顧錫鎮教授基于氣機理論論治抑郁障礙

巫遙 徐成成

抑郁障礙是一類臨床常見的精神心理疾病,現代醫家多將其歸屬于中醫學“郁證”“百合病”“臟躁”等范疇。本病患者主訴繁多,癥狀繁雜,病程纏綿,病情反復,藥效不顯。受到現今社會節奏和生活壓力的影響,抑郁障礙的發病率逐年升髙,抑郁障礙目前成為我國負擔排名第二的疾病[1]。由于對該病沒有足夠的認識[2],該病甚至發展成軀體化癥狀或精神疾病。因此早發現和早治療是控制抑郁障礙的最佳治療模式。中醫藥在抑郁障礙的治療方面因其安全性高、依賴性小、療效確切,被越來越多患者所接受。

顧錫鎮,南京中醫藥大學教授,師從國醫大師周仲瑛,從醫40余年。顧錫鎮教授長期扎根于中醫臨床,對氣機的認識有獨到之處,提出“郁”實為氣病。筆者總結顧錫鎮教授基于氣機理論辨治抑郁障礙經驗如下。

1 臟腑氣機運行失暢為抑郁障礙發生的核心基礎

顧錫鎮教授認為五臟氣機失暢為郁病發生的基本病機及核心基礎,氣病的形式在不同臟腑的相互影響下產生不同的病理變化。人體氣機和順,升降出入不逾法度,臟腑、經絡、形體、官竅之間相互協調,共同維持身體之精氣神。氣機和順方能精盈血滿,情志安和。氣機運動為全身氣的運動,全身臟腑無不涉及。《素問·陰陽應象大論篇》中提到:“人有五臟化五氣,以生怒喜思悲恐。”肝氣宜升宜散,郁內橫竄或肝氣上沖撞胸犯頭;肺氣宣降失調,則機不利,波及六腑,腑氣不通;心腎水火不濟,心火不降反升;脾胃失和,脾不運化,升清無力,胃失通降,氣機不樞,均可致郁。顧錫鎮教授總結臟腑氣機之間的相互作用,認為肝脾氣滯、心肝氣逆、脾腎氣陷為抑郁障礙的三種主要發病形式。

1.1 肝脾氣滯,疏泄失司

生理上,脾居中央,運化水谷之氣,為氣機運行通調之要臟,通調三焦氣機。脾土之氣充足旺盛,則氣血化生充足,血府充盈,肝體得養,肝的疏泄功能得以正常發揮。《素問·本病論篇》:“人飲食勞倦即傷脾”,脾胃氣滯,通調統攝失司,氣血生化乏源,則臟腑腦府失養,尤如機杼運行乏力,脾胃之氣壅滯,“胃不和則臥不安”,見納呆、失眠、胸悶、抑郁太息、面色萎黃、食不知味。

肝體陰而用陽,肝體充血,肝用則調氣機、藏血液、暢情志。《丹溪心法·六郁》:“氣血沖和,百病不生,有一怫郁,諸病生焉,人身諸病,多生于郁。”人之情緒難以自控,雜事煩擾,怒氣發之于人或自行克制消化,傷肝難免,肝之疏泄難以正常,氣機不調,氣滯于內不得運轉疏泄,見胸悶、脅痛、腹脹、頭昏乏力、情緒低落等。

病理關系方面,肝脾為木土兩臟,肝木克于脾土,木不生發,土不運化,肝病傳脾,肝脾更易同病,肝脾氣滯,氣血不足,發為郁病。

1.2 心肝氣逆,郁結化火

生理上,心藏神,主神明,司人體精神活動;肝藏血,主疏泄,調氣機。朱震亨《格致余論·陽有余陰不足論》中云:“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也”,重點闡述了肝的疏泄功能[3]。“肝藏血,心行之”,兩臟一藏一行,協同發揮行血功能及維持人體情志活動。

心為陽臟,火易炎上,心居上者宜降,借助腎水滋涵,引火下降,心氣不降,則心火上炎;肝氣不疏,郁結于內,橫竄上攻,氣不得泄,“氣有余便是火”,內火灼體。心氣逆則見心悸、氣短、乏力、急躁、亢奮;肝氣逆則易怒,可見胸脅脹滿、雙目脹痛;火擾神位,心神不寧,火熱劫陰耗血,神志不得以籍養,見心胸煩熱、失眠、雙目干澀。

