郭維琴教授“形氣神”一體同調論治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病經驗

袁漂 孟偉 鄭清華 李享運 張潔潔

郭維琴教授是全國名中醫,北京中醫藥大學東直門醫院主任醫師,心血管病學科首席教授,從事心血管疾病的臨床、科研、教學50余年,精究方術,學貫中西,積累了豐富的臨床經驗,逐步形成了益氣活血法治療冠心病的學術思想,創立了諸多臨床經驗方。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(以下簡稱冠心病)是指冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄或阻塞,引起心肌缺血缺氧或壞死的心臟病,近年來,冠心病患病率逐年上升,目前已有近1139萬的冠心病患者,給醫療帶來了極大的負擔;自2012年至2019年,其死亡率也呈上升趨勢[1]。冠心病中醫屬胸痹、心痛的范疇,臨床常伴隨心悸、失眠、緊張、焦慮等癥狀,然西醫治療多以單純治療心臟本身為主,常難以兼顧患者情緒、心理等神志問題。郭維琴教授認為冠心病的病理表現主要在于血脈運行障礙和神明功能障礙,究其原因責之于形、氣、神三者的失調,臨床治療不應單純治療心臟本身的病變,而應以人為整體,形氣神一體同調,兼顧患者神志及心理問題,筆者有幸跟師學習,受益良多,現將其從形氣神一體同調論治冠心病經驗介紹如下。

1 心的生理功能與形氣神密切相關

1.1 形氣神一體的中醫理論溯源

《靈樞·天年》言:“血氣以和,營衛以通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人。”形、氣、神是構成人體和維持人體生命活動的統一體,各司其職,又相互依存、相互影響。形,指臟腑、血脈、筋肉、骨骼、津液等構成人體生命的有形之體,是人體進行生命活動的場所和物質基礎,氣和神的載體,氣和神均依附于形而活動[2]。氣,是充斥人體內外、運轉不息的無形物質,“陽氣者, 精則養神, 柔則養筋”,氣充養著形和神,并通過升降出入推動著生命活動的進行。“神者形之用”,神,為生命活動的主宰,調控人體一切生理及心理活動,“神去則機息”。

1.2 心形、心氣、心神于一體,相互作用,相互影響,共同維持心的生理功能

郭維琴將中醫學中的心分為臟腑之心和神明之心[3],兩心共同維持主血脈和主神明兩大生理功能的正常進行。“心主身之血脈”“心動,則血行諸經”,心臟收縮跳動,輸注血液,周流全身。《景岳全書·諸氣》曰:“血無氣不行,血非氣不化。”水谷精微奉心化赤為血充盈脈道,在心氣的推動下才能運轉流注。“神生于五臟,舍于五臟,主導于心”,心者,五臟六腑之大主,主司神明,五臟之神皆稟于心。心氣推動血液的運行,血以載神,到達各部,調控臟腑活動化生精氣血津液,濡養臟腑組織,產生精神意識、思維活動和各情志活動。心者,心形、心氣、心神于一體,相互作用,相互影響,共同維持心的生理功能[4]。

2 冠心病中形氣神均有變化和失調

2.1 氣的失調——氣虛、氣滯

《景岳全書》言:“凡勞傷虛損,五臟各有所主,而惟心臟最多。”心為火臟,燭照萬物,一身之生氣所系,勞傷虛損,五臟皆傷,惟心為本。“凡虛損之由,無非酒色、勞倦、七情、飲食所致,故或先傷其氣,……或先傷其精,精傷必及于氣。” 心力俱勞之人,必氣血俱傷,年老久病、勞逸失度是導致心氣虛損的常見原因;而飲食失度、七情內傷所致的肝脾失調也是心氣虛損的重要因素[5]。脾胃為氣機升降的樞紐,肝主疏泄氣機,諸血藏于肝,而血化于脾胃;當今之人,多喜食肥甘厚味,精神壓力過大,加之久病憂思,損傷肝脾,一方面氣血生化乏源,心氣不充,血脈不盈;另一方面肝失調達,氣機郁滯,血行不暢,耗損心氣,氣虛則血運無力,留而為瘀。故郭維琴教授認為心氣虛是冠心病發生的基礎,氣虛血瘀是冠心病最常見的證候之一。畢穎斐等[6]運用臨床流行病學調查對來自全國40家醫院的8129例冠心病患者中醫證候特征進行統計研究,發現我國冠心病患者多屬本虛標實,本虛以氣虛為本,證候類型以氣虛血瘀最多。牛樸鈺等[7]通過檢索近20年臨床調查研究相關文獻進行分析,發現冠心病證候類型最多的前兩位是血瘀、氣虛。

