耿建國教授抓主癥治療腫瘤急癥驗案舉隅

李楊帆 陳玉靜 宋明 姜楠

在惡性腫瘤晚期或抗腫瘤治療過程中,有些腫瘤患者并非直接死于腫瘤本身的慢性消耗衰竭,而是死于急癥或并發癥。其中腫瘤急癥是由腫瘤本身或抗腫瘤治療或伴隨疾病引起的緊急情況,涉及多學科診療,患者需要盡快接受醫療干預以免病情惡化甚至死亡。早期識別和及時恰當治療腫瘤急癥,可緩解相當一部分患者的病情,延長生存期,具有重要臨床價值,但部分急癥診療困難,且缺乏有效治療手段。中醫藥針對腫瘤患者出現的急迫、復雜問題能較好地改善癥狀、控制病情發展,探索中醫藥在這一領域的作用越來越受到重視。

全國名老中醫耿建國教授以中醫經典理論為基礎,不受西醫診斷和分科的限制,以陰陽寒熱辨證為綱,強調陽氣對人體的主導作用,注重溫補脾腎,擅長運用回陽救逆法救治急癥。面對腫瘤急癥患者的復雜癥狀,耿建國教授善于從局部病變尋找整體原因,整體病變從局部入手,強調抓主癥,抓住當前主要矛盾,歸納為陰陽病機,運用陰陽寒熱辨證思路[1-2],六經辨證結合臟腑辨證,扶正祛邪、寒熱并用、虛實兼顧。所謂主癥[3],可以是一個癥狀或一組癥狀;可以是疾病的本,也可以是疾病的標;但一定是當前的主要矛盾,不解決就會導致腫瘤患者的病情惡化。抓主癥就是抓住疾病當前的主要矛盾,予針對性治療,以有效逆轉病勢。

腫瘤患者在治療過程中病情千變萬化,變證叢生,或虛實挾雜,或寒熱互見,或表里同病,且易生急癥。耿建國教授有時用方極小,有時重用藥量;搶救時處方1～3劑,及時更換;續方或通后大補,或補后疏通;煎服方法依病而論,有頻飲、濃煎的不同要求,成功緩解腫瘤患者急性病痛。本文分析耿建國教授針對腫瘤急癥的復合辨證思維模式和處方用藥規律,擷取臨床驗案以飧讀者。

1 膽管癌轉移致腹水急癥

1.1 病情概述

患者,男,56歲,2022年10月10日初診。住院患者,視頻問診。主訴:患者膽管癌術后2年,腫瘤轉移出現腹水。現病史:腹脹痛難忍,坐臥不寧,煩躁不安,言語低微,伴有便血。刻癥:患者貧血貌,面色萎黃,眼窩深陷,神疲乏力。形體極度消瘦。腹部膨隆,脹大如鼓,皮色蒼黃,青筋外露。納差,食不能入,小便短少不利,大便艱澀。舌紅苔膩,脈未察(網診)。西醫給予利尿劑,效果不佳,患者拒絕再穿刺抽腹水,欲求中醫治療。

耿建國教授辨該患者當前主癥為水飲停聚、食不能入,治以攻逐水飲,處方十棗湯。予大戟、甘遂、芫花磨成細粉各0.3 g,共0.9 g,用大棗十枚煮湯送服。晨起空腹服,第一次服用后,患者未出現嘔吐和腹瀉,當日停服。第二日,3味藥各加至0.5 g,共1.5 g,大棗湯送服。服后患者出現惡心,嘔吐,把藥物全吐出,未腹瀉,當日未再次服用,囑服米湯。第三日,仍用前方劑量,予1.5 g,大棗湯送服。患者服后出現惡心、嘔吐,繼而腹瀉。初為黃色稀便,后為黃色稀水,伴隨劇烈腹痛,難以忍受。口服曲馬多兩次,注射阿托品1次。隨后瀉下如注,快利數次后腹水消失,腹痛漸止。服藥前已告知患者可能出現的癥狀,無須恐懼。第四日,患者腹平柔軟,視頻通話,見精神好轉,已能進食,與前判若兩人。

