探析《傷寒論》中推陳致新治法的應用

陳文豪 譚穎穎

“推陳致新”首見于《神農本草經》,書中記載了芒硝、柴胡、大黃三味具有“推陳致新”功效。其中柴胡和大黃在臨床中較為常用,但基于柴胡、大黃兩藥在《傷寒論》中“推陳致新”治法應用研究頗少。“推陳致新”法亦貫穿《傷寒論》理法方藥、辨證論治之中,并具有非常重要的理論研究價值和臨床實踐意義。

1 “推陳致新”源流探析

“推陳致新”一詞最早起源于《神農本草經》,用于描述該書中柴胡和大黃兩味藥物的功效主治。歷代醫家對“推陳致新”的認識各抒己見。王庶[1]認為,疾病治療的核心在于恢復機體的正常運行,“推陳致新”、往來出入。《靈樞·本神》有云:“故生之來謂之精;兩精相搏謂之神;隨神往來者謂之魂;并精而出入者謂之魄;所以任物者謂之心……”。“往來”是機體津液正常的循環、升降、輸布;“出入”包括呼吸、飲食、排泄等內外物質的交換,兩者是生命最基本的兩大功能特征。清代曹庭棟《養生隨筆·晨興》:“每日空腹食淡粥一毆,能推陳致新,生津快胃,所益非細。”《東坡帖》:“吳子野勸食白粥,云能推陳致新,利膈養胃。”此以食用淡粥、白粥可清除胃腸道的陳舊代謝物,生津養胃,促進體內的新陳代謝[2]。崔云教授參以泄濁化瘀之藥,使氣血運行調達通暢,機體功能得以恢復,來實現“推陳致新”應用[3]。胡世平教授運用祛除邪氣以“推陳”,扶正氣以“致新”,來達到人體陰陽平和、氣血津液等精微物質自身的生理狀態,并以“推陳致新”治法的理念來治療慢性乙肝肝纖維化[4]。

張子和在創立攻邪三法汗、吐、下理論體系,同時明確指出“下法推陳致新”。張子和指出“《內經》一書,惟以血氣流通為貴”,邪氣侵阻是影響血氣流通、導致血氣郁滯的根本原因,治療當以去陳莝,盡癥瘕,通營衛為要[5]。并將其歸納為“汗之開其玄府而逐邪氣”而汗法的治療機理主要在于宣通人體表里,開通玄府郁結,運行氣血以達邪外出;“吐法令其條達”吐而動全身,使得氣機條達,血脈通暢,氣機臟腑調和祛邪外出;“下法推陳致新”熱壅、血瘀、寒結、痰滯、水聚等邪氣滯留于人體,導致氣機不暢、臟腑功能失調,采用“推陳”之下法,理順氣機,使上下通暢,氣血流通正常,以達到“致新”的目的[6]。

探其源流,依據張子和學術思想體系及其中醫各家對“推陳致新”的論述,并結合臨床及實驗研究發現,所謂“推陳致新”是以排除人體內代謝的陳舊物質,使氣、血、精、津液等各司其職,使其新舊交迭,恢復各臟腑正常生理功能的新陳代謝,維持人體正常生理功能的運行,來達到生新的目的。諸凡以氣、血、津液等結滯不行之證,皆有“推陳致新”之意。