2.2 形的改變——血瘀、痰阻

《醫經溯源集》云:“凡病之起也, 多由乎郁, 郁者, 滯而不通之意。” 郭維琴教授認為冠心病的發病的關鍵環節亦為心脈痹阻不通。《醫林改錯》:“元氣既虛, 必不能達于血管, 血管無氣, 必停留而瘀。”血液在脈道內運行,全賴于心氣的溫煦、推動作用,心氣旺盛,則血運通暢,心氣虛,則推動無力,血行遲澀,停而為瘀。《古今醫鑒》云:“心痹痛者,必有頑痰死血。”痰濁亦是導致心脈痹阻的另一重要因素,痰性黏滯,凝結血脈,礙氣停瘀;最終痰濁、瘀血阻于脈中,凝滯心脈,進而心脈痹阻而成胸痹,使心的形質發生改變。郭維琴教授認為痰瘀互結是動脈粥樣斑塊形成的重要原因,痰瘀互結,凝結成塊,久則固定不移,留于脈中,這與現代醫學中動脈粥樣斑塊的形成過程相似。王生萬等[8]為探究冠心病痰瘀互結證可能的分子生物學機制,從局部微環境、脂質、炎癥、滲透等方面進行分析,發現痰瘀互結的病理實體為復合斑塊。另有研究發現痰瘀熱互結型冠狀動脈臨界病變患者,痰證積分越高,其動脈斑塊狹窄程度越高[9]。

2.3 神的失常——心悸、失眠

《景岳全書》言:“氣全則神旺,血勝則形強。”心主血脈是心主神明的物質基礎,心主血脈功能失調,必致心神失養或心神受擾,則心主神明功能失常,臨床常見心悸、失眠、緊張、焦慮等癥狀。郭維琴教授認為冠心病中神的失常主要在兩方面,其一是其發病離不開情志的失調,《靈樞·口問》云:“悲哀憂愁則心動,心動則五臟六腑皆搖。”現代之人,多因家庭、工作壓力過重,勞心費神,思慮過重,不僅暗耗心血,還影響肝脾的正常功能,致氣血化生不足,痰濁內生,氣機郁滯,瘀阻心脈,心神失養;或肝郁化火,痰熱內結,擾動心神。其二乃病久而神傷,“損于心者,則病為神魂失守”,一方面,久病之人,長期處于擔憂、焦慮的狀態;另一方面久病入絡,新血不生,致心血愈虛,心神失養。如《血證論》中說到:“血虛則神不安而怔忡,有瘀血亦怔忡。”

隨著生物醫學模式向生物—心理—社會醫學模式的轉變,心血管的心身關系也受到了更多醫學家的重視,吳印生教授指出心血管疾病與心理問題相互影響,形成惡性循環[10]。目前,冠心病合并焦慮抑郁患者與日俱增,鄧必勇等[11]對1083例住院冠心病患者進行調查,發現有約50%的人合并有焦慮和(或)抑郁。

3 調氣化——治病求本,以氣為先

《類經·攝生類》曰:“人之有生,全賴此氣。”氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質,對機體的生長發育和臟腑、組織、器官的功能起著重要的作用。《景岳全書·諸氣》言:“氣之為用,無所不至,一有不調,則無所不病。”氣的不足和氣機的失調均會引起機體功能失調,百病叢生,故治病當以治氣為先。如《慎柔五書·虛損》所說:“人之一身以血為主,以氣為先。”

3.1 益心氣

氣血盈,則百病不生。《景岳全書·諸氣》曰:“蓋氣有不調之處,即病本所在之處也。”郭維琴教授臨證多年,強調心氣的充沛,是心進行正常生理功能的基礎,邪之所湊,其氣必虛,心氣虛是冠心病發生的基礎,并貫穿始終,治療當以益心氣為先,故郭維琴教授臨床上最常聯用黨參、黃芪(或紅芪)補益心氣,黨參性平,作用緩和,與黃芪相須為用,補脾氣以養心氣,使心氣充沛。臨床若患者偏于陽虛寒凝,郭教授則加用薤白、蓽茇通陽散寒;若患者偏于氣陰兩虛,郭教授則選用太子參、黃精代替黨參、黃芪以益氣養陰。

