承古求用,重視分期辨證;納新求好,強調綜合治療

趙進喜 傅強 馮興中 王世東 龐博 申子龍 張耀夫 劉軼凡 魏金艷

國醫大師呂仁和教授是北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師、博士生導師,師從施今墨、秦伯未、祝諶予等中醫名家,長期從事中醫藥防治糖尿病及其并發癥以及慢性腎臟病臨床與科研工作,在糖尿病及其并發癥與慢性腎臟病診治方面積累了豐富經驗,形成了獨具特色的診療體系,先后創立世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會、中華中醫藥學會糖尿病分會、北京中醫藥學會糖尿病專業委員會和腎病專業委員會,是我國中醫藥防治糖尿病及其并發癥領域重要的開拓者和奠基人之一。本文通過對呂仁和教授的學術思想和臨床經驗進行總結,深入理解呂仁和教授學術理論內涵及其示范作用,對中醫理論傳承創新具有重要的借鑒意義。

1 重視中醫病名規范,創新中醫病機理論

傅強副主任醫師:

呂仁和教授學貫中西,不僅中醫功底深厚,還精通現代醫學理論與實踐。呂老特別強調“承古求用,一定要能用;納新求好,一定要好用”,著眼于臨床實用,為便于學術傳承與交流,針對多種內分泌代謝病和慢性腎臟病,進行了中醫病名規范,做出了重要貢獻。如“消渴”與“消渴病”,基于《內經》等經典論述,參唐代王燾《外臺秘要》引隋·甄立言《古今錄驗》云:“消渴,病有三:一渴而飲水多,小便數,無脂似麩片甜者,皆是消渴病也”,可見消渴其中“小便甜”者具有糖尿病特有表現,故提出以“消渴病”對應現代醫學的糖尿病。而“消渴”則含義廣泛,《素問·氣厥論》云:“心移寒于肺,肺消。肺消者,飲一溲二,死不治;……心移熱于肺,傳為膈消。”此論“肺消”表現為“飲一溲二,死不治”,可見于現代醫學急性腎衰竭多尿期;而“膈消”出現“渴而多飲”,又與現代醫學尿崩癥相似,皆不屬于“消渴病”范疇。再如“腎風”,基于《素問·奇病論》相關論述,呂仁和教授認為當屬現代醫學腎炎之類。又如“腎熱”,基于《素問·刺熱篇》相關論述,呂仁和教授認為當屬現代醫學腎盂腎炎范疇。而多種慢性腎臟病病情進展,虛損勞衰不斷加重,更可表現為惡心嘔吐與大小便不通同見,即為“關格”,實際就是慢性腎衰竭終末期尿毒癥。

趙進喜教授:

應該指出的是,呂仁和教授強調中醫病名規范,并非僅僅為了能與西醫疾病一一對應,而是強調辨病機的意思。如《素問·奇病論》論“脾癉”“中滿內熱”可轉為“消渴”,《靈樞·五變篇》指出消渴病五臟脆弱“血脈不行”進一步又可發生“消癉”,其中都存在特定的病機演變規律。針對糖尿病腎臟病,呂仁和教授更提出了“微型癥瘕”病機理論。糖尿病腎臟病,即中醫“消渴病腎病”,由消渴病治不得法,熱傷氣陰,氣虛,陰虛,或氣陰兩虛,或陰損及陽,久病致虛的基礎上,久病入絡,氣虛血瘀,痰郁熱瘀互相膠結,其發展早期無形可查,后期有形可征,先聚為“瘕”,后積為“癥”,最終在腎之絡脈形成“微型癥瘕”,使腎體受損,腎絡失司。此過程與現代醫學糖尿病腎臟病的病理變化高度相符。糖尿病腎臟病早期腎小球呈高濾過狀態,毛細血管血流動力學出現異常,此時雖無顯著病理學改變,但隨著病情進展,腎小球基底膜增厚,系膜基質增生,逐漸形成結節性腎小球硬化、彌漫性腎小球硬化等形態異常,既有瘀滯擴張之瘕,又有郁結增生之癥。基于此,呂仁和教授提出了糖尿病腎臟病化瘀散結治法,可以理解為是傳承《內經》融合新知基礎上,對祝諶予教授活血化瘀治法的繼承與發展。我們臨床強調消渴病病位在脾胃肝腎,核心病機是“熱傷氣陰,絡脈瘀結”,腎風病中心病位在腎,核心病機是“邪毒瘀滯傷腎”,慢性腎衰中心病位在脾腎,五臟六腑皆受其累,核心病機是“腎元虛衰,氣化不行,濕濁邪毒內生,阻滯氣機升降出入”,都是對呂仁和教授重視病機思想的傳承。

