從肝陽虛論治兒童青少年抑郁障礙

張寧 張宏賢 郭簡寧 白雪 馬寧 吉曉曉 崔霞

兒童青少年抑郁障礙是一類常見的精神疾病,發病率約5%[1],歸屬于中醫學“郁證”、“臟躁”等范疇。兒童青少年作為抑郁障礙發病的一個特殊群體,因表達認知能力較低、癥狀不典型等原因,具有識別率低、治愈率低、自殺率高的特點[2],且常與成年期的慢性復發性疾病關系密切[3],嚴重危害未成年人身心健康和生命安全。因此,重視兒童心理健康,及時發現并治療兒童青少年抑郁障礙具有重要意義。兒童青少年抑郁障礙病因和發病機制迄今不明確,中醫藥對兒童青少年抑郁障礙治療手段多樣,療效及安全性較好,但目前尚無較權威統一的認識。筆者認為從肝陽虛角度進行論治不失為一個新穎合理的切入點,且臨床可取得良好療效,具體介紹如下。

1 不同醫家對兒童青少年抑郁障礙的認識

古籍對兒童青少年抑郁障礙無專門論述,多與成人郁證共論,現代醫家對此在理法方藥上也有不同見解。國醫大師路志正在治療小兒郁證時以疏肝柔肝,運脾和胃立意[4];劉盼等認為兒童抑郁癥病位在心、脾兩臟,臨床以補益心脾配合解郁化痰可取得良好療效[5];胡國恒等認為青少年郁證與腎關系密切,提倡采用溫補腎陽、宣暢氣機與補腎生髓、填精養神為總治法[6];余云進等基于“少陽為樞”理論對兒童青少年抑郁障礙患者針刺治療證實可改善其情緒[7]。目前尚無從肝陽虛論治兒童青少年抑郁障礙者,成人抑郁癥有相關論述,但兒童青少年體質有其特殊之處,疾病的病因病機、轉歸預后等均不可與成人抑郁一概而論,故從肝陽虛角度可為此部分患兒臨床診治提供新的切入點。

2 從肝陽虛論治兒童青少年抑郁障礙的理論依據

2.1 兒童青少年易存在肝陽不足

“稚陰稚陽”是對小兒臟腑嬌嫩,形氣未充生理特點的高度概括。兒童青少年的氣血陰陽皆處于不成熟和不穩定的狀態,易存在肝陽不足。“五臟有余不足”論是建立在“稚陰稚陽學說”基礎上,所云肝常有余,是言其生長之氣,并非絕對有余。《醫學衷中參西錄》中云:“蓋小兒雖為少陽之體,而少陽實為稚陽也”。說明小兒陽氣仍稚嫩不足,非盛陽、過陽[8]。肝中之陽,實乃春生少陽之氣,始萌未盛[9],正如《育嬰秘訣·五臟證治部論》云:“春乃少陽之氣,萬物之所發生者也。小兒初生曰芽兒者,謂如草木之芽,受氣初生,其氣方盛,亦少陽之氣方長未已。”張景岳也曾言:“小兒陽非有余,陰常不足。”相對成人,小兒則更是處于幼稚柔弱的陰陽相對不足狀態。而純陽學說總體是指小兒生長發育迅速和易感邪化熱的的特點[10],存在一定爭議[11]。現代醫家江育仁教授參考《說文解字》“純,絲也”的釋義認為:“絲之謂也,其陽幾何?”,即“純陽”的本義就有不足的含義[12]。《保赤存真》中言:“真陰有虛,真陽豈有無虛……此又不可徒執純陽之論也。”從側面說明了純陽之說非盛陽之謂,在肝臟中體現的是肝主升發之勢旺盛,如草木方萌,朝陽初升,生機蓬勃,是對稚陰稚陽學說的補充,并非指代小兒純陽無陰。肝之氣血陰陽仍為稚嫩嬌弱,肝體陰用陽,豈能無陰?陰陽互根,肝陰稚嫩,肝陽亦相對不足。小兒陰陽稚嫩,其體尚未充實,其用相對不足,若外邪侵襲,或飲食不節,或失治誤治,易造成陰陽偏頗,受戕害時易轉變為肝陽虛的病理狀態。