后以溫陽利水,益氣健脾方藥繼續治療。處方以黃芪建中湯、理中湯、真武湯加減,患者腹水未再反復。

1.2 辨治要點

癌性腹水是惡性腫瘤晚期常見并發癥,一旦發生,患者的中位生存期僅為數周至數月。大量腹水的存在嚴重影響患者呼吸功能及消化功能,如得不到及時有效治療,可加速患者死亡。惡性腹腔積液屬中醫“鼓脹”范疇。病至后期往往虛實夾雜,病情變化迅速,治療更加棘手。此例患者膽管癌術后轉移,之前已嘗試過利尿劑、抽腹水等方法,干預后觀察時間長且收效甚微,徒增患者痛苦,因此他拒絕再抽腹水。

耿建國教授認為,患者正氣虛衰至極,無力運化水液,口服常規化濕中藥難以到達病所。雖貧血消瘦乏力,整體十分孱弱,但局部瘀堵已有生命危險,需迅速解除水飲邪氣對患者正氣的危害,方可為后續治療贏得寶貴時機。抓主癥即為水邪壅盛,腹脹痛難忍,食不能入。諸病皆先治本,惟中滿先治其標。因中滿之病,其邪在脾胃。脾胃為后天之本,氣血化生之源,中滿(腹水)邪實,則藥物和水谷之氣,俱不能運行,臟腑皆失其養,病情危急故當先治其標。名曰治標實則是治療臟腑的大本,亦為治本,即“先病而后生中滿者治其標(《素問·標本病傳論篇》)” 。

耿建國教授強調,當疾病出現急證的二便皆不通利,當先治其二便不利之標。因為二便不利表示五臟功能失職,六腑傳導無權,邪無出路,雖為標病,宜當先治。否則,不僅本病難治,還會危及生命,即“小大不利,治其標(《素問·標本病傳論篇》)”,本證正氣虛衰為本,水邪壅盛為標,治療上急則治其標,大膽應用十棗湯,迅速有效攻逐水飲,保護了患者正氣,祛除危及生命的邪實,達到了治病留人的目的。

十棗湯攻逐水飲力量迅猛,臨床上已不多用。耿教授認為,運用十棗湯的指征首先是認證要準,一是胸腹水邪壅盛;二是正氣雖虛但尚能支撐;其禁忌證為孕婦、大失血等。總之,對于正虛邪氣壅實的胸水、腹水,要有膽識和責任擔當,迅速有效攻逐水飲,頓挫病勢,逆轉病情,救人于生死危殆之際。同時還需想方設法顧護正氣,減毒增效。“強人一錢匕,羸人服半錢”,“若下少病不除者,明日更服加半錢”,可領會張仲景用藥之慎之精,“得快下利后,糜粥自養”,此乃借谷氣以補養,使邪祛而正不傷,既不使邪氣鴟張而無制,亦不使元氣虛衰而不支。如此一方面培補中氣,另一方面減緩峻猛攻下的不良反應,體現了《傷寒論》保胃氣的思想。考慮患者身居病房,化驗檢測和搶救措施均能及時到位,因此大膽選用峻下劑,中病即止。

2 胃癌多發轉移致昏迷急癥

2.1 病情概述

患者,女,48歲。2022年1月2日初診。主訴:胃癌術后多發轉移,神昏4日。現病史:患者2年前確診印戒細胞胃癌,行胃全切及淋巴清掃術并化療8次。1年前發現腹膜轉移行化療6次。2月前出現腹水,CT提示雙側卵巢多發轉移,最大病灶10 cm。行熱灌注2次,隨后出現頭疼、耳鳴、麻木,麻木范圍由前額發展至雙眼、雙耳、鼻腔周圍、四肢。1月前行卵巢姑息性切除手術,術后耳鳴、頭疼無緩解,四肢無力加重,無法站立。近4日病情進展明顯,整日嗜睡,呼之不易醒,無法進食,睡眠中有驚跳。血壓最高150/100 mmHg,血糖升高11 mmol/L(既往無高血壓、糖尿病)。刻癥:臥床,呼之不應,偶可睜眼,隨之即閉目,睡時雙目露睛,伴胡言亂語、幻視。間斷頭疼耳鳴,午后加重,頭疼冷敷可有減輕。面色晦暗,唇色暗淡,身體麻木無力,四肢肌肉萎縮明顯。咳嗽,咯白粘痰。舌短縮,舌質淡紅,苔白膩舌根部淡黃膩,脈弦滑數,關大尺弱。

