淺析《臨證指南醫案》中葉天士對炒枸杞子的應用

張一凡 屈會化 趙琰

枸杞子是茄科植物寧夏枸杞LyciumbarbarumL.的干燥成熟果實,主要產自于寧夏、甘肅等地區,是經典藥食同源之品。中醫學對枸杞子的記載最早見于《神農本草經》[1]:“味苦寒。主五內邪氣,熱中,消渴,周痹。久服,堅筋骨,輕身不老。一名杞根,一名地骨,一名枸杞,一名地輔,生平澤。”后世醫家對枸杞子的藥效有所補充,記載繁多,最為主要的功效如《本草衍義》[2]云:“今人多用其子,直為補腎藥。”

現代臨床中普遍以枸杞子凈制后生用,但追溯歷史發現古人記載枸杞子有眾多的炮制方法,除現代常用的凈制法(揀凈、去蒂、陰干等)外,也有大量炒制法(炒、焙、制炭等)的應用。明清時期又在酒浸、酒洗、酒焙等方法的基礎上發展出人乳制、甘草制等炮制方法,這使得我們的視野不再拘泥于枸杞子生用的用藥方式,應當對枸杞子多樣的炮制方法及應用范圍和特點進行研究。

葉天士善用枸杞子,除了生用以外,也有大量炒制應用的案例。如《臨證指南醫案》(以下簡稱《臨證指南》)全書十卷,疾病100門,其中27門疾病組方中應用到炒制枸杞子。值得注意的是,《臨證指南》中對枸杞子炒制的程度有不同描述,如炒、炒黑、炒焦、制炭。本文梳理枸杞子的歷代炮制沿革,并通過《臨證指南》相關案例,對葉天士炒制應用枸杞子的用藥經驗進行總結。

1 枸杞子的炮制沿革

枸杞入藥以來,大多以干燥生用為主,梁·陶弘景于《本草經集注》[3]中記載“味苦,寒,根大寒,子微寒,無毒,冬采根,春、夏采葉,秋采莖、實,陰干”。宋代開始出現炒制法,如《太平圣惠方》[4]記錄微炒治法,《圣濟總錄》[5]云“炒煙出”“焙”“九蒸九曝炒黃”,《三因極一病證方論》[6]《活人事證方后集》[7]均記載炒制法。除此之外,也有少量“蒸”“酒浸”法的記載,如《太平圣惠方》[4]記載“治風毒攻注,腰腳骨髓疼痛,皮膚冷痹,筋脈拘攣,屈伸不得”,組方中枸杞子一升,半蒸半微炒;《是齋百一選方》[8]記載枸杞子酒浸一宿;元代《絳雪丹書》[9]《類編朱氏集驗醫方》[10]《御藥院方》[11]記載“微炒”“炒”“焙”;《瑞竹堂經驗方》[12]記載“酒浸”的炮制方法。

明代在繼承宋元對枸杞子炮制法的基礎上有了進一步的發展,如《奇效良方》[13]記載“酒蒸”“酒洗”“焙”;《普濟方》[14]記載“炙”“炒”;《本草綱目》[15]記載“酒浸”;《本草匯言》[16]記載“炒”“酒炒”“鹽水洗”;《證治準繩》[17]記載“焙”;《濟陽綱目》[18]記載“酒洗”“蜜拌”“人乳拌曬”“炒黑色”;《普濟方集要》[19]記載“鹽浸”等。

至清代,枸杞子出現制炭用法。《本草害利》[20]中有制炭相關記載:“九月采子,酒潤一夜,搗爛入藥。或用炭。”《葉天士醫案》[21]記載“炒炭”;《重訂通俗傷寒論》[22]《類證治裁》[23]《未刻本葉天士醫案》[24]《臨證指南醫案》[25]等書中均明確出現了“枸杞炭”“杞子炭”的記載。除制炭應用外,“炒”“蒸”“酒浸”等火制、水火共制及添加輔料的炮制方法更加豐富,對炮制程度的記載也更加詳細。《本草述鉤元》[26]記載“蒸熟”;《瘍醫大全》[27]記載“同黑芝麻炒”“酒拌蒸”“炒黑色”;《張聿青醫案》[28]記載“鹽水炒”;《眉壽堂方案選存》[29]《吳鞠通醫案》[30]記載“炒黑”;《臨證指南》[25]記載“炒”“炒焦”“炒黑”等。

由上可以看出,枸杞子的炮制方法以火制法為主,主要包括炒、焙,其次水火共制的蒸法、添加輔料(酒、鹽、人乳、黑芝麻)的炮制方法也都有所記載。并且隨著時代的推移,枸杞的炮制程度由“微炒”“炒黑色”到“炒焦”“炒炭”,呈現不斷加深的趨勢。