2.2 肝陽虛是兒童青少年抑郁障礙的重要病機

2.2.1 肝陽是維持情志調暢的生理基礎 肝陽是肝氣升發、疏泄、藏魂、藏血的動力,在氣機樞轉、調暢情志中起著重要作用[13]。肝陽充足則溫煦推動有力,升發疏泄有常,氣血安和充盈,濡養臟腑神魂。《謙齋醫學講稿·論肝病》中記載:“正常的肝氣和肝陽是使肝臟升發和條暢的一種能力……或表現為懈怠憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫,便是肝氣虛和肝陽虛的證候”。說明肝陽是維持肝臟升發條暢的生理基礎及必要條件,若肝陽不足可表現為抑郁膽怯。抑郁障礙總體以“陰證”表現為主,由此推測陽虛與抑郁障礙發病關系密切[14]。有學者研究發現,增加日照的時長對于抑郁情緒具有緩解作用,可見陽氣對于抑郁癥患者有重要意義[15]。《蒲輔周醫療經驗》也明確指出:“肝陽虛則筋無力,惡風,善驚惕,囊冷,陰濕,饑不欲食”。此外,因“肝虛則恐”,肝陽虛亦可表現為膽怯怕事,善恐易驚,符合兒童青少年抑郁障礙在臨床中“易驚易恐”的表現。

2.2.2 肝陽不足,肝失疏泄而致抑郁 肝之疏泄有賴于肝陽。依據“氣分為三”假說,肝陽不僅有溫煦作用,還主要參與激發肝氣的推動、升發、疏泄等方面[16]。宋鷺冰言:“肝主疏泄,亦有賴陽氣之溫煦”。肝陽充盛,則肝木條達,氣貫五行,神機暢達;若肝陽不足,失于溫煦,則肝氣失司,疏泄無權,氣機郁滯。《素問》曰:“升降出入,無器不有,升降息,則氣立孤絕;出入廢,則神機化滅。”氣機升降出入失序會影響神志與情志。百病生于郁,實由肝郁而發[17],而六郁之中,氣郁為首,多責于肝失疏泄。兒童青少年時期由于自我控制及調節能力相對較弱,加之家庭、學業壓力等多種社會因素易導致肝失疏泄而引起抑郁等情志疾病。“氣有余,便化火”,肝郁氣滯,郁久化熱;肝氣疏泄太過,上逆化火生風,導致肝火上炎或肝陽上亢,在抑郁表現的同時可伴有急躁易怒、少寐不安等虛實夾雜、寒熱錯雜的癥狀。故朱丹溪認為“小兒易怒,肝病最多”。有醫家提出兒童青少年時期易出現怒兼抑郁等“陰性”情志[18]。

2.2.3 肝陽不足,肝血不行而致抑郁 肝體陰而用陽,肝的正常生理功能需肝陽、肝陰共同協調,二者相輔相成,榮損一體。陰陽互根互用,肝陽不足,則肝陰為無根之陰,易化源不足;肝主藏血,是以肝陽固攝、推動為生理基礎,固攝無力則藏血不能,推動無力則肝血不行,而成血瘀。王清任提出“血瘀致郁論”[19],《醫林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》云:“有病急躁,是血瘀”,“瞀悶,即小事不能開展,即是血瘀”。也有現代醫家認為“瘀”是郁證發病、轉歸、預后的重要因素,瘀擾心神,可致郁證,臨床用活血化瘀藥治療可取得良好療效[20]。

2.2.4 肝陽不足,魂居不安而致抑郁 《內經》曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”,神以陽氣溫養為根本,是陽氣外向的表現。《溫病條辨·解兒難》曰:“肌膚嫩,神氣怯,易于感觸”,兒童青少年肝陽不足,神氣怯弱,易被各種應激因素影響心神,導致神魂不安。“肝為罷極之本,魂之居也。”肝陽虛則魂居不安,易導致情緒不穩,引發情緒障礙,既表現為情緒低落、精神萎靡的抑郁狀態,也可表現為緊張害怕、膽小怯弱的應激狀態,這與兒童青少年抑郁障礙的特殊表現相契合。