2 《傷寒論》之“推陳致新”相關藥物

2.1 柴胡“推陳致新”的核心是調暢氣機、行氣和血

《神農本草經》載柴胡“一名地熏。味苦,生川谷。治心腹腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”[7]。柴胡治心腹腸胃之結氣,從脾氣調和以治飲食積聚,從陰出陽以治寒熱邪氣,故推陳莝而致新谷[8]。雖然《神農本草經》中未提及柴胡歸經,但張仲景在《傷寒論》六經辨證中將柴胡類方歸于少陽經,并將其作為少陽經的引經藥,亦為少陽經之要藥。少陽主樞,司氣機升降之職,疏郁結不暢之氣,通調周身之氣機,氣行則血行無滯,故柴胡為氣中之血藥。柴胡“推陳致新”的作用是通過調暢氣機,推動機體的新陳代謝來實現的[9]。誠如葉天士所言:“柴胡得天地春生之性,入少陽以生氣血,故主推陳致新。”白長川認為,柴胡“推陳致新”非獨在氣分,亦在血分,可行血中氣滯,氣中血滯,入少陽三焦而通行十二經之氣血[10]。三焦通利,體內陳舊之物無所留,三焦不通則水停進而導致氣滯、食積、血瘀、痰飲等[11]。凡十二經瘡疽等癥,柴胡用之以散諸經血結氣聚[12]。劉渡舟曾說:“柴胡推陳致新就是推動調節人體的新陳代謝,以氣的升降出入為基礎,通過氣機的調暢實現的。”[13]周怡馳等[14]認為柴胡“推陳致新”作用蘊含再生理念,通過網絡藥理學分析發現柴胡有抑制肝纖維化并具有促進肝細胞再生的作用。徐薇等[15]基于李東垣“少陽春生之氣”理論,通過實驗證實柴胡劑能夠促進骨髓抑制小鼠造血功能恢復。

2.2 大黃“推陳致新”的核心是通腑泄熱、活血化瘀

《神農本草經》載大黃“味苦寒,生山谷。下瘀血血閉,寒熱,破癥瘕積聚,留飲宿食,蕩滌腸胃,推陳致新,通利水谷,調中化食,安和五臟”[7]。《素問·玉機真藏論篇》云:“五臟者,皆稟氣于胃。胃者,五臟之本也。”大黃為陽明胃腸之藥,味辛質沉,善入陰分,乃血中之氣藥,其性猛利善下,走而不守,凡是有氣結郁滯、水熱互結、血熱瘀結、燥結等結滯不通之證,均可用大黃破其結滯,蕩滌腸胃從而“推陳致新”。《本草求真》言:“譫語斑狂,便秘硬痛不可近,下痢赤白,腹痛里急,黃疸水腫,積聚留飲宿食,心腹痞滿,二便不通,與熱結血分,一切癥瘕血燥,血秘實熱等證,用此皆能推陳致新。”令陳垢去腸胃和,則水谷通利,化食調中,胃氣安則五臟亦安,故曰安和五臟[16]。大黃在《傷寒論》六經病中都可見其身影,不僅用之瀉陽明腑實,更用之以活血化瘀、蠲瀉濕熱、散結消癰等以盡“推陳致新”來“安和五臟”之妙用。劉鐵軍認為大黃“推陳致新”是在蕩滌胃腸,通利水谷的基礎上來實現的[17]。另有取大黃“推陳致新”之用,化瘀而無出血之弊,使瘀血去而新血生,改善缺血性腦血管病從而增加腦的血流量[18]。現代藥理研究發現,大黃有明顯的抑制血小板聚集的作用,并有稀釋血液,降低紅細胞壓積和血液粘稠度,改善微循環,從而恢復腦細胞的代謝功能[19]。

2.3 柴胡、大黃主治功效各異,“推陳致新”機理相似

柴胡、大黃雖主治功效有異,但二者均可調暢人體氣血,柴胡重在調氣以活血,大黃重在活血以暢氣[20]。兩者配伍為用,更好地發揮“推陳致新”之用。《醫學真傳》言:“人之一身皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運,故曰氣主煦之,血主濡之,氣與血無處不有。”氣血周流在人體各臟腑,通而不滯,氣血通流則百病不生[21]。

窺其本質,“推陳致新”雖摘自《神農本草經》且不泥于大黃、柴胡而論。如后世醫家在《傷寒論》六經病辨證論治指導下的遣方施藥,以滋陰降火中藥配伍并以“瀉火存陰”解釋之,“瀉火”是“推陳”的直接體現,“存陰”即是“致新”的間接作用。又有利水滲濕藥,滲泄濕濁停聚中焦寓意“推陳”,運脾布精濡養四肢百骸以“致新”;諸如:“利濕退黃、行氣散結、急下存陰……”皆是“推陳致新”之要義。

3 《傷寒論》六經病證治法所蘊涵的“推陳致新”法

《傷寒論》以六經為核心,原文雖未明確提出“推陳致新”一治法,但實則散見于六經病證治之中;結合外感病的臨床表現及證治規律,可窺之六經病中諸多證型均可體現“推陳致新”之治法。《傷寒論》中“推陳致新”治法主要體現在證治與方藥并舉。

