表法將其分為4組各28例。4組一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 4組患者一般資料比較

表2 4組患者SSA評分干預前后比較 分,

1.2 方法 入院后,4組患者均實施腦卒中常規治療,包括:營養腦細胞、改善腦循環等藥物干預;給予基本的康復訓練,如呼吸訓練、口腔感覺訓練、聲門上吞咽法等。A組:采用長期留置胃管管飼。患者取坐位或仰臥位,清除口腔內分泌物,濕潤胃管前端,由鼻腔送至鼻咽部,叮囑患者做吞咽動作同時快速將胃管送入(45～55cm)。確定胃管在胃內后妥善固定胃管,緩慢注入38～40℃流質飲食,每次注入量200～250ml。B組:給予 IOE。 IOE操作前向患者講解插管目的以及注意事項,做好心理輔導。囑患者取坐位或者半臥位,清除口腔內分泌物,濕潤胃管前端,囑患者張口頭稍向前傾,手持導管沿口腔咽后壁緩緩推進導管,至咽喉部時囑患者行吞咽動作,同時將導管插入食管,插入長度為25～30cm,經過食管第二狹窄[8]。觀察患者反應,無不適感繼續插入導管。插管成功后,緩慢推注38～40℃的流質,進食量200～400ml/次,插管4～6次/d。注食結束于患者呼氣末拔出導管,囑患者保持喂食時體位不低于30min。C組:給予長期留置胃管管飼聯合穴位按摩。長期留置胃管管飼具體操作方法同A組。穴位按摩操作:由經過理論和實操培訓且考核合格的專科護士操作執行。患者取坐位,選取風池、風府、人迎、廉泉、足三里、豐隆等6個穴位,手法以點按和點揉結合,力度以患者局部感受“酸痛”、可承受為度,3～5min/穴,18～30min/次,1次/d,持續4周。D組:給予 IOE聯合穴位按摩。 IOE具體操作方法同B組。穴位按摩具體操作方法同D組。

1.3 評價指標 ①吞咽功能:采用標準吞咽功能評估量表(standardized swallowing assessment,SSA)進行評估[9],該量表包含3個臨床觀察指標分,體位控制、意識狀態和自主咳嗽的能力,總分46分,評分越高說明吞咽功能越差。②營養狀況:采用血清白蛋白、血紅蛋白值測評患者營養狀況。③生活質量:采用標準吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing quality-of-life questionnaire, SWAL-QOL)進行評估[10]。該量表包含11個維度,共有44個條目,采用Likert5級評分法,總分220分。評分越高,其生活質量越高。④吸入性肺炎診斷標準[11]:干預結束影像學檢查出現進展性或新的肺部滲出病變;同時出現其中以下癥狀:咳痰量明顯增加;體溫升高(腋溫>37.5℃);肺部啰音;外周血白細胞計數>11×109L、中性粒細胞百分比>70%。

2 結果

2.1 SSA評分比較 干預后,4組患者SSA評分較干預前均明顯降低(P<0.05),且D組SSA評分低于

2.2 白蛋白、血紅蛋白水平比較 干預后,4組患者白蛋白、血紅蛋白水平較干預前均明顯提高(均P<0.05),且D組均高于A、B、C組(均P<0.05);B組高于A、C組(P<0.05);A組與C組比較差異均無統計學意義。見表3。

表3 4組患者白蛋白、血紅蛋白水平干預前后比較

2.3 4組患者SWAL-QOL評分比較 干預后,4組患者SWAL-QOL評分較干預前均明顯上升(P<0.05)。且D組SWAL-QOL評分高于A、B、C組(P<0.05),B組高于A、C組(P<0.05)。A組與C組比較差異無統計學意義。見表4。

表4 4組患者SWAL-QOL評分干預前后比較 分,

2.4 4組患者吸入性肺炎發生率比較 干預期間,B、D組未發生吸入性肺炎,A、C組吸入性肺炎發生率分別為4例(14.29%)、2例(7.14%),4組吸入性肺炎發生率比較,B、D組吸入性肺炎發生率均明顯低于A、C組(χ2=4.307,P<0.05)。A組與C組吸入性肺炎發生率比較差異無統計學意義。