耿建國教授考慮患者主癥為神昏嗜睡,無法進食,辨病機為痰熱蒙蔽清竅,脾腎陽虛,治法為清化痰熱開竅,溫補脾腎。處方:柴胡12 g、黃芩9 g、全瓜蔞15 g、天麻20 g、石菖蒲20 g、黨參12 g、法半夏12 g、炮附子10 g、干姜9 g、炙甘草6 g,顆粒劑,5劑,沖服。

患者就診當日傍晚服藥一袋,次日清晨服藥一袋,家屬反饋并拍攝視頻:患者次日神志轉清,面色較前紅潤;可自主進食少量流食,并簡單交流。

2.2 辨治要點

患者雖然腹部腫瘤病灶仍存,但當前主要矛盾是神昏無法進食。該患者因腫瘤轉移經受多次手術和化療、熱灌注,體質極度虛弱,多種原因均可導致神昏。耿教授考慮患者上實中虛[4],中虛導致上實,表現為:四肢肌肉萎縮,即脾虛無力運化,水谷精微不能濡養。脾為生痰之源,頭暈、苔膩、納差即脾運化功能失調的結果。咳咯白色粘痰,苔白膩舌根部淡黃膩,脈弦滑數等征象表明體內痰熱瘀滯。素性情急躁,睡眠中有驚跳,胡言亂語,間斷耳鳴、頭疼,表明肝膽存在郁熱。

眩暈之病機歷代醫家論述頗多。《內經》云:“諸風掉眩,皆屬于肝”;《金匱要略》說:“心下有痰飲,胸脅支滿,目眩。”《丹溪心法》認為“無痰則不作眩”,提出“治痰為先”。痰作為眩暈病的病理因素之一,可阻礙經脈運行,妨礙氣機升降出入,影響水液代謝,易蒙蔽心神。眩暈發生的主要病因為無形之痰,痰飲之邪首當責脾。焦慮、抑郁等不良情緒所致七情損傷亦會導致氣的運行異常,氣不行會加重痰飲之邪的形成。

半夏白術天麻湯為治療風痰上擾的代表方劑,主治肝風夾痰證之眩暈。《醫學心悟·眩暈》言:“有濕痰壅遏者,書云:頭眩眼花,非天麻、半夏不除是也,半夏白術天麻湯主之。”《脾胃論》載:“足太陰痰厥頭痛,非半夏不能療;眼黑頭眩,風虛內作,非天麻不能除。”小陷胸湯方所治疾病以中焦為主,涉及上焦,證屬肝膽火盛,痰熱內閉。本例眩暈實為下元虧虛,中焦失運,痰熱上擾,故用小柴胡湯運轉樞機,半夏白術天麻湯化痰開竅,小陷胸湯清化胸腔痰熱。全方雖十味藥,但包含了三首方劑,針對復雜病機,三方相合,據證加減,醒神效果迅速。

具體用藥方面,雖有附子、半夏存在所謂反藥關系,但恰恰發揮了溫腎瀉濁的妙用。附子反半夏源自《神農本草經》中“烏頭反半夏”之說。但臨床中,附子、半夏配伍,歷代醫家多有運用。《金匱要略》治虛寒腹痛的附子粳米湯,《千金要方》之大五飲丸、半夏湯、附子五積散,《圣濟總錄》大半夏丸,《外臺秘要》之神丹丸,《太平惠民和劑局方》十四味建中湯,《河間六書》大百勞丸、小半夏湯,《丹溪心法》治痢之漿水散,治冷淋之生附湯,《證治準繩》之小半夏湯,《張氏醫通》之附子散等,均是附子、半夏同用。附子通行十二經脈,走而不守,能引補血藥以滋不足之真陰,引補氣藥以復散失之陽,引發散藥開腠理以逐在表之風,引溫暖藥達下焦以祛在里之寒邪,具峻補下焦元陽、驅逐在里寒濕之功;半夏辛開苦降,燥濕化濁,降逆和胃,消痞散結,具溫化痰飲水邪之效。二者配伍,辛開燥降,散臟腑經絡、肌表上下的痰飲停滯,使陰寒得散,脾腎得溫,水濕得化,痰飲得消,共奏溫陽散寒、化痰散結之效。