太陽病為六經之首,六淫外邪侵襲,太陽首當其沖而受邪。太陽病有經證、腑證之分,在經者以發其表邪,汗而“推陳致新”,所謂“病在表者,汗而發之”;若太陽表邪不解循經入里,影響膀胱氣化失司,治以五苓散化氣行水,表里兩解;若外邪循經入里化熱,與下焦瘀血互結而為蓄血之證,治以桃核承氣湯逐瘀瀉熱破結;與胸中水飲相結而為結胸之證,治當大陷胸湯瀉熱逐水以開結。

陽明位于三陽之里,病以“胃家實”為主。胃主受納,降濁傳導,以通為用,若無形之邪熱熾盛于里,燥熱與腸中糟粕搏結成實,必與承氣蕩滌邪熱,以通腑氣,推陳出新以清陽明熱結;調胃承氣湯治燥熱在胃、胃氣不和,小承氣湯治大便硬,大承氣湯治燥屎。若見脾不能為胃行其津液,大便硬結,小便頻數之脾約證,治以麻子仁丸調脾承氣使腐穢當去,和內安外;若見濕熱相搏,肌膚發黃,治以茵陳蒿湯蠲濕瀉熱,祛郁行滯。

太陽主外,陽明主里,表里之間,少陽主之。少陽受邪為病,往來寒熱,致使樞機不利,相火內郁而影響脾胃、三焦;無論是傳經之邪,或是直中少陽,少陽病經證、腑證都以小柴胡湯和解表里來治療[22]。成無己言:“病有在表者,有在里者,有在表在里之間者,此邪氣在表里之間,謂之半表半里證。”在臨床中少陽病多見表里、里證相兼為病[23]。若見少陽兼陽明里實之證,與大柴胡湯升散外邪,降瀉內實。

4 “推陳致新”在《傷寒論》中的具體運用

4.1 “推陳致新”法在蓄血證中的運用

太陽病邪不解,熱結血分而上擾神明,見其人如狂;血為熱搏,其結下焦,乃蓄少腹。此瘀血初結,血結不甚,瘀血不去,則新血不生,治以桃核承氣湯泄熱逐瘀散其結滯。《傷寒溯源集》:“桃仁苦重于甘,苦以泄滯血,甘以生新血,破瘀血用之,泄腹中滯血。”[24]故以逐舊而不傷新;芒硝助大黃消瘀瀉熱;桂枝辛以散之,通其血脈,氣行則血行不滯;甘草保胃安中,和其寒峻。若見蓄血較重,其人發狂,少腹硬滿,瘀血不去新血不生,治當以攻堅破瘀之峻劑——抵當湯。方中虻蟲、水蛭其性善動方能破血,為破血攻瘀之峻藥;桃仁配大黃通下與破血逐瘀并舉,蕩滌血熱之結以“推陳致新”,俾舊血消而新血生矣。正如名醫張壽頤所云:“血脈之周流,在以通為補,茍有瘀血留滯,則穢濁不去,則新生之血亦易瘀積,徒為陳陳相因之惡腐,瘀血不去則新血難生,惟推蕩陳腐,然后可以致新。”[25]

若見太陽病誤下而邪陷太陰,因氣血凝滯,脾絡不通所致腹痛急重之證。“本太陽病,醫反下之,因而腹滿時痛者,屬太陰也……大實痛者,桂枝加大黃湯主之。”方中重用芍藥六兩,意在通經活絡、破滯止痛,《神農本草經》言芍藥“主邪氣腹痛,除血痹”;《名醫別錄》謂“其通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血”。桂枝配生姜溫陽行氣以通滯,伍大棗、甘草溫脾建中以除滿,再加大黃破滯行血通絡以治大腹痛,諸藥合用共奏溫脾行氣,活血通絡破滯之功。