2 《臨證指南》中枸杞子的炮制應用概況

《臨證指南》中枸杞子以炒制入藥為特色。全書十卷均有炒枸杞子的應用,且有淺深不同的炒制程度,有的單純描述為“炒”,有的特別注明了“炒黑”“炒焦”“制炭”。書中炒枸杞頻次最高(45例),其次是炒黑(13例)、制炭(2例)、炒焦(1例)。

《臨證指南》中炒枸杞子應用涉及27門(篇目)累計61次案次,其中風證(中風、眩暈、肝風、頭風)、血證(吐血、便血、崩漏)、虛勞、淋帶及產后等篇目中應用為主,共占43案次,其余如痛證(頭痛、腰腿足痛、諸痛)5案次,便閉、痰、郁、瘧、泄瀉、痢、痙厥、遺精、脫、木乘土、疝、目、痘各1案次。

3 《臨證指南》中枸杞子的炮制應用

3.1 炒枸杞用治陽升風動證

葉天士在治療風證時善用炒枸杞。《臨證指南·肝風》云:“內風,乃身中陽氣之動變。”葉天士應用炒枸杞子治療風證的醫案可分為四類:肝腎陰虛動風、營血虧虛生風、陽明虛衰風旋、肝陽上亢化風。

3.1.1 肝腎陰虛風動 肝腎陰虧是內風形成的重要因素之一。葉天士認為肝乃風木之臟,內寄相火,體陰用陽,腎水虧虛不能涵養肝木,肝失柔和之體,致體內陽氣變動,內風生成。如《中風篇》陳某案記載“肝血腎液內枯,陽擾風旋乘竅”,組方以炒杞子配伍炒菊花、桂圓肉、炙黑甘草、黃芪(去心)、牡蠣;某(嫗)“痿生大熱,熱耗津液,而舌刺、咳嗽、流淚者,風陽升于上也”,予炒杞子配伍黃甘菊、天冬、制首烏等;《肝風篇》張氏案“肝陽虛風上巔,頭目不清”,組方以枸杞子炭配伍菊花炭、熟首烏、茯神等;另外如《肝風篇》凌某案“腎液不營,肝風乃張”、《遺精篇》陸某案“常有夢遺,陰精不固,陽動不藏”、《便閉篇》潘某案“肝血腎液久傷,陽不潛伏”、《目篇》某氏案“左目痛,此肝陰內虧,厥陽上越所致”等,此皆肝腎陰虧,陽動不斂生風之例,組方中皆配伍炒杞子(炒枸杞)。

3.1.2 營陰虧虛生風 葉天士認為,營血內耗,厥陽無制,可發為內風。此類證型多見于眩暈、心悸、吐血等證。精血不主內守,氣升陽沖莫制,配方中皆用到炒杞子或炒黑杞子。如《眩暈篇》嚴某案“營虛,內風逆,心悸頭暈”,方中用到炒杞子;《產后篇》顧某案云“產后真陰不復,陽越風動”,組方炒杞子、菊花炭、熟地、阿膠、生白芍等;《吐血篇》鄒姓案“向有失血,真陰不旺……下有沖突逆氣,血涌如泉”,組方炒黑枸杞子配伍人參、熟地(炒松成炭)、鮮河車膏等;某氏案“血冒不已,孤陽上升”,另一某氏案“血涌如泉……無根之陽上冒”,組方炒杞子配伍人參、熟地炭、茯神等;龐氏案“血大去則絡脈皆空,其傷損已非一腑一臟之間矣……天氣令降,身中氣反升越,明明里不肯收攝”,組方炒黑杞子配伍人參、炒黑牛膝、炒山藥等。

3.1.3 陽明虛衰風旋 葉天士認為中土虛衰,肝失所養,肝陽無制而生風也是形成內風的重要原因。此類病機陽氣不足的癥狀較為突出,易伴見痰阻脈絡的實候。《中風篇》包氏案“老年隆冬暴中,乃陰陽失交本病……內風掀越,中陽已虛”,方中人參、茯苓、炒半夏健固中焦補中陽,茯苓善通胃陽[31],白蒺藜、甘菊平肝熄風,炒杞子性緩和,收攝肝陽息風。《頭風篇》徐某案“頭風既愈,復發……陽明胃虛,肝陽化風愈動”,方中炒半夏、茯苓健脾益胃,柏子霜能透心腎益脾胃,苦丁茶、菊花炭清肝明目,葉天士云“大忌風藥寒涼”,菊花炒炭,去性取用,配伍炒杞子攝潛風陽。同樣在《產后篇》某案“產虛,下焦起病,久則延胃……陽明脈空,厥陰風動掀旋,頭痛面浮”,制方用到炒焦杞子。