龐博教授:

呂仁和教授治學重視《內經》,提出消渴病病名規范,并將其分為脾癉期、消渴期、消癉期,都是對《內經》的傳承。啟發我們研究經典,一定要結合臨床實踐中進行深刻的體悟和思考,基于現代臨床實踐對經典文獻進行闡釋和發揮。呂仁和教授的糖尿病“微型癥瘕”病機學說,對我們認識腫瘤病機也提供了獨特視角。

2 強調分層次認識問題,倡導分期辨證方法

傅強副主任醫師:

呂仁和教授針對糖尿病及其并發癥以及慢性腎臟病等,重視分期辨證。傳承《內經》,首創了糖尿病分期辨證思想。《素問·奇病論》云:“有病口甘者,病名為何?何以得之?岐伯曰:此五氣之溢也。名為脾癉。夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此人必數食甘美而多,肥也”,王冰注“癉謂之伏熱”。提示飲食過剩可引起脾胃伏熱,造成“脾癉”的發生,此過程類似于高胰島素血癥出現的肥胖,而肥胖又會加重高胰島素血癥。因此呂仁和教授主張將“脾癉”與糖尿病前期相對應,稱為消渴病脾癉期。《素問·奇病論》曰:“此人必數食甘美而多,肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。此段論述指出在“消癉”基礎上,甘氣上溢,病情轉為“消渴”,即糖尿病臨床期。《靈樞·五變》云:“五臟皆柔弱者,善病消癉”,《靈樞·本臟》云:“心脆,則善病消癉,熱中。……腎脆,則善病消癉,易傷”。呂仁和教授認為消癉期可出現的臟腑損傷與糖尿病繼發的心、腎等多臟腑損傷類似,此消癉期即糖尿病并發癥期。正是基于《內經》有關脾癉、消渴、消癉的論述,參照糖尿病發生、發展及演變規律,呂仁和教授提出了獨特的糖尿病分期辨證思想,主張在明確分期的基礎上,基于“本虛辨證型,標實辨證候”的精神,進一步進行分型辨證,指導選方用藥。

趙進喜教授:

科學研究就是探索未知。研究事物發生發展的規律,是進一步解決實際問題的基礎。而深入認識疾病發生發展規律,必須有正確的方法論指導。呂仁和教授認為針對疾病的臨床科研,必須分層次進行深入研究。因為糖尿病及其并發癥與多種慢性腎臟病,都有自身發生發展的規律。疾病的不同階段,臨床表現不同,證候與病機特點不同,所以治療方法自然也應該有別。糖尿病應該分期辨證,糖尿病并發癥如糖尿病腎臟病也應該分早中晚三期進行辨證。其他如慢性腎炎也應該分前期與腎衰期進行分期辨證,慢性腎衰同樣需要分早中晚三期進行辨證。中醫學強調辨證論治,但辨證論治不等于辨證分型。因為證候應該是隨時而變的,而證型是相對固定成型的。有鑒于本虛證相對固定,標實證相對易變,呂仁和教授提出的慢性腎臟病分期分型辨證,更強調以“本虛定證型,標實辨證候”。呂仁和教授提出的慢性腎炎分期辨證治療方案,曾作為行業標準推廣全國。基于呂仁和教授分期辨證與“本虛辨證型,標實辨證候”思路,我們主持的國家“十一五”科技支撐項目“中醫全程干預糖尿病腎臟病綜合方案研究”,建立了糖尿病腎臟病分期辨證標準以及糖尿病及其并發癥本虛標實證候診斷標準,不僅成為國家中醫藥管理局醫政司糖尿病腎臟病臨床路徑,而且為國家藥監局糖尿病腎臟病中藥新藥臨床試驗指導原則所采用,為本領域臨床科研與新藥研發奠定了基礎。