4.2 “推陳致新”法在結胸證中的運用

結胸者,邪結胸中,胸為氣海,宗氣之所主,氣熱則水濁壅瘀,氣清則水精四布。結胸有輕重,立方分大小,見無形之熱與有形之水互結,水熱結滯壅瘀,氣不布津的大結胸證“傷寒六七日,結胸熱實,脈沉而緊,心下痛,按之石硬者,大陷胸湯主之”,甚則“從心下至少腹硬滿而痛”。此“邪陷胸膈,猶大敵入寇,絕我津梁,據我要害,餉道不通,樵蘇不爨。堅壁固壘,非勇敢之將,鋒銳之兵,不能破也”[24]。故用甘遂“夫間有遂”逐飲利水之奇兵,直達透結以通水;苦寒涌泄之大黃泄熱散結;咸寒之芒硝軟堅破結;三藥共用,互為犄角之勢,蕩滌邪熱以逐水破結,從而“推陳致新”。清其流必先潔其源,水熱邪結得去,氣清則津液得布,此有水熱結散以推陳,行氣布津以致新之意。若見熱與水結,凝煉成痰,痰熱邪氣凝聚于胃,阻塞氣機之結胸輕證“小結胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者,小陷胸湯主之”。其熱結不甚,故以黃連苦寒瀉熱以開結;半夏辛溫滑利,化痰蠲飲散其結聚;兩藥相伍,辛開散其結,苦降泄其熱;栝樓清金而去垢,意在開胸散結,清熱滌痰。

4.3 “推陳致新”法在蓄水證中的運用

表有熱邪未解,里與水氣互結,不能外輸玄府、上布于口、下滲膀胱,水停三焦之水逆。“中風發熱,六七日不解而煩,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之”,此為水氣不舒,舊水瘀停而設,外有表證發熱而作渴,渴而水入則吐,治以五苓散發汗解表,逐水散里。勢必借四苓輩滲泄其水,降其水氣,桂枝辛溫以化心之液,散其表熱;方后以白飲和服方寸匕,多飲暖水,汗出愈。反與桂枝、暖水,亦是熱因熱用之法,發其小汗,逐利水氣。柯琴謂:“更仗暖水之多服,推陳而致新。”[26]亦有桂枝湯啜粥之意也,誠如《東坡貼》:“吳子野勸食白粥,云能推陳致新,利膈養胃。”《養生隨筆·晨興》:“每日空腹食淡粥一甌,能推陳致新,生津快胃,所益非細。”此“推陳致新”法是謂存津液、保胃氣祛邪扶正之意。

4.4 “推陳致新”法在半表半里證中的運用

六經各有提綱,應用各有所法,少陽半表半里之主藥當屬柴胡;鄒鳳嬌等[27]提出:“柴胡類方是通過疏散熱邪、調暢氣機、調和氣血等達到推陳致新的作用,并指出小柴胡湯是推陳致新理論的代表方劑。”少陽病“血弱氣盡,腠理開,邪氣因入,與正氣相搏,結與脅下”。人體氣虛血弱,腠理疏豁,邪氣乘之而入,直中少陽;見太陽病不解,邪傳少陽“傷寒五六日中風,往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之”。此有直中少陽,亦有傳經之邪。尤在徑言:“少陽之病,但見往來寒熱,胸脅苦滿之證,便當以小柴胡湯和解表里,所謂但見一證便是,不必悉具是也。”[28]治膽以柴胡配黃芩清疏少陽膽經、膽腑之邪熱,暢達肝膽之氣機;治胃生姜配半夏,苦以瀉之,辛以散之,健胃以止嘔,又名“小半夏湯”;治脾人參、大棗、炙甘草,甘溫益脾,養胃扶正,有“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”之意,亦有強壯少陽之氣以祛邪熱,又以柴胡散氣血凝滯實為“推陳致新”也。小柴胡湯為和解少陽樞機、和解表里之總方,少陽之氣游溢三焦,司一身腠理氣機之開闔;三焦通利,則體內陳舊之物無所留。

若少陽氣郁未解,兼見陽明之氣凝結,少陽兼陽明里實之大柴胡湯證,應蕩滌出新,目前大柴胡湯含有大黃是主流觀點[29]。“傷寒發熱,汗出不解,熱結在里,心中痞硬,嘔吐下利復往來寒熱、嘔不止,心下急,郁郁微煩者。”此皆開肝膽之郁以治氣分,下陽明之實調其血分。以小柴胡湯去人參、甘草,加大黃、枳實利氣消痞,泄陽明邪熱,合芍藥土中伐木以破結;柴胡配伍大黃升降同用,柴胡升而散外邪,大黃降而瀉內實,使熱退氣和而自愈,體現少陽陽明合病特點,其兩藥還共有“推陳致新”功用;是謂升降清疏并用,外以宣透浮游之郁熱,中則降逆止嘔,散結消痞,內則清疏邪熱以暢穢利之不爽。