中焦虛弱運化不暢,除肝失所養生風外,有形痰飲阻滯亦可生風致眩。如《眩暈篇》吳某案“痰多眩暈,心神過勞,陽升風動”,葉天士認為“治痰須健中,熄風可緩暈”,方用九蒸白術、炒杞子、白蒺藜、茯苓、菊花炭。九蒸白術、茯苓健脾,白蒺藜、菊花炭平肝熄風,炒杞子收攝虛陽。

3.1.4 肝陽上亢生風 炒枸杞治療肝陽上亢生風的醫案常見有明顯的頭部癥狀,如《眩暈篇》某案“兩寸脈浮大,氣火上升,頭眩,甚則欲嘔吐”,治法“先當鎮肝陽”,方中用藥炒杞子、制首烏、柏子仁等;《頭風篇》何某案“右偏風頭痛”,炒杞子、炒生地、蔓荊子、茯苓等藥物同用;《頭痛篇》某氏案“內風頭痛淚冷”、沈氏案“痛在頭左腦后,厥陽風木上觸”,兩條醫案均用到炒杞子;《胎前篇》某案“肝風眩暈,麻痹少寐”,方中用到炒黑杞子。五條醫案皆由氣火等實證導致肝陽上亢化風,制方中炒枸杞配伍清火鎮肝斂肝息風之品,如制首烏、黑稆豆皮、柏子仁、黃甘菊、炒丹皮等。

3.2 炒枸杞用治內傷虛勞病證

《臨證指南》中《虛勞篇》記載有五處枸杞炮制用藥的醫案,涉及陰虛、陽虛、營虛、中虛等多種虛損病證。梳理醫案可知,陰虛陽浮、陰虛、陽虛或脾腎兼虛引起的目珠痛、失血、久嗽、夢遺日久的病證運用到炒枸杞子。如陳某案“喉痹,目珠痛,吸氣短促,曾咯血遺精。皆陰不內守,孤陽上越諸竅”,藥用熟地、枸杞炭、菊花炭、旱蓮草、女貞、茯苓;盧某案“有形血液,從破傷而損,神氣無以擁護……陽微畏寒,奇脈少津,乏氣貫布”,組方炒杞子配伍人參、鹿茸、歸身等;萬某案“診脈數,左略大,右腰牽絆,足痿,五更盜汗即醒,有夢情欲則遺,自病半年”,蔡某案“久嗽氣浮,至于減食泄瀉,顯然元氣損傷”,兩案皆用到炒黑枸杞配伍人參、鹿茸或建蓮肉、熟地炭等藥。

3.3 炒枸杞用治奇脈虛損病證

葉天士將炒枸杞用于奇脈虛損病證的辨治思路可見于《臨證指南》中疝、淋帶、崩漏、產后四卷。如《疝篇》朱某案“動氣疝瘕,繞臍汨汨有聲……須察八脈,以推病情”,炒枸杞配伍淡蓯蓉、歸身、小茴等藥物;《淋帶篇》某氏案“淋帶瘕泄,奇脈虛空,腰背脊膂牽掣似墜”,組方炒杞子配伍人參、鹿角霜、沙苑等;徐某案“經漏成帶,下焦畏冷,眩暈,肝臟陽升,八脈空乏。,以炒黑枸杞與當歸、杜仲、炒白芍同用;王某案“產后漏淋成帶……驚恐神呆,骨骱盡痛,是肝腎內損,漸及奇經,不司束固”,予枸杞子炒黑、菟絲子炒香、補骨脂鹽水煎淡等。這四例即肝腎與奇經同病,宜肝腎與奇經同治。

經淋、妊娠、產后身體虛損漸至奇經,導致八脈空乏。如《崩漏篇》張某案“五旬天癸當止而經淋,周身牽掣,右肢漸不能舉。不但沖任督帶損傷,陽明胃脈衰微少氣”,組方炒杞子配伍人參、生黃芪、炒沙苑等;《產后篇》陳某案“產后百脈空隙,腰脊痛漏淋”,炒杞子配伍桑螵蛸、鹿角霜、龍骨等藥物;另一陳某案“懷妊三月小產,半年不復……經水后期不爽,帶下脈脈不斷……由沖任督帶傷損,致陰陽維硚不用”,方中炒枸杞與鹿角霜、當歸、小茴同用;黃某案“產后陡然驚恐,陰虧厥陽上逆,血涌吐痰,胸背脅俞大痛,乃八脈空乏之征”,方中以炒杞子配伍柔劑養陽藥通補奇經,如熟地、蓯蓉、當歸等。