病理關系方面,心與肝兩臟屬母子關系,母子相生,母子多同病,肝木助生心火。

1.3 脾腎氣陷,升舉失常

脾腎兩臟分別為先天及后天之本,生理上兩臟相輔相成,相運相生,互助互用。腎主元氣,主溫煦、推動;脾主升清,脾散精氣至五臟六腑形體百骸腦府,精神得以治。腎臟不足,腎精元氣虧虛,氣化收納失常,封藏失攝,見便溏、腰酸腹冷、遺尿、善太息、畏寒怕冷、耳鳴、腦鳴、健忘等。

先天之精不可為,主謀后天之精,后天之精又稱“水谷之精”,脾胃之樞機功能,血液的生成和運行,全程都倚重氣機和順,脾胃為血液化生之源,心氣推動血液始動。《素問·六微旨大論篇》中言:“升已而降,降者謂天,降已而升,升者謂地。”脾主升清,胃主降濁,脾胃升降協調共同完成飲食水谷的消化與轉輸。脾氣不足,運化無力,氣血乏源,氣虛下陷,升清不足,見無力、氣短、腹部墜脹。

病理關系方面,脾腎兩臟為先后天之本,生氣之根本,年老臟衰、久病耗傷或揮霍無度,終致脾腎不足,氣陷不升,托舉失常,為郁病虛證之總源。

現代研究發現[4-5]體質素虛之人如更年期婦人、產后、老人更易抑郁,與精血為情志安和的物質基礎理論非常契合。氣機和順為臟腑功能正常的直接體現,也是精血得以保障的根源。因此論述情志病,須識本求源,重視氣機在疾病發生和發展中的重要地位。如《類證治裁·郁證》說:“七情內起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞。”

2 調暢氣機為治療抑郁障礙的關鍵大法

對于郁病的論治,近現代醫家理論各具特色。鞏振東等[6]認為脾失健運、脾氣郁結是本病發病的重要病機,主張從脾論治本病。施學麗等[7]認為心肝屬性相同,經絡相連,母子相關,為本病發病的重要臟腑,心肝失調為本病發生的基本病機,主張從通調心肝論治。李翠娟等[8]從腎論治本病,從填精益髓、兼補腎陽或滋腎陰治療本病。周翔等[9]認為本病患者常常氣血津液濁毒化,濁毒是本病重要的病因病機,清化濁毒為本病重要治法。

顧錫鎮教授提出氣病為郁之始也,郁為五臟氣病,治郁當先治氣。如《證治匯補·郁病》提到:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先,開提為次,至于降火、化痰、消積,猶當分多少治之。”《診家索隱》:“人生斯世,體質不齊,性情個別,臟腑有柔脆,經絡有厚薄,不可一例求也。”體質不同,故而呈現不同脈象、舌象。顧錫鎮教授認為郁病的治療應根據患者的體質辨識,在遣方用藥方面,應注重患者的體質而調氣,并根據臨床經驗總結治療郁病的調氣三法。

2.1 化滯行氣,氣行則郁消

《呂氏春秋》和《左傳》均有記載,郁者不通、滯也。顧錫鎮教授認為郁病起病源于氣滯,尤其肝脾氣滯。《靈樞·本神》曰“憂愁者,氣閉塞而不行”,氣不行猶如機杼轉動不靈,津液則不能正常代謝運行可見痰凝,血氣不能正常運行而見血瘀。《醫學入門·婦人門》:“蓋婦人凡事不得專行,多憂思忿怒,憂思過則氣結而血亦結,忿怒過氣則氣逆而血亦逆。”脾氣不順滯塞于中,脾胃失和,運化無力,氣血乏源,脾胃乃氣機之中樞,氣塞中焦,痞滿脹痛,飲食不化。

顧錫鎮教授認為郁病早期多見肝脾氣滯,為實郁,重點在于化滯行氣,方用柴胡疏肝散加減。顧錫鎮教授臨床化肝脾氣滯善用柴胡、白芍、木香、枳實、青皮、陳皮、沉香等行氣、調氣之藥物。其中柴胡為疏肝、理氣、開郁之要藥,味辛苦,入肝膽經,性升散,善開木郁。《本草新編》中提到:“世人治郁,多用香附,誰知柴胡開郁,更易于香附也。”《本草正義》中描述:“柴胡主治,一為邪實,外邪之半表半里者,引而出之,使達于表而外邪自散。”顧錫鎮教授常將白芍與柴胡配伍,白芍性酸苦涼,入肝脾經,兩者配伍,疏肝氣,養肝血,一疏一斂,氣血斂而不滯。枳實、青皮、陳皮常用為角藥,青陳皮破肝氣郁滯,枳實破脾胃氣滯,協奏化滯之功。木香與沉香合用,健脾胃,理三焦之氣。現代多項研究[10-13]發現柴胡具有抗抑郁作用,有研究者[14]發現柴胡皂苷D可以發揮抗抑郁作用,改善腦中神經炎癥與神經元凋亡。

