體外沖擊波穴位沖擊療法治療偏癱肩痛的臨床療效

王方琪,岳昭娣,景珩,李玲玲,劉志遙,石鑫,黃海量

偏癱肩痛(hemiplegic shoulder pain, HSP)是卒中患者常見的并發癥之一[1]。該病發病率高且造成的危害大,其發病率平均在30%左右[2],發病后患者會出現嚴重的感覺、運動、心理障礙,生活質量和自理能力明顯下降[3-4]。體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy,ESWT)是利用沖擊波聲、光和力學特性治療疾病的新型療法,具有非侵入、安全性高的優勢[5]。ESWT和針灸為代表的穴位刺激方法在HSP的治療中都取得了一定效果[6-7]。近年來,ESWT穴位沖擊療法在肩部軟組織損傷的治療中也表現出良好療效[8]。本研究旨在對ESWT穴位沖擊療法治療HSP的實際療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年11月～2022年10月在濟寧市第一人民醫院康復醫學科住院治療的HSP患者54例。入選病例診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》和《中國腦出血診治指南2019》診斷標準[9-10],并經顱腦CT 或 MRI 證實。HSP的診斷標準以《康復醫學》為依據[11]。納入標準:患者年齡30～75歲;經超聲或MRI診斷明確,偏癱側出現伴肩峰下-三角肌下滑囊積液或炎癥、肱二頭肌肌腱病和肩袖肌腱病等軟組織病變的肩部疼痛,且疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)≥ 3分[12];偏癱側肩關節存在因疼痛導致的關節活動度受限;同意簽署知情同意書,能夠配合完成治療和評估者。排除標準:認知、溝通障礙,導致難以理解和遵循指令,無法進行準確評估者;偏癱前即有明顯的肩關節疾病所致疼痛或運動障礙;存在嚴重心、肝、腎損害或嚴重精神障礙或嚴重營養不良,可能無法順利完成研究全程檢查及治療的患者;需要治療部位存在皮膚破損和傳染性皮膚病患者。54例患者都參與了研究全程,無脫落、剔除。本研究通過濟寧市第一人民醫院醫學倫理委員會審查(審批號2022-新技術-009)。依據隨機數字表法將所有患者分成對照組、痛點治療組(觀察A組)和穴位治療組(觀察B組)各18例,3組患者一般資料比較差異無統計學意義,具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者接受常規康復治療。治療師根據以下原則實施個性化治療和預防計劃:充分的宣教;正確的預防,對患者實施正確的擺位,并根據實際情況科學使用肩部矯形器和貼扎療法等預防手段以預防上肢損傷;正確的治療活動,強調無痛范圍內進行相關康復治療活動;合理設置改善基本日常生活活動能力和工具性活動能力的作業治療。常規康復治療頻率為每天1次,每次30min,每周5次,持續2周。

1.2.2 觀察A組 觀察A組在對照組基礎上使用XY-K-MEDICAL型發散式體外沖擊波治療儀對患者進行治療,治療部位采用體表解剖標志結合痛點定位,參數設置參考了相關文獻[5-6],并根據臨床經驗和實際情況對參數設置進行調整,基本原則如下: 沖擊波強度和頻率根據患者耐受程度逐級調整,以患者輕度疼痛(治療時VAS評分≤3分)為宜,強度不超過2.3bar,頻率6～10Hz;保證單一部位沖擊次數在1000次以上,單次沖擊總次數不低于10000次,逐一部位進行治療,不在治療過程中移動探頭進行滑動治療。每周治療2次,治療2周,共4次。

1.2.3 觀察B組 觀察B組在觀察A組基礎上進行體外沖擊波穴位沖擊治療。穴位選取情況如下:常規選取肩髃、曲池、合谷、手三里、外關等穴,并根據患者疼痛情況進行循經取穴。為保證2組間其他變量一致,穴位治療組采用了與痛點治療組相同的參數設置。

1.3 評定標準 分別于治療前、治療后和隨訪時(治療結束2周后)由同一臨床醫師進行評定,該醫師不知曉本研究的治療和分組情況。①VAS評分,使用視覺模擬評分標尺,進行評分記錄和統計[12]。②上肢Fugl-Meyer運動功能評分(upper fugl-meyer motor function assessment, U-FMA)[13],共10個大項,單項最低0分,最高2分,滿分66分,分數越高功能越好,反之功能越差。③使用關節角度尺評定患者肩關節屈曲、外展、外旋無痛被動關節活動度(passive joint range of motion, PROM),正常范圍內,度數越大代表關節受限越小。

2 結果

2.1 VAS評分 治療后,3組VAS評分均低于治療前(P<0.05),觀察A組和觀察B組的VAS評分低于對照組(P<0.05),且2組間差異無統計學意義。隨訪時,3組VAS評分均較治療前及治療后降低(P<0.05);觀察A組和觀察B組VAS評分低于對照組(P<0.05),且觀察B組的VAS評分低于觀察A組(P<0.05)。見表2。