《產后篇》汪某案“小產后,氣沖結瘕,是奇經八脈損傷”,此即肝胃兩和治奇經之例,藥用炒黑杞子配伍云茯神、柏子仁、生沙苑、焦當歸等藥。

4 《臨證指南》中炒枸杞子的用藥特色

4.1 制風

陽氣變動是引發內風的關鍵。葉天士善用炒枸杞治療陽升風動證,歸納以上醫案中的用藥特點,可見枸杞子經炒制后向下收攝陽氣的作用更加突出,體現出枸杞炒制后攝陽息風之用。

治療肝腎陰虛導致的風證,見有“陽擾風旋乘竅”“風陽升于上”“陽越風動”“陽動不藏”等,應用炒枸杞收攝陽氣,且多數配伍使用枸杞、菊花藥對,兩藥均性稟金水二氣,滋水益金,平肝抑陽,寒溫趨同,可謂同氣相求之意。若病證伴有失血導致營陰虧空而陽動時,如“營虛,內風逆”“血冒不已,孤陽上升”等,炒枸杞均配伍熟地炭、牛膝炭、炒地榆等炮制程度較深的藥物收攝止血。若中土虛衰,脾胃運化不利實邪內阻致陽動時,如“痰多眩暈、陽升風動”,杞子經炒制后產生特殊香氣,芳香善入脾胃經,謂之“焦香醒脾”[32],可增強運化,悅脾開胃。由氣火實證導致的肝陽上亢化風,常使用炒枸杞配伍鎮肝熄風之品,如黑稆豆皮、柏子仁、黃甘菊等,體現炒枸杞制風之妙用。

4.2 補虛

葉天士在虛勞或奇脈虛損等慢性虛損疾病中也常使用炒枸杞。虛損疾病病程較長,如病證記載“夢遺日久”“久嗽氣浮”“小產半年不復”等,《靈樞·終始》記載“久病者,邪氣入深”,指出久病向內發展的趨勢。內傷虛勞往往日久形氣不充,“夫精血皆有形,以草木無情之物為補益,聲氣必不相應”,組方時常以炒枸杞配伍血肉有情之品聲氣相應填補其虛,栽培身內之精血。從奇脈著手是葉天士辨治內傷雜病的方法之一,久病入絡,漸及奇經,制方以“溫養”而非“溫熱”的柔陽之品通治奇經。葉天士認為桂附剛愎,氣質雄烈,精血主臟,臟虛用剛藥愈劫脂矣,故其組方中常見炒枸杞、熟地、當歸等柔劑陽藥,通而不滯。

4.3 止血

葉天士運用炒枸杞治療吐血、便血及崩漏三種出血類疾病,是炒炭止血的經典應用。大量失血時組方中應用炒枸杞補虛止血,同時配伍使用炒制及炭類藥物,如炒歸身、熟地炭、牛膝炭等,此用法可能受元代葛可久《十藥神書》中提出“大抵血熱則行,血冷則凝……見黑則止”的炭藥止血理論影響[33]。程永培序《十藥神書》云:“吾吳葉天士先生,凡治吐血癥,皆祖葛可久《十藥神書》[34]”。另外若醫案中指出“肢冷指麻,皆亡血家見象”,方中配伍大量焦、炭類藥物如炒焦牛膝、炒焦萸肉、菊花炙炭等,再次體現出制炭用藥的特色。現代研究也表明藥物炒制或炭化后,可具有或增強止血作用[35-36]。

5 小結

炒制法被歷代醫家沿用至今,拓展了藥物的功效及臨床應用范圍。炭類中藥作為極具中醫特色的用藥形式,其應用歷史悠久、治療范圍廣泛、臨床療效明確[37]。至清代炭藥應用雖然有進一步的發展,但也有醫家持不同意見,如《本草從新》[38]認為熟地黃、枸杞為甘潤滋陰之器,經火炮制會使甘潤滋陰之性變為苦燥傷陰之性,不僅無益,徒增其害。但《臨證指南》中亦大量記載了炒枸杞應用于臨床的真實案例,故知炒炭使用確有其臨床價值所在。

葉天士對于炒枸杞子的應用大多集中于陽氣變動、內傷虛勞及奇脈虛損三個方面,在組方配伍中體現了制風、補虛、止血的用藥特色。枸杞炒制應用是獨具新意還是無益反害?回答這一問題,不僅需要從文獻中進一步梳理不同時期醫家對枸杞炮制用藥的特點,總結炒枸杞的臨床用藥經驗,也需要以葉天士醫案為參考,借助現代科學技術進行深入的實驗研究,尋找枸杞炒制或炭化后功效改變的物質基礎,揭示其科學內涵,方可為進一步豐富和拓展枸杞子的臨床應用提供更加堅實的參考和借鑒。