3 肺癌多發轉移致疼痛急癥

3.1 病情概述

患者,男,71歲。初診時間:2014年1月14日。主訴:肺癌轉移,左肩背疼痛3月。現病史:患者3月前在東北家中掃雪時出現左肩背疼痛,于當地醫院理療無效,疼痛逐漸加重伴麻木,連及上臂、前臂。赴京進一步檢查確診為右肺癌多發轉移(顱內、左肺、縱膈淋巴結、左腎上腺、頸椎、肋骨)。由于不能手術,姑且行放化療治療。刻癥:患者左肩背及左上肢疼痛麻木,夜間加重,疼痛難忍,痛則汗出,疲乏無力,服奧施康定2片,2次/日;泰勒寧1片,4次/日。患者體型適中,面色黃暗,眼胞浮腫。納差,眠差,便干。舌黯紅苔白少,左脈沉關弦滑尺弱,右脈寸滑大關尺弱。

耿建國教授考慮患者當前主癥為劇痛持續,晝夜不寧。辨病機為陽氣不足,陰血耗傷,經脈痹阻,治以溫陽通絡,和血通痹,予黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯加減,處方:生黃芪30 g、桑枝15 g、桂枝30 g、赤芍20 g、生白芍60 g、天麻15 g、炒白術20 g、生地黃30 g、細辛20 g、炙甘草20 g、生牡蠣30 g、川芎20 g,7劑,水煎服,日服2次。

二診時患者訴左上肢疼痛麻木明顯減輕,疼痛“如同被覆蓋”,原兩種止痛藥在4天內只用過一次(原應吃24次)。排便較前通暢,排氣增多。但仍有疲乏無力、多汗。患者舌黯紅苔白少,脈寸弦緊關尺弱。調整處方:生黃芪加量至60 g,生白芍加量至70 g,川芎加量至30 g,增加葛根40 g、黨參15 g,7劑,水煎服,日服2次。

隨后沿此思路,繼續治療。六診時,患者上肢已無明顯疼痛,僅余手麻,近兩周僅服止痛藥一次。汗減,偶有汗出。納眠可。舌暗有瘀斑,苔薄白,脈寸弦滑數關尺弱。調整藥物,便于返回家鄉后長期服用:生黃芪90 g、桑枝20 g、桂枝30 g、生白芍90 g、炒白術20 g、細辛30 g、川芎30 g、葛根60 g、丹參20 g、炙甘草30 g、懷牛膝30 g、桔梗15 g、山萸肉50 g、蜈蚣3條、天麻20 g、全蟲10 g,7劑,水煎服,日服2次。

3.2 辨治要點

癌痛是大多數癌癥患者最為恐懼的臨床表現,往往預示疾病進入晚期階段。對患者的軀體、精神、心理方面都會產生影響,使生活質量下降。疼痛引發或加劇患者的食欲不振、失眠、虛弱、強迫體位、褥瘡,家庭和患者都會很悲觀。及時有效地處理疼痛,有助于改善病人的行為狀態,使他們對后續治療抱有信心,為原發病的治療創造必不可少的條件。

觀本例患者,因痛劇而心煩汗出、寢食難安。系實邪致痛,氣血不通。但患者年過七旬,正氣漸虛,加之癌腫、放化療,也存在明顯的正氣耗傷。

納食減少,眼胞浮腫,疲乏無力,面色黃暗,脈雙尺沉弱,為脾腎不足,運化失職,水濕不化;大便不暢一為脾虛轉輸不利,一為陰傷挾有郁熱。左脈關弦滑,右脈寸滑大一為寒濕瘀積,陰血虧損,郁而化熱,一為痛甚脈搏血流加快(類似動脈)所致;舌黯紅為瘀熱之象,疼痛夜間加重,一是寒濕、血瘀均為陰邪,得陽氣則溫通、消散。入暮陰氣用事,陽氣愈虛,較之白晝,已虛之陽氣更加無力宣通經脈,推動血行;二是入夜陽氣愈虛,陽不入陰,陰寒之邪獨盛,經脈氣血愈加阻滯不通。兩種病機既可單獨致病,也可交互作用。