4.5 “推陳致新”法在濕熱發黃證中的運用

陽明濕熱發黃,此因熱不得越,濕無泄路,瘀蓄在里;則見無汗、小便不利,瘀而發黃之濕熱蘊結之證。“陽明病,發熱汗出者,此為熱越,不能發黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,腹滿,小便不利,渴引水漿,此為瘀熱在里,身必發黃,茵陳蒿湯主之。”方中以茵陳苦寒通泄為君,除濕熱留結,梔子清利中下二焦之濕熱,增強茵陳清熱利濕的作用,使濕熱從小便出,伍大黃蕩滌腸胃,破瘀熱凝結以下行;諸藥合用,清熱利小便,活血以退黃,使腹滿自減津液無傷,黃疸自退。《傷寒溯源集》:“三藥皆能蠲濕熱,祛瘀滯,為陽明發黃之首劑。”[24]

4.6 “推陳致新”法在陽明腑實證中的運用

陽明為三陽經之里證,是多氣多血之經,以“胃家實”為主。陽明三承氣湯之證“調胃承氣湯治燥熱在胃、胃氣不和,小承氣湯治大便硬,大承氣湯治燥屎”。柯琴言:“厚樸倍大黃為大承氣,大黃倍厚樸為小承氣;是承氣者在枳樸,應不在大黃矣;但調胃承氣不用枳樸,亦名承氣,且三承氣惟大黃無不用,乃知承氣之名當屬大黃。”[26]大黃為陽明胃腸之藥,乃血中之氣藥,走而不守,瀉陽邪內結,蕩滌胃腸宿食,從而“推陳致新”。“傷寒十三日不解,過經,譫語者,以有熱也,當以湯下之。”此傳經之邪,見胃熱譫語,胃氣不和腑實初結輕證。胃家之熱實,必用硝、黃以濡胃家之糟粕,氣得以下;甘草生胃家之津液,氣得以上,推陳之中,便寓致新之意。一攻一補,調胃之法備矣,胃調則諸氣皆順。若陽明腑實中期,熱迫津越,津虧腸燥,實熱腑氣不通之證。方以小承氣湯清無形之邪熱,下有形之實邪,兼以顧護陰液。若見陽明大熱大實極期之證,治以大承氣湯瀉實熱,通積滯。吳鞠通言:“大黃蕩滌熱結,芒硝入陰軟堅,枳實開幽門之不通,厚樸瀉中宮之實滿,四藥合而觀之,可謂無堅不破,無微不入,非真正實熱蔽痼、氣血俱結者,不可用也。”[30]治當以通因通用,蕩滌腸胃積滯,腑實得去,行而不滯乃“推陳致新”。

諸凡“胃家實”多因陽明之熱結,亦有太陰不開,脾不能為胃行其津液者。承氣只能清胃,且不能扶脾。“跌陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數。浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。”若孤陽獨行,太陰不開,見穢污不去之證。方以小承氣行滯開結以瀉胃強,芍藥酸收,益脾陰而斂津液,伍麻子仁、杏仁,潤燥滑腸以降胃氣,瀉胃治脾,煉蜜為丸,以和為度。此調脾承氣,使腐穢當去,脾津得升,乃“推陳致新”之和劑也。

5 結語

《傷寒論》理、法、方、藥兼備,縱觀《傷寒論》中“推陳致新”所含證治,探尋張仲景之治法,窺其用藥之規律,發現“推陳致新”治法囊括了蓄血證、結胸證、蓄水證、半表半里證、濕熱發黃證、陽明腑實證等幾個方面,且不拘泥于此;《傷寒論》六經病證中所蘊涵的“推陳致新”治法非指單味藥或單個方劑的功效主治,而是證治與方藥相結合的具體應用體現。由此可知,師其法不拘其方,用其方不泥其藥,能更好地指導實踐為臨床所用。