在防治策略上堅持預防為主的原則。山藥蟲害除了前面提到的地下害蟲和線蟲外，還有斜紋夜蛾和山藥葉蜂，可采取人工捕捉和藥劑防治的方法。對斜紋夜蛾可選用2.5%功夫菊酯乳油5000倍液噴霧。對山藥葉蜂可選用2.5%敵殺死乳油3000倍液或20%速滅殺丁乳油3000倍液噴霧。

3 融匯中西,創立糖尿病及其并發癥綜合診療方案

馮興中教授:

呂仁和教授志在學術,早在上世紀90年代就已經認識到要想發展中醫藥,不僅需要發展理論,還需要緊跟時代發展趨勢,更新發展理念,制定系統方案,搭建學術交流平臺。因此積極籌備,創新性地牽頭創立了我國第一個中醫糖尿病的學術團體,即中國中醫藥學會老年醫學會糖尿病專業委員會,也就是后來的中華中醫藥學會糖尿病分會。其后,又創立世界中醫藥學會聯合會糖尿病專業委員會以及北京中醫藥學會糖尿病專業委員會等。為中醫藥防治糖尿病及其并發癥提供了交流平臺,也為中醫藥走向世界提供了重要窗口。

呂仁和教授首先明確中醫“消渴病”概念范疇,統一病名,制定了消渴病(糖尿病)中醫分期辨證、中醫辨證診斷標準、療效評定標準和消渴病(糖尿病)急性病變的分度標準。特別是臨證分期辨證突破了傳統的“三消辨證”“三型辨證”模式,有效地指導了防治糖尿病的臨床實踐。他提出的防治糖尿病“二、五、八方案”作為系統診治糖尿病及其并發癥的綜合防治方案,率先將生存質量引入糖尿病治療目標,綜合運用包括據情辨證飲食、據情辨證運動、據情辨證調整心態等中西醫治療方法在內的八項治療措施,開創了我國中醫學界防治糖尿病臨床方案建設的里程碑,體現了中西醫優勢互補的中西醫結合臨床思維范式,為中醫藥防治糖尿病走向診療規范化、標準化,發展學術具有重要的歷史意義和現實意義。

趙進喜教授:

呂仁和教授提出的糖尿病及其并發癥的“二五八”方案,強調糖尿病的診治不能單純地將“降糖”作為其治療目標,而應著眼于改善癥狀,提升生活質量,延緩并發癥發生,所以應把健康、長壽作為治療目標。糖尿病及其并發癥防治的“二五八”方案的“二”,即指健康、長壽兩個治療目標。“五”是指五項觀察指標,包括癥狀、血糖、血脂、血壓、體重。“八”是指的是八項治療措施,包括三項基本措施(辨證施膳、辨證施動、辨證施教),五項選擇措施(口服中藥、針灸按摩、氣功、口服降糖藥、胰島素)。該方案一切著眼于患者利益,尤其是患者長遠利益,體現著施今墨學派融匯中西、兼收并蓄的寬闊胸懷,體現著中醫整體觀念與個體化診療的傳統智慧,而且體現著現代循證醫學重視結局指標相類似的精神。回想當年,現代醫學診療糖尿病還在盯著血糖達標,并不關注血脂、血壓、體重等,更不關注心血管與腎臟病結局指標,呂仁和教授提出的“二五八”方案是何等具有超前意識!所以,一經發布就受到國內外醫學界關注。近期我們更把呂仁和教授“六對論治”辨證方法以及針對患者教育三字如意表融入,稱為“二五八六三”診療體系,在糖尿病專科醫生培訓中產生了很好的學術影響。“六對論治”即對病論治、對癥論治、對癥辨證論治、對病分期辨證論治、對病辨證論治、對癥辨病辨證相結合論治。而“三自如意表”,包括自査、自找、自調,強調充分調動患者積極性,有效指導糖尿病患者進行糖尿病相關指標的監測。患者可以通過監測五項監測指標(癥狀、體重、血糖、血脂、血壓),自己觀察指標變化的原因,并對自己的生活、用藥進行調整。