3 討論

3.1 IOE聯合穴位按摩能有效改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能及營養狀況 吞咽障礙是腦卒中后最嚴重、最常見的并發癥之一,為避免和減少卒中后吞咽障礙繼發并發癥的發生,臨床常指導患者通過吞咽、攝食康復訓練以促進吞咽功能的恢復。本研究結果顯示,干預4周后,D組的SSA評分較干預前降低且顯著低于其他3組,提示IOE聯合穴位按摩可提高腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能。與王婷瑋等[12]報道結果相符。IOE與檸檬冰棉棒刺激法在促進口咽部感覺功能恢復方面的原理基本相似[13],IOE反復插拔的路徑與正常的生理進食路徑一致,導管向口腔、咽部推送,刺激吞咽相關肌群,激發吞咽的啟動,增強咽部和聲門的內收反射,改善患者吞咽功能[14]。D組SSA評分低于B組,提示IOE聯合穴位按摩改善患者吞咽功能的效果優于IOE單一干預。中醫上講吞咽障礙的病因是由于風、淤、痰等外邪入侵或內邪阻滯舌咽經絡,導致機體氣血運行不暢,舌咽失養[15];風池穴有熄風通絡、開竅益音的功效;廉泉、風府穴均為治療吞咽困難、舌緩不語、失音等舌咽部疾患常用穴位;人迎穴有利咽散結、通經活絡之效;足三里則可促進氣暢血行,加強生血祛瘀、通關利竅之功。IOE從口腔內部插入刺激咽后壁,穴位按摩則從口腔外部按摩刺激穴位,兩者結合,從口腔內外部雙重刺激、內外合一,將中西醫方法有機聯合、相輔相成,干預即時效應量顯著增強,從而提高臨床療效。白蛋白、血清白蛋白作為測量營養狀況的常用敏感指標,其水平提高代表了患者營養狀況的正向糾正。本研究結果顯示,干預4周后, D組白蛋白、血紅蛋白水平均高于其他組;說明實施IOE聯合穴位按摩的患者營養狀況優于長期留置鼻胃管及單一IOE患者,與賴紅宇等[16]報道結果相符。IOE聯合穴位按摩能更有效改善腦卒中患者吞咽功能和進食能力,保障營養攝入,較好滿足患者機體高熱量、高代謝需求。而長期置管易產生炎性刺激,使患者處于低熱狀態,胃蛋白酶等活性下降,進而影響營養物質的消化與吸收[16]。此外,長期置管易損傷胃黏膜,增加胃潴留、胃部不適、食管反流、誤吸等不良情況的發生,導致患者進食量減少,或出現病情加重進而引發營養消耗增加。

3.2 IOE聯合穴位按摩能有效提高腦卒中吞咽障礙患者生活質量 本研究顯示,干預4周后,D組的SWAL-QOL評分較干預前升高且顯著高于其他組,提示IOE聯合穴位按摩可提高腦卒中吞咽障礙患者生活質量。究其原因,一方面,IOE與進食規律相契合,符合生理機制[17],避免食管、賁門長期處于開放狀態,減輕了長期留置鼻胃管的不適感,同時保留患者外在形象,保持口腔、咽部處于清潔狀態,改善口腔衛生環境,提升了患者舒適度。 另一方面,穴位按摩有助于調節舒緩腦卒中吞咽障礙患者在首次插管前的焦慮情緒,減輕心理負擔與壓力。同時可以疏通舌絡,激活吞咽相關神經與肌群,調和血氣,促進改善吞咽功能[6]。IOE與穴位按摩聯合應用在有效改善患者自主吞咽功能的同時,提升患者舒適度,進而提高患者生活質量[18]。

本研究顯示,IOE患者吸入性肺炎發生率明顯低于長期留置鼻飼管患者,與王留根等[19]報道觀點一致,患者長期置管易導致出現張口呼吸、口腔分泌物增多和咽、腭、舌肌等吞咽肌肉發生廢用性萎縮,且持續胃腸營養與生理進食節律不符;同時,患者自我形象紊亂且增加不適感,更易發生非計劃性拔管事件[20]。 IOE能緩解胃食管反流、減少誤吸,有效避免如食管括約肌及賁門閉合不完全,吞咽肌群的失用以及出血、感染等風險的發生,吸入性肺炎發生率更低。

綜上所述,IOE聯合穴位按摩有助于促進腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復、保障營養供給,提高生活質量。本研究的不足之處:樣本量小、單中心研究,有待今后擴大樣本量,納入外中心樣本做進一步研究和驗證。