預置硬膜外導管對經產婦分娩鎮痛效果及分娩結局的影響分析

陳麗麗 錢夏麗 李彩娟 吳海波

【摘要】? 目的? ? 觀察提前硬膜外置管對經產婦分娩鎮痛及分娩結局的影響。方法? ? 選擇自愿行硬膜外分娩鎮痛的足月經產婦100例，隨機分為2組，A組為產婦臨產開始進入產房后即行硬膜外導管提前置入，待產婦有鎮痛需求后，硬膜外導管連接程控脈沖式鎮痛泵（脈沖泵）給予藥物鎮痛；B組為常規宮口開大2 cm后行硬膜外穿刺置管并連接脈沖泵進行分娩鎮痛。觀察2組行硬膜外置管時的視覺模擬評分法（VAS）評分及鎮痛開始30 min后的VAS評分、各產程時間、母嬰結局及產婦對分娩鎮痛效果的滿意度。結果? ? A組產婦行硬膜外置管時的VAS評分明顯低于B組，差異有統計學意義（P<0.05）；2組鎮痛開始30 min后的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組產婦對分娩鎮痛的滿意度明顯高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。2組產婦的各產程時長、會陰裂傷分度、產后出血量比較差異均無統計學意義（P>0.05）。2組產婦的分娩結局、新生兒Apgar評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論? ? 提前硬膜外置管更能滿足經產婦的鎮痛需求，保證分娩鎮痛及時有效，提高了產婦的滿意度。

【關鍵詞】? 經產婦；分娩鎮痛；硬膜外預置管；鎮痛效果；分娩結局

中圖分類號：R714.3? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）06-0037-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.06.012

我國自開放“二孩政策”以來，越來越多的家庭籌備要二胎，分娩人群特征有所改變，經產婦比例顯著增加[1-2]。經產婦雖然具有一定分娩經驗，但分娩期的產痛仍然難以忍受，可能導致產婦緊張焦慮，過度通氣，耗氧量增加從而引起胎兒宮內窘迫等[3]。尤其經產婦有其特殊的生理特點，由于需要等待宮口擴張至預定大小，后期產程進展快而失去了分娩鎮痛的機會，導致部分經產婦仍要承受劇烈的產痛之苦。分娩鎮痛是人類文明和現代產科進步的標志，硬膜外分娩鎮痛是中華麻醉學會分娩鎮痛專家共識（2016版）推薦的首選鎮痛方式，鎮痛效果確切且對母嬰影響最小[4]，而且即使產婦最終結局自然分娩失敗也可繼續作為剖宮產手術中硬膜外腔的麻醉。雖然目前指南推薦產婦進入產房后只要有鎮痛需求就可以進行硬膜外分娩鎮痛，但是，臨床對于是否需要為經產婦提前置入硬膜外導管仍然存在爭議[5]。本研究旨在觀察為經產婦提前預置入硬膜外導管對分娩鎮痛及母嬰結局的影響，從而為臨床提供參考依據。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年10月—2020年8月在南京市婦幼保健院產房待產的經產婦100例，根據隨機數字表法將其分為A組和B組各50例。A組產婦年齡25～43歲，平均年齡（33.88±4.38）歲，平均孕周（39.78±1.23）周；B組產婦年齡23～42歲，平均年齡（32.34±3.94）歲，平均孕周（40.03±0.38）周。2組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 納入標準? ? 美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，單胎、足月、頭先露，產科醫師評估適合陰道分娩，無難產因素，無精神類疾病（包括孕前或孕期診斷為精神疾病），未合并椎管內麻醉禁忌證（如全身感染、脊柱或椎管內疾病病史、穿刺部位有皮膚或軟組織感染、凝血功能障礙以及產婦不能配合等）和產科合并癥（如前置胎盤、巨大兒等）。所有產婦近半年未使用阿片類藥物，產前未使用鎮痛鎮靜藥物。

1.3? ? 分娩鎮痛方法? ? 產婦進入產房待產室后，助產士負責開放上肢外周靜脈，遵醫囑靜脈輸注0.9%復方氯化鈉注射液2 mL/（kg·h），連接心電監護儀測量并記錄產婦基礎生命體征、連接胎心監護儀持續胎心監測。

2組產婦均使用程控硬膜外鎮痛方式。A組產婦在產程開始即出現規律宮縮、宮頸管消失后即由麻醉醫師在L3～4或L2～3間隙行硬膜外穿刺，向頭側置硬膜外彈簧導管，給藥前先回抽確認導管內無血液、無腦脊液后注入試驗劑量（1.5%鹽酸利多卡因+1∶20萬U鹽酸腎上腺素的混合液）3 mL，觀察5 min，產婦主訴無心慌、口唇麻木、頭暈耳鳴等局麻藥中毒癥狀或者全脊麻癥狀，確認導管在位，妥善固定硬膜外導管。當產婦自訴有鎮痛需求時立即通過預置的硬膜外導管連接程控脈沖泵并啟動給藥模式，鎮痛泵藥物配方為0.08%鹽酸羅哌卡因（生產企業：AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號：H20140763）和0.4 μg/mL枸櫞酸舒芬太尼（生產企業：IDTBiologika GmbH，進口注冊證號：H20150126）混合液120 mL，鎮痛泵主機參數設置為：首次劑量5 mL，脈沖劑量10 mL/h，PCA量8 mL，鎖定時間30 min。B組產婦常規在規律子宮收縮以及宮頸口開大至2 cm后由麻醉醫師進行硬膜外穿刺置管，置管成功后即刻連接并啟動脈沖泵進入給藥模式。B組產婦的硬膜外穿刺置管方法、鎮痛泵藥物配方濃度以及鎮痛泵主機參數設置均與A組相同。