傅強副主任醫師:

呂仁和教授晚年針對糖尿病等慢性病防治,還總結出了“三個輕巧”“五個樂”。其中,“三個輕巧”包括輕巧飲食、輕巧用藥、輕巧運動;“五個樂”包括助人為樂、自得其樂、知足常樂、報恩快樂和思辨的快樂。教育我們臨床大夫要盡量簡化治療方案,減輕患者經濟負擔和身體代謝負擔,并通過“五個樂”從不同層面教會患者尋找快樂。

4 病、證、癥并重,提出“六對論治”臨床思維

傅強副主任醫師:

中醫學重視辨證論治,但對病、對癥論治也很重要。呂仁和教授“六對論治”辨證方法,包括對病論治、對病辨證論治、對病分期辨證論治、對癥論治、對癥辨證論治、對癥辨病與辨證論治相結合。實際體現了病、證、癥并重的精神。因為醫學的目的就是治病救人,提高患者生存質量,不但要實現疾病控制,還要減輕患者痛苦。當然,其中最能體現了呂仁和教授學術特色依然是對病分期辨證論治。許多疾病都有一個病情進行性加重的過程,每一個階段臨床癥狀各有不同,其內在病機也隨著病程的進展而不斷變化,因此對病分期辨證論治相較于傳統辨證更接近疾病的客觀變化規律,多適用于糖尿病、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭等慢性、復雜性疾病的診治。如消渴病分為脾癉期(糖尿病前期)、消渴期(糖尿病期)、消癉期(糖尿病并發癥期),脾癉期又分為陰虛肝旺、陰虛陽亢、氣陰虧虛證;消渴期分為肺熱濕熱、肝郁化熱、氣陰兩傷等證;消癉期分為氣陰虧虛、經脈不和,痰瘀互結、陰損及陽,氣血陰陽俱虛、痰濕郁瘀互結三證。整個診治過程既體現了分期辨證,又有分型辨證,是呂仁和最具特色的臨床思維模式。

趙進喜教授:

“醫者,意也”。意思是說作為醫生臨床思維能力很重要。眾所周知,辨證論治是中醫學重要特色。但具體如何發揮辨證論治這個特色,非常值得思考。中醫是不是辨病?對癥治療是不是就是“頭痛治頭,腳痛治腳”?呂仁和教授“六對論治”實際上就是臨床針對患者具體疾病及其復雜癥狀進行辨證論治的臨床思維,體現著病、證、癥并重的精神。如針對癥狀進行辨證論治,針對癥狀進行辨病,進一步再辨證論治,針對疾病辨證論治,針對疾病明確分期,進一步再辨證論治,都是中醫臨床思維的示范。《內經》強調“謹守病機,勿失其宜,有者求之,無者求之”,就在提醒我們不管患者癥狀是否典型,都要把握病機,而特定疾病往往存在貫穿始終的核心病機,所以必須充分重視。正是因為受到呂仁和教授影響,我們基于《傷寒論》三陰三陽辨證與《金匱要略》辨病基礎上辨方證的診療模式,才提出了“辨體質,守病機,識腹證,辨方證,選效藥”的臨床思維模式。其中辨方證與辨證論治并不矛盾,實際是辨證論治的一種特殊形式,也是個體化治療的體現。而選效藥包括對病選藥,對癥選藥,都有“六對論治”臨床思維的影子。

5 呂仁和教授臨床選方用藥經驗分享

趙進喜教授:

呂仁和教授作為施今墨學派代表性醫家,臨床善用藥對和藥串,處方具有藥少而精、藥專而宏的特點。常用藥對如枳殼—枳實、豬苓—茯苓、蒼術—白術、澤瀉—澤蘭、丹參—丹皮、陳皮—半夏、黃芪—當歸、砂仁—佛手、蘇葉—蘇梗、烏藥—香附等。常用藥串如金銀花—連翹—黃芩、荊芥—防風—蟬蛻、狗脊—木瓜—續斷—杜仲等,很有特色。

傅強副主任醫師:

呂仁和教授擅長診療糖尿病及其并發癥與腎臟病,實際上治療其他疑難雜病也很有經驗。如針對過敏性皮膚病,強調風邪致病,常用荊芥、防風之類,同時根據辨證隨證加減用藥,病程日久者還常加用活血化瘀藥物。針對頭暈耳鳴,呂仁和教授重視氣血辨證。氣虛常用益氣聰明湯,腎虛加入六味地黃丸;若視物模糊者加入枸杞子、菊花;若濕熱盛者,加用木香、黃連;梅尼埃綜合征,常用蒿芩清膽湯加龍骨、牡蠣治療。

呂仁和教授針對郁證辨證,綜合《內經》“五郁”(木郁、火郁、土郁、金郁、水郁)、《丹溪心法》“六郁”(氣郁、血郁、火郁、食郁、濕郁、痰郁)概念,提出了“十二郁”概念,即氣、血、痰、火、濕、食、水、飲、風、寒、熱、毒郁。呂仁和教授臨床重視識別郁證、明辨虛實與轉化、靈活運用疏解郁證之法。

王世東教授:

呂仁和教授重視糖尿病“火熱”的病機,所以即使是兒童糖尿病患者,也常辨證使用大劑量清熱藥物。而在病情改善之后,則常用鹿角和龜甲平補陰陽,抑壯火去而護少火。使壯火得消,少火得生,而病歸平復。在組方方面,呂仁和教授常用加味四逆散治療肝郁氣滯、肝火內郁證。如針對糖尿病胃腸病、糖尿病周圍神經病變,以及糖尿病合并心血管疾病、神經源性膀胱、泌尿系感染、呼吸系統疾病,皆常用此治療思路。

張耀夫博士:

脊瓜湯是呂仁和教授常用經驗方,藥物組成包括狗脊、木瓜、杜仲、續斷等。體現著通補督脈、調治奇經的思路。因為腎者主蟄,封藏之本,與奇經八脈聯系密切。腎為臟而宜守,但病久虛損者常涉及奇經,因經脈以通行為要,故腎虛之久,督脈虛損者,需用辛通補益之品。因此,脊瓜湯著重強調“通”法,即狗脊、木瓜是也,狗脊祛風濕、強腰膝,可入脈絡之中,木瓜酸溫,可舒筋活絡、又可和胃化濕,與諸補腎藥通用,有調氣暢胃之功,配辛通補益之品,又起酸收固腎之效。

劉軼凡博士:

呂仁和教授臨床治療糖尿病除重視清熱益氣養陰外,尤其重視活血化瘀藥物的應用,早期糖尿病也常活血化瘀。若兼濕熱證者,常用加味茵陳蒿湯;若氣血虛者,則予補血二丹湯,即當歸補血湯加川芎、赤芍、丹參、牡丹皮;若腎功能減退,還常配合紅太靈丹(紅景天、靈芝、太子參、丹參),或配合脊瓜湯補腎通督。

申子龍副主任醫師:

呂仁和教授醫德高尚,行為世范。臨床借鑒呂仁和教授糖尿病“二五八”方案,指導慢性腎臟病治療、慢病管理以及科普宣教也取得了很好效果。呂仁和教授臨床常用生黃芪、當歸、川芎、丹參、豬苓、茯苓、赤芍、丹皮、炒枳實、熟大黃等藥物治療慢腎衰,其中,赤芍、丹皮劑量用至30 g,既可以通大便,泄濁毒,又能活血通脈。而其治療紫癜性腎炎基本方(荊芥炭、防風、炒梔子、蟬蛻、赤芍、丹皮);治療復雜性尿路感染基本方(狗脊、續斷、杜仲、牛膝、川木通、蒲公英、白花蛇舌草),臨床應用屢有佳效。

6 結語

國醫大師呂仁和教授畢生致力于中醫診治糖尿病及其并發癥以及腎臟病的臨床科研,學宗岐黃,醫道仁和,形成了獨具特色的創新性病機理論與融匯中西的糖尿病及其并發癥以及慢性腎臟病綜合診療方案,在學術界產生了深遠的學術影響。而今斯人已去,但學術常在。相信呂仁和教授的學術思想與豐富臨床經驗,一定會得到傳承并在今后的臨床科研工作中綻放異彩。呂仁和教授學術思想與臨床經驗值得進一步深入學習與挖掘。