氣滯易生痰濁,周身酸軟粘滯乏力,或肥人痰濕體質,或見舌苔膩者脈兼滑者,方中多加入二陳、菖蒲、竹茹等化痰之品。見肝之病,當先實脾,同時選用白術、蒼術、茯神、石斛等健脾護胃等藥。郁病患者早期往往已出現消化道癥狀,肝脾同郁,甚者痞滿之癥尤為突出,朱丹溪對此類患者有詳細論述,創制越鞠丸方。顧錫鎮教授十分推崇朱丹溪學說,臨床運用越鞠丸治療肝脾氣滯郁病患者,亦每每獲效。

2.2 降逆調氣,氣順則郁滅

顧錫鎮教授認為氣性易升不易降,氣郁而尋路多氣逆于上,鮮有氣走于下。《素問·厥論篇》:“陰氣盛于上則下虛,下虛則腹脹滿,陽氣盛于上,則下氣重上,而邪氣逆,逆則陽氣亂,陽氣亂,則不知人也。”邪氣上逆,氣不循經,升降之樞紐失常,陽氣上浮,則易心浮氣躁。

顧錫鎮教授臨證遇此類患者,一用重鎮安神之法,取柴胡龍骨牡蠣湯加減,寓重鎮潛降于疏肝解郁之中。龍骨、牡蠣、青礞石、磁石等皆為重鎮安神之品,可鎮撫降逆上浮之氣機,使全身氣機循經而行。顧錫鎮教授同時指出在重鎮藥物的應用方面,應注意循序漸進,從常規劑量開始,后逐漸加大用量,而患病時間較長或病癥嚴重者多重用重鎮安神類藥達30～60 g,以直達沉降鎮靜之療效。藥理學研究表明[15],柴胡龍骨牡蠣湯可以提高單胺類神經遞質水平、調節神經營養因子、調控信號通路、抑制炎癥反應等多途徑,通過多靶點發揮抗抑郁作用。

二用辛開苦降之法。氣機郁結在內,久則化熱化火,或致心肝火旺炎上。顧錫鎮教授對于此類患者,喜用瀉心湯合百合地黃湯加減,以清熱化濁,清泄心肝之火調理氣機,使上逆之氣火自降,藥以黃連、黃芩、生地、百合、玄參、焦山梔等藥物肅清內熱。黃芩、黃連常同用配伍半夏為角藥,苦寒能降,配合辛溫得開,痞滿自消,此三味藥,寒熱并用,陰陽并調,除一身之煩。百合、地黃同歸心經,《本草求真》:“百合,斂氣養心,安神定魄”,《珍珠囊》:“地黃,涼心火……除五心煩熱”。百合同地黃相伍為藥對,具清降心火之效、養心安神之功。《素問·六元正紀大論篇》:“郁之甚者,治之奈何?……木郁達之,火郁發之。”“火郁發之”即因勢利導,或升散,配以葛根、柴胡、青皮等疏泄氣機;或通下,配以茯苓、茯神、澤瀉等通利水道,使郁內之熱有所去路。實驗證實半夏瀉心湯具有明顯抗抑郁作用[16],百合地黃湯能夠改善焦慮性抑郁癥模型大鼠海馬神經元損傷,從而發揮抗抑郁作用[17-18]。

2.3 補升提氣,氣實則郁和

郁病日久、兼體質虛弱者多屬虛證,氣足精充則神旺,氣虛精虧則神衰,氣衰精敗則失神。顧錫鎮教授認為此類患者病久則傷及臟腑氣血,脾腎不足,脾氣虧虛,脾不運化,升清無力,元氣不足,氣化無力,氣機運行無力,或散亂不能聚集,臟腑氣機陰陽失調,神明失養,稱為虛郁。