1.4? ? 觀察指標? ? 記錄2組產婦硬膜外穿刺置管時宮縮痛視覺模擬評分法（VAS）評分以及鎮痛開始30 min后宮縮痛VAS評分（VAS評分方法：0分表示無痛，10分表示最劇烈的疼痛，產婦根據自身真實感受給予疼痛評分數值）。比較2組產婦的第一、二、三產程時間；記錄產婦會陰裂傷分度、產后2 h出血量；記錄2組新生兒1 min、5 min Apgar評分（評估新生兒心率、呼吸、對刺激的反應、肌張力和皮膚顏色，每項0～2分，總共10分，0～3分為重度窒息，4～7分為輕度窒息）。記錄產婦分娩結局以及對分娩鎮痛效果的滿意度（鎮痛滿意度采用數字化評分法，總分100分，分數越高表示滿意程度越高）。

1.5? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距表示）[M（P25～P75）]，采用Mann-Whitney U檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 2組產婦不同時點VAS評分比較? ? 2組產婦行硬膜外穿刺置管時的VAS評分比較差異有統計學意義（P<0.05）；2組產婦鎮痛開始后30 min的VAS評分比較差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 2組產婦產程比較? ? 2組產婦的第一、第二、第三產程比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組產婦會陰裂傷分度及產后出血量比較2組產婦會陰裂傷分度比較差異無統計學差異（P>0.05），見表3。A組產婦產后出血量為（273.83±38.02）mL，B組產婦產后出血量為（288.26±94.30）mL，無統計學差異（t=0.606，P=0.546）。

2.4? ? 2組新生兒1 min 、5min Apgar評分比較? ? 2組新生兒1min 、5min Apgar評分比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.5? ?2組產婦分娩結局及鎮痛效果滿意度評分比較? ? 2組產婦在產程進展中由順產轉為剖宮產的人數比較差異無統計學意義（P>0.05），見表5。A組產婦對鎮痛滿意度評分為（98.32±1.68）分，B組產婦對滿意度評分為（94.74±2.22）分，差異有統計學意義（t=10.455，P<0.001）。

3? ? 討論

分娩期由于子宮陣發性收縮以及胎兒娩出時子宮及產道組織損傷，刺激神經末梢產生電沖動，最終上傳至大腦痛覺中樞，從而使產婦產生劇烈的疼痛[6]。無論是經產婦還是初產婦，產痛均會使產婦兒茶酚胺水平升高，引起產婦、胎兒耗氧量增加[7]，甚至可能造成母體和胎兒內環境紊亂，發生胎兒窘迫[8]。隨著國家生育政策的調整，經產婦數量迅速增加，如何在保證母嬰安全的前提下，進一步改善經產婦的生育分娩質量和分娩體驗，經產婦的分娩鎮痛越來越受到臨床麻醉科醫護人員的關注。

目前臨床上分娩鎮痛主要采用硬膜外鎮痛方式，通常使用局麻藥聯合阿片類藥物協同鎮痛。局麻藥中的鹽酸羅哌卡因起效快、副作用小，阿片類藥物中的舒芬太尼鎮痛效果強，鎮痛作用時間持久，與鹽酸羅哌卡因聯合用藥，硬膜外分娩鎮痛效果更顯著，且對母嬰影響最小。

有研究表明[9]：經產婦有陰道分娩史，表明該產婦骨產道以及軟產道均無異常，一般不會出現由于產道異常造成的陰道分娩困難。經產婦雖然具有一定分娩經驗，但是存在產程進展變化快、易發生急產等特征，導致分娩鎮痛時機難以把握[10]；同時經產婦由于產程時間不足導致產道擴張不充分，從而引起會陰撕裂，甚至有些經產婦還未來得及接受分娩鎮痛就已經宮口開全，失去了進行分娩鎮痛的機會。為了縮短經產婦忍受疼痛的時間，保證其分娩鎮痛效果，應當在經產婦產程處于潛伏期且疼痛不明顯時提前預置入硬膜外導管。隨著產程進展，當產婦自覺有鎮痛需求時，麻醉護士可立即通過預置的硬膜外導管遵麻醉醫師醫囑給予藥物進行分娩鎮痛。

本文2組產婦鎮痛開始30 min后的VAS評分相當，表明兩種鎮痛模式的鎮痛效果無明顯差異；2組產婦的各產程時間、順轉剖發生率、會陰裂傷分度、產后出血量、新生兒1 min及5 min Apgar評分均無統計學差異，提示A組提前預置硬膜外導管組相比于常規分娩鎮痛方法，并沒有改變產婦及新生兒的結局。另外，A組產婦的鎮痛滿意度明顯高于B組，這可能是由于提前預置管分娩鎮痛的方式時機更加及時，減少了經產婦經歷中度至重度疼痛的時間，提高了分娩過程的舒適性。近10年，我國的分娩鎮痛率從不足1%上升至10%，如何提高經產婦分娩鎮痛率、鎮痛效果及精細化分娩鎮痛流程管理，成了臨床麻醉醫師面臨的新挑戰。經產婦提前預置硬膜外導管可以更加準確地把握分娩鎮痛時機，滿足了經產婦個體化的分娩鎮痛需求，提高了滿意度，同時對分娩結局及新生兒無影響，具有重要的臨床推廣價值。

參考文獻

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（收稿日期：2022-11-16）