概括而言,本例疼痛,為寒濕瘀阻,氣血虧損,既有邪實阻滯的不通,又有正虛之不溫不濡。尚有陰血虧損,筋脈失養病機存在。而陰血虧少,血行和水液運行緩慢,或陰虛生熱,熱灼津液也是導致癥積形成的病因之一[5]。治宜溫通陽氣,補益氣血,宣痹通絡,養陰緩急。陽氣振奮,則痹宣絡通;陰血充足,則急迫得緩。

本方應用芍藥止肢節疼痛,源于仲景先師巧用、妙用芍藥治療諸多疼痛:其一,芍藥配烏頭、麻黃、甘草、黃芪、白蜜等名烏頭湯,治療寒濕歷節不可屈伸疼痛;其二,芍藥與附子、人參、白術、茯苓相配名附子湯,用于陽虛而寒濕留著筋脈骨節的身疼痛證。芍藥在二方中均有逐血痹,緩急止痛作用;其三,若寒濕痹證化熱傷陰,則用桂枝芍藥知母湯,方以芍藥知母相配清熱養陰;其四,若風寒未盡而營氣已虛者,可用桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯治療,方以芍藥配人參、桂枝、生姜等,“益不足之血,散未盡之邪”。綜上,無論何種肢痛,通過適當配伍,均能獲得較好的止痛效果,值得效法。

4 肺癌化療不耐受致高熱急癥

4.1 病情概述

患者,男,67歲,2022年7月5日初診。主訴:肺癌術后化療不耐受,持續發熱。現病史:右肺腺癌部分病灶切除,化療2次之后出現每天發熱,約6小時一次,體溫最高41℃。發熱前寒戰,膝痛明顯,服退燒藥后汗出體溫可降,6小時后再次發熱。刻癥:神疲乏力,干咳,咽痛喜飲。口腔及咽部潰瘍,納食受影響。皮膚散發紅疹。便不暢,2～3日一行。舌紅嫩,苔浮白膩間黃。脈左弦右浮數,均無力。

耿建國教授考慮患者當前主癥為高熱不退,身體孱弱。辨病機屬少陽郁熱,樞機不利,營衛不和。治以急則治標,調和營衛。處方:柴胡桂枝湯合麻杏甘石湯加減,處方:柴胡30 g、黃芩12 g、黨參15 g、桂枝15 g、生白芍15 g、生麻黃9 g、杏仁9 g、生石膏30 g、桔梗15 g、炒白術20 g、浙貝30 g、炙甘草9 g,7劑,水煎服,日1劑。

二診,患者服藥后近一周仍發燒,但燒前無寒戰。汗減、咳減、皮疹減。大便2日一行。觀苔膩減。處方:柴胡60 g、黃芩24 g、黨參40 g、桂枝30 g、生白芍30 g、生麻黃18 g、生石膏80 g、炒白術60 g、北沙參30 g、黑順片20 g、玄參24 g、炙甘草18 g,7劑,耿教授特意叮囑煎加姜棗,一天喝四次,并且于發熱前喝。家屬反饋,服此方一劑后體溫恢復正常,降至36℃。

4.2 辨治要點

癌癥患者出現發熱,大部分是由于感染,小部分則是和腫瘤本身有關。感染是腫瘤患者出現并發癥或死亡的主要原因,發熱則是感染最常見的臨床表現。造成感染的原因主要是由于腫瘤患者免疫功能不足或放化療引起的虛弱以及腫瘤引起的阻塞,加之醫源性因素,使患者容易感染。

此例患者肺癌雖經手術,但病灶未切除完全,發熱可能是化療后肺部感染導致,也可能是癌腫引起。加之患者體質虛弱,抗感染藥物效果不佳,久燒不退。此時中醫治療不可再針對肺部腫瘤用攻毒抗癌峻猛之劑,應先控制發熱。