現代藥理研究發現黨參可保護心肌細胞、改善心肌能量代謝、改善心功能、抗血栓形成[12],而黃芪可通過擴張血管、抗血小板聚集、降低血黏度發揮治療冠心病的作用[13]。現代醫家亦多從氣虛血瘀論治冠心病,羅銓教授認為氣虛血瘀是冠心病的基本病機,提倡補氣為主,將益氣活血法貫穿始終,取得良好的臨床療效[14]。而翁維良教授運用益氣理氣活血法治療冠心病,提高了患者生活質量,冠狀動脈影像學檢查亦有明顯改善[15]。

3.2 暢肝氣

王冰注《素問》說:“肝藏血,心行之,人動則血運行諸經,人靜則血歸于肝臟。”肝藏血、調節血量、調暢情志,助心主血脈,二者共調神志,相互作用、相互影響。《血癥論》曰:“以肝屬木,木氣沖和調達,不致遏郁,則血脈通暢。”肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,郭維琴教授強調,除補益心氣之外,還應重視調暢肝氣,郭教授常從肝體和肝的功用入手,養肝柔肝疏肝以理氣解郁。郭維琴教授認為柴胡易劫肝陰,臨床在疏肝解郁方面常用川楝子易柴胡,并配合郁金、枳殼疏肝理氣;另外,配伍赤芍、白芍、當歸養肝柔肝以助肝用。楊清峰等[16]通過實驗研究發現疏肝活血法能改善老齡動脈粥樣硬化模型大鼠的內皮功能和脂質代謝紊亂,減輕粥樣硬化斑塊病變程度。而藥理研究發現芍藥化學成分芍藥苷具有降脂、抑制動脈斑塊形成的作用[17]。

3.3 健脾氣

《脾胃論·脾胃盛衰論》言:“百病皆由脾胃衰而生也。” 損其心者,調其營衛。郭維琴教授認為脾胃的運化于心主血脈功能尤為重要,在補益心氣基礎上重視健脾氣,主張治療冠心病應注意顧護脾胃。在臨床診病時常通過詢問飲食和大便情況并結合舌脈來判斷脾胃功能是否正常[18],治療上除了用黨參配黃芪補脾益氣以養心氣外,還常配合白術、蒼術、茯苓以健脾祛濕。若是濕濁中阻較重見脘痞嘔惡、納呆者,常用藿香、佩蘭、砂仁聯用以芳香化濕、醒脾開胃以助脾胃運化。研究發現白術有效成分可以調節糖脂代謝紊亂,抑制血小板聚集[19-20],茯苓可以降低單純性肥胖模型大鼠的體重、TG,并升高HDL-C[21]。孫春亮等[22]通過動物實驗發現脾切除可導致脂質代謝紊亂,而脾的部分保留或脾移植可不同程度地糾正脂質代謝紊亂。

4 復形質——活血化瘀、化痰散結

《古今醫統大全》中說:“郁滯一開, 則氣血通暢, 而諸病各自以其方而易愈也。”氣血通,則諸癥全消,郭維琴教授治療冠心病時尤其重視活血化瘀、通利血脈。一方面善用活血之法,首先用黨參、黃芪以補充心氣,使血運有力,配合丹參、紅花,一寒一溫,相須為用以益氣活血祛瘀;胸痹日久、疼痛較重者,加鬼箭羽以破血通經止痛。其次兼用理氣活血之法,一則氣滯則血行不暢,血瘀亦阻礙氣機;二則補氣亦壅遏氣機。故郭維琴教授認為活血必須理氣,常用郁金、片姜黃,寒溫并用,不溫不燥,配和枳殼寬胸理氣,共奏理氣活血,行氣散瘀之用。痰濁阻滯,一則礙氣,二則停瘀,故活血的同時還應注重化痰,《丹溪心法·痰》:“治痰法,實脾土,燥脾濕,是治其本也。”郭維琴教授治痰一方面用茯苓、白術健脾祛濕以治其本,另一方面若是冠脈多支病變、狹窄較重者,則加用昆布、浙貝母化痰軟堅散結,并配合三棱、莪術破血逐瘀[23]。

現代藥理研究發現丹參、紅花可通改善動脈粥樣硬化、擴張冠脈、抗血栓形成、降低心肌缺血缺氧損傷等方面發揮治療冠心病的作用[24],郁金、片姜黃、莪術均來源于姜科姜黃屬植物,其化學成分莪術二酮可有效抗血栓和血小板聚集[25],而鬼箭羽可抗心肌缺血損傷、抗動脈粥樣硬化[26],對治療胸痹心痛有較好的作用。