表2 3組治療前后VAS評分比較 分,

2.2 U-FMA評分 治療后,3組U-FMA評分均高于治療前(P<0.05),3組間比較差異無統計學意義。隨訪時,3組U-FMA評分均高于治療前和治療后(P<0.05),觀察A組和觀察B組U-FMA評分高于對照組(P<0.05),2組間差異無統計學意義。見表3。

表3 3組治療前后U-FMA評分比較 分,

2.3 肩關節屈曲、外展、外旋無痛PROM 治療后,3組屈曲、外展無痛PROM均高于治療前(P<0.05),觀察A組的屈曲無痛PROM與觀察B組的屈曲、外展無痛PROM高于對照組(P<0.05),觀察A組與觀察B組的屈曲、外展、外旋無痛PROM差異均無統計學意義;隨訪時,3組屈曲、外展、外旋無痛PROM高于治療前和治療后(P<0.05),觀察A組的屈曲、外展無痛PROM與觀察B組的屈曲、外展、外旋無痛PROM均高于對照組(P<0.05),觀察B組的屈曲、外展、外旋無痛PROM高于觀察A組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后肩關節屈曲、外展、外旋無痛PROM比較

3 討論

HSP的影響因素眾多,且常合并出現。軟組織病變是最主要的影響因素之一[14-15]。卒中患者的中樞和周圍神經病變常使患者的疼痛感知和適應能力發生異常,表現為痛覺過敏和自發疼痛[16-17],因此也是HSP的重要影響因素。其他一些因素往往不會直接引發HSP,常通過導致軟組織和神經病變引發HSP[18]。痙攣和軟組織粘連會使肩關節活動模式出現異常,半脫位和低肌力降低了患者的自我保護能力,這些都會顯著增加患者軟組織和神經發生病變的風險,進而引發HSP[19]。以上因素常合并出現,這增加了HSP的復雜性和治療難度。因此,HSP的治療應在注重軟組織病變的處理的同時,盡量消除其他因素的影響。

目前常見治療方法治療HSP的機制都較為單一,無法同時消除其他因素對HSP的影響,因此常無法取得令人滿意的療效[20-24],ESWT可以從多方面改善HSP的癥狀。目前認為ESWT治療HSP的可能機制包括鎮痛、消炎、促進修復、緩解痙攣和松解粘連等[25]。局部痛點是ESWT治療疼痛最常選用的部位[5-26]。HSP的其他影響因素如痙攣等,也并不適宜采用痛點沖擊進行治療[27]。因此,局部痛點無法完全覆蓋HSP常出現的問題,這不利于ESWT作用的充分發揮。

本研究將經絡理論和ESWT的獨特優勢有機結合,以期取得更好的療效。中醫對HSP治療原則以行氣活血、疏通經絡為主[28]。本研究選取的穴位大多屬手陽明經,具有較強的行氣活血作用,外關為三焦經絡穴,具有較強的消腫止痛作用,以上穴位又分別位于肩、肘、腕、手部,因此可以對整個上肢起到濡養經筋、暢通經絡的作用[29]。從解剖角度來說,這些穴位所處部位大多具有豐富的神經和血管,并且廣泛分布于肌腹、肌腱等可能受到病情影響的部位,這有利于ESWT作用的充分發揮。現代研究也表明,對以上穴位進行刺激可以起到鎮痛、促進炎癥消散的作用[30-31]。因此,穴位沖擊治療相比于局部痛點沖擊治療的優勢在于其可以更全面、高效地發揮ESWT的治療作用,擴大其治療范圍。

本研究結果顯示,穴位和痛點沖擊治療都可顯著改善HSP患者的疼痛、無痛PROM和上肢運動功能,且穴位沖擊治療在改善疼痛和無痛PROM方面表現出更顯著的優勢。在痛點沖擊治療HSP的療效方面,我們的研究結果與之前的研究一致[6]。與痛點沖擊治療相比,穴位沖擊治療效果更好、范圍更廣,不僅可以更好地改善HSP的軟組織和神經病變等主要影響因素,還可對痙攣等其他常見影響因素進行消除,因此可以取得較好的疼痛和無痛PROM改善。我們的隨訪時間為治療結束后2周,這一隨訪時間相對較短,而運動功能的恢復需要一定的時間,這可能是體外沖擊波穴位沖擊療法和傳統ESWT未在上肢運動功能評估中顯示出顯著差異的原因之一。

綜上所述,體外沖擊波穴位沖擊療法是治療HSP的一種安全有效的干預手段,將穴位作為體外沖擊波療法的治療部位,有利于提升療效。本研究存在一定局限性:本研究主要結局指標的測量以主觀感受為主,缺乏相關的客觀指標,限制了對治療機制的研究;隨訪時間較短,這可能影響了對陽性結果的觀察。因此,未來的研究可以增加客觀結局指標和評估時長,以此對干預方法的機制和長期療效做進一步探討。