患者發熱有時間規律,發熱前寒戰,脈左弦,屬太少兩感表現;咽痛喜飲,排便不暢,為陽明經受累,治療上既要解除表邪,又要內暢臟腑。予柴胡桂枝湯和解少陽為主,疏散太陽為輔,予麻杏甘石湯宣肺止咳通便利陽明。二診時患者癥減,表明辨證無誤,遂劑量加大,服藥頻次增加,增大樞機運轉力量,還增加北沙參30 g、玄參 24 g、黑順片20 g以清上溫下。

本例附子與石膏同用,各趨病所,體現了耿建國教授上下辨證的特色辨證思路。運用上下辨證理論,患者屬上熱下寒,上實下虛。上熱下寒證既可見于內傷雜病,又可見于外感熱病。此例患者上有頭額干灼、煩躁不安、咽痛喜飲、口腔及咽部潰瘍,下有雙足不溫、行走乏力之征,即下焦元陽不足。

《金匱》附子、石膏同用見于“水氣病脈證并治第十四”之越婢湯條下,主治“風水惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱”,方后又云“惡風者加附子一枚”。《千金》卷第七“風毒腳氣”之越婢湯主治風痹腳弱,卷第十五上“脾藏上”之解風痹湯亦以石膏與附子配伍。近代祝味菊先生以以附子配石膏治高熱。認為二藥同用,一以制炎而解熱,一以扶陽而固本。附子之溫,固可減低石膏之寒涼,然不能消除其制止分泌之功。石膏之寒,已是抵消附子之溫,然附子雖失其熱而不減其強心之作用。體質虛弱而炎熱不過盛,可重附而輕膏;體質略虧而炎熱頗盛,又可重膏而輕附。

5 小結

臨床上腫瘤患者合并癥多,癥狀紛紜復雜,如何從諸多癥狀中抓住主要癥狀,以判斷病情嚴重程度,并進行準確辨證施治,是值得研究的重點。對于腫瘤患者來說,原發惡性腫瘤為本病,治療過程中出現的緊急情況為標病,當急癥危及生命時,急癥即確定為當前主癥。惡性腹水、神志昏迷、劇烈疼痛、持續發熱屬危急重癥,即為當前治療的主癥。

具體問題具體分析,是中醫辨證論治活的靈魂。對于腫瘤急癥來說,主癥即當前威脅患者生命安危的主要問題。因此抓主癥即是抓住了當前的主要矛盾,決定了治療方向。主癥明確,才可有效辨證論治,發揮中醫整體調節效果,增強腫瘤患者治療信心。

耿建國教授以陰陽寒熱辨證為總綱[6-7],體現在了以上每個病例中。臨證辨別陰陽之病性是辨證的綱領和最高層次,是提綱挈領、執簡駑繁最重要的法寶。臨證時如病人沒有明顯的發熱惡寒具體征象,則需要從中醫陰陽概念的屬性演繹和抽象出來。如晝為陽,夜為陰,疾病晝輕夜重,多屬陰證、寒證、虛證,反之則多為陽證、熱證、實證。此言疾病之常,但常中有變,陽虛寒證也有白天癥狀發作或加重者,如《傷寒論.太陽病入篇》61條陽虛陰盛之“晝日煩燥不得眠,夜而安靜”;陽熱實證也有入暮嚴重者,如《傷寒論.少陽病篇》268條之“三陽合病,脈浮大,上關上,但欲眠睡,目合則汗”等。臨床需知常達變,不可拘泥于一端。

腫瘤患者癥狀較多,病機復雜,多本虛標實,耿建國教授認為本虛多為脾腎陽虛[8],扶正之中或溫陽益氣、或滋陰養血、或填補肝腎;祛邪方面,或用下法、或用吐法、或用汗法;或虛實兼顧,或寒熱并用,或表里同治,一切均以患者主要病機、證候為依據和指歸,切不可有先入為主的程式和套路,否則就會畫地為牢,束縛住我們的手腳。抓主癥,臨床起到了執簡馭繁的效果,治療時才能做到法因證立,方由證出,有是證而用是藥。