5 安心神——心神內斂、臟腑平和

《素問·湯液醪醴論篇》載:“精神不進,志意不治,故病不可愈。”神明之損,其治在心,故郭維琴教授臨床上治療臟腑之心的同時還兼顧治療神明之心,不僅善用藥物治療,還重視身心同治。臨床上郭維琴教授一方面在與患者談話過程中,對患者進行心理疏導,緩解其擔憂、焦慮的情緒,囑患者每日進行適量有氧運動或練習自創的養心益智操,身心同治。另一方面,在治療上靈活運用各類安神藥,常用炒酸棗仁、制遠志、靈磁石,一者養心安神,一者祛痰寧心安神,一者重鎮安神,從多角度安神,為常用的安神角藥[27]。郭教授還善用其他安神藥,偏于心陰血不足,虛煩不寐、心悸怔忡者,選用五味子、龍眼肉、柏子仁等以養心安神;偏于肝陽偏亢,心神不寧者,則選用生龍骨、生牡蠣、珍珠母、珍珠粉等重鎮安神;偏于肝氣郁結明顯者,則用郁金、合歡皮以解郁安神;偏于心火亢盛,煩躁失眠者,則用蓮子心、梔子、百合以清心安神。臟腑之心與神明之心同治,氣血充和,血脈通利,心得所養,神有所居。而現代醫學中的雙心醫學模式亦可有效降低冠心病合并焦慮抑郁患者的心理障礙程度,提高心絞痛控制率[28]。

6 驗案舉隅

患者男,67歲,2022年6月21日初診。主訴:陣發胸悶10余年。現病史:患者10余年前因無明顯誘因出現心前區疼痛于安貞醫院行冠脈造影示一支狹窄75%(未見報告),建議行介入治療,患者拒絕,此后間斷出現胸悶不適。2022年5月30日于阜外醫院行冠脈CT提示:左主干+三支病變可能大,建議行冠脈搭橋,患者拒絕。現陣發胸憋悶,持續幾分鐘可緩解,伴氣短、乏力,活動后加重,常嘆息,煩躁易怒,時有兩側頭脹痛,食欲好,眠不實,多夢,大便1次/日,質可,小便正常。舌黯紅,苔薄黃,脈沉弦細。現代醫學診斷:冠心病。中醫診斷:胸痹(氣虛血瘀,肝郁陽亢),治以益氣活血安神、佐以疏肝平肝。方藥:黨參20 g、黃芪15 g、丹參20 g、紅花10 g、鬼箭羽12 g、郁金10 g、枳殼10 g、赤芍25 g、白芍15 g、當歸15 g、川楝子10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、合歡皮20 g、遠志6 g、炒酸棗仁15 g、鉤藤15 g、蔓荊子10 g、蜈蚣2條、川芎10 g,14劑,每日一劑,水煎服,早晚分服。并囑患者注意放松身心,每日進行適量有氧運動。

半月后復診,患者胸憋悶發作次數減少,乏力緩解,頭痛較前減輕,睡眠改善,但仍有夢多,大便2次/日,第一次干燥,伴便鮮血(有痔瘡史),滴瀝而下,第二次為溏便。上方去赤芍、白芍、當歸、川楝子、合歡皮、川芎,加茯苓15 g、生白術30 g、全瓜蔞30 g、黃柏10 g、牡丹皮10 g、生地榆20 g,繼續服用14劑。

按 患者年老久病體虛,心氣虛損,無力運血,心血瘀阻,則見胸憋悶、氣短、乏力,活動后加重,加之患者平素易急躁易怒,致肝氣郁結,氣滯血瘀,痹阻心脈;郁久化火,肝陽亢盛,則見頭兩側脹痛;心脈閉阻日久,心神失養,加之肝火擾心,則見眠不實,多夢。患者其癥狀10年來反復發作,形、氣、神三者均有失常,治療上以調氣、活血、安神并用為主,用藥以益氣活血為主,兼理氣活血,同時予疏肝柔肝、健運脾胃,重鎮、養心安神。藥后患者癥狀明顯緩解,胸悶較少發作,睡眠改善,身體得舒,情緒得暢。

7 結語

《靈樞·本藏篇》載:“人之血氣精神者,所以奉生而周于性命者也。”冠心病是形、氣、神皆受影響的一組疾病,郭維琴教授認為在臨床治療上須三者兼顧,形氣神一體同調,以益氣活血安神為基本治療大法,辨證加減,益氣的基礎上兼顧理氣,并適當予以疏肝健脾;活血時以益氣活血為主,兼理氣活血,佐以化痰散結,痰瘀同治,還應兼顧養血和血;調神時不僅要靈活運用安神藥,還應注意身心同治,兼顧患者心理和身體的放松,調暢身心。