顧錫鎮教授十分推崇《保命歌括》所言“治郁之法,當以補脾胃為主……胃氣強則氣血流通,氣血流通則郁自去”,認為治虛郁重點在于提補正氣,宜補元氣健脾氣,脾氣旺血自生,氣旺托舉有力,清陽自升,臟腑腦府及肢體得以充養。臨證應用中,脾胃虧虛突出時,以充實胃氣,調和脾胃,調理中焦之氣機,使胃氣實而推動氣機流通,方用補中益氣湯加減,藥用黃芪、黨參、太子參、白術、當歸、茯苓等。補中益氣湯是以甘溫為主的補劑,出自李東垣《脾胃論》,基于《內經》“勞者溫之”“損者益之”理論所構造。

顧錫鎮教授善用藥對協同增效,以黃芪配伍黨參大補元氣,白術配伍茯苓健脾益氣,當歸配伍川芎養血調經,柴胡配伍升麻升陽舉陷。腎氣不足明顯時,以溫腎填精,元氣足諸氣充,氣化升提有力,方選保元湯或大補元煎,藥用山藥配伍熟地、杜仲配伍山萸肉等益精血、填腦髓。亦有研究發現補中益氣湯加減能有效緩解患者的疲勞,改善卒中后疲勞患者的焦慮抑郁狀態[19]。

3 驗案舉隅

患者,女,36歲,2021年7月初診。患者訴情緒不穩定3月余,3月前因家中變故遭受打擊,不能釋懷,情緒低落,不能控制自己的情緒,常獨自哭泣,易受驚,雙目干澀,口干口苦,胸悶心慌時作,入睡困難,睡眠淺,夢多,易醒,納谷不香,大便秘結,小便短赤,舌邊尖紅,苔薄黃,脈弦數。患者既往因心慌頻作多次就診于心內科,多次接受心電圖、心臟彩超等相關檢查均未見明顯異常。西醫診斷:抑郁狀態,睡眠障礙。中醫診斷:郁病,辨證為心肝氣逆之證,治當疏肝解郁,清心化火。方藥如下:柴胡10 g、淮小麥30 g、百合20 g、生地黃15 g、茯神30 g、酸棗仁20 g、蓮子心2 g、淡竹葉10 g、香附10 g、玫瑰花10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、沉香2 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用,睡前及睡前5小時各服一次。

二診患者自覺癥狀較前緩解,但有前額部緊張感,頭部脹痛,原方加橘葉10 g、橘核10 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用,睡前及睡前5小時各服一次。

三診患者心慌緩解,前額部疼痛感緩解,心情較前平和,藥物加量,原方改淮小麥45 g、百合30 g、生地45 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用,睡前及睡前5小時各服一次。隨診2月,患者心境平和,諸癥緩解。

按 本例患者為中年女性,因“情緒不穩定3月余”就診,辨病屬中醫學“郁病”范疇。從體質上看,患者為中年女性,氣血尚足,體質屬陽,陽性體質患者肝木易升發;從氣機角度而言,肝氣上逆,同時肝主疏泄功能失去平衡,故見情緒控制失常,善哭泣。心為陽臟,心火上炎,故見胸悶心慌;灼傷津液,故見口干。本案患者主要病機為心肝之氣機上逆,郁而化火化熱,而致胸悶心慌、大便秘結、小便短赤、口苦。

方中柴胡歸肝經,為調肝氣之要藥,起疏肝解郁清熱之功效;淮小麥及百合味甘,微寒,同歸心經,常為藥對使用,調心氣,用以改善心神不寧、煩躁失眠、婦人臟躁。該患者為中年女性,易生內熱,郁而化火,內生火熱,故用生地、蓮子心、淡竹葉清內熱、降心火;抑而不通為“怫郁”,配合玫瑰、香附、沉香行氣、理氣,疏解肝氣,調暢氣機;龍骨、牡蠣為重鎮降逆之藥對,降上逆、上浮之氣。二診患者訴前額部緊張,頭部脹痛,為上逆之氣機上犯結聚于腦部。思則氣結,故用橘葉、橘核為藥對,橘葉行氣止痛,配合橘核理氣散結之功,加強氣機的疏導,疏散結聚之氣機。三診,守方鞏固調整,清心安神藥物加大藥量,肅清余火,調理月余,方可收效。

患者在郁病的患病初期多病情輕淺,當注重疾病的調治,隨著疾病的發展,為防止疾病的傳變,應掌握疾病傳變規律,注意顧護人體正氣。同時,注重從心理上對患者鼓勵及精神治療,以心理疏導,樹立信心,從多個角度及方面調治疾病。