3 從肝陽虛論治兒童青少年抑郁障礙臨床新思路

3.1 溫養肝陽為先

《謙齋醫學講稿》中指出:“肝臟本身陽不足,宜以授溫陽助長生氣升發。”臨床治療肝陽虛型兒童青少年抑郁障礙時,可遵循“虛則補之”、“寒者溫之”的總原則,選用桂枝、肉桂、黃芪、附子、細辛、吳茱萸、肉蓯蓉等溫陽之品。正如王旭高《西溪書屋夜話錄》曰: “一法曰:補肝陽。肉桂、川椒、蓯蓉。”秦伯未在《論肝病》指出“肝病中用溫法……用桂枝、細辛、吳萸、川椒,尤其虛證多用肉桂,因其入肝走血分,能助長生氣”。其中,桂枝辛散甘溫,可助陽化氣。《長沙藥解》認為“桂枝,味辛,氣香,性與肝和”,稱其入“足厥陰肝經……最調木氣”。可見桂枝具有溫肝陽、調肝氣之功[21]。肉桂、吳茱萸性熱祛寒,入肝經,是治療肝寒氣滯諸痛的經典藥材。細辛辛散溫通,古籍記載其“辛可補肝”、“益肝溫利膽竅”。有動物實驗表明細辛有明顯抗抑郁作用[22]。需要注意的是,細辛有小毒,臨床用量常在1～3 g。黃芪甘溫,“稟天春升少陽之氣”可治“小兒百病”,后世名醫朱良春、蒲輔周均有以黃芪補肝陽之論述[23]。

3.2 疏肝氣、養肝血并舉

以“治肝三十法”為參考準則,結合小兒臟腑嬌嫩及肝“體陰用陽”的生理特點,臨床診治中不可獨以溫肝陽為法,需兼顧疏肝氣,養肝血。疏肝理氣可用柴胡、佛手、郁金、代代花、香附、薄荷、玫瑰花等。養血柔肝藥物用白芍、當歸、枸杞、熟地、酸棗仁等,上藥均入肝經,可達行肝氣,解肝郁,補肝血,滋肝陰之功。“善補陽者,必陰中求陽”,正如《謙齋醫學講稿》提到的:“補肝陽的方法,必須在養血中佐以溫藥升發,不能單用溫熱”,《長沙藥解·卷三》云:“肝主升發,歸、膠滋肝而養血,地、芍潤木而清風。”疏肝理氣之藥使溫藥以行,不獨居一隅;補血滋陰之品又可防溫藥辛燥,溫而不燥,陰陽同調。“人臥血歸于肝”,肝血不足除養肝血外,亦要安魂定志,藥如酸棗仁、龍骨、龜甲等,患兒魂安志定,睡眠充足,有助于養肝血,調情志。

3.3 同時顧護中焦,肝脾同調

脾與兒童青少年抑郁障礙也密切相關。脾藏意,在志為思,為后天之本,氣血生化之源,正常情志以氣血充盛為生理基礎;思慮傷脾,脾虛不能運化蒸騰水谷精微,一則氣血不足,二則氣血不行,導致五臟失于榮養,氣結于內,故臨床上抑郁癥患者常出現精神不振、倦怠無力、少動懶言、舌淡胖有齒痕等脾虛表現,約70%出現食欲不振和便秘等胃腸道機能低下的表現[24]。現代研究表明,脾陽虛患者血清中多種焦慮抑郁癥相關血清標志物呈陽性[25]。抑郁癥的文獻分析顯示,肝郁脾虛是抑郁癥常見證型[26]。有學者從腸道菌群角度闡釋了從脾論治抑郁癥的科學內涵[27],也有研究者認為抑郁癥的發生可能與脾不升清引起能量代謝障礙致神經元功能失調有關[28]。

《血證論》中言:“木之性主疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化,設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證在所不免。”肝陽不升,肝氣不舒,導致中焦脾胃樞機不利,表現為食欲不振、腹滿腹瀉等癥。故治療時需同時注重脾胃,以運脾和胃為法,臨床可用陳皮、青皮、丁香、木香、茯苓、黨參、甘草等。小兒“脾常不足”,臟腑嬌嫩,用藥不宜過用攻伐,亦不宜過用補益,陳皮、青皮、丁香、木香取“益黃散”之意,氣結中焦,稍以辛散溫通則氣機自轉,有“四兩撥千斤”之功;茯苓、黨參、甘草性平味甘,健脾和中;若有食滯,則佐以神曲、麥芽、山楂消食化積。脾升胃降,一氣周流,肝陽自升發條達。

3.4 細辨寒熱虛實之證

肝陽虛所致癥候虛實夾雜,寒熱錯雜,且小兒“易虛易實、易寒易熱”,臨床更當仔細辨別。國醫大師李士懋曾言:“然厥陰之肝陽被郁,不可純作虛看,厥陰為陰盡陽生之臟……需要防止‘陰火’之生。”肝寄相火,氣郁不行則相火不能游行于外,郁則化熱[9];肝失疏泄,氣郁亦可化熱。故肝陽虛型抑郁障礙患兒既有畏寒乏力等陽氣不足之寒象,又會出現心煩失眠、煩躁易怒、口苦等郁火內擾之熱象。烏梅丸是治療肝陽虛型郁證的經典方劑[29],李士懋謂其為治肝陽虛氣機不暢相火郁而化熱之方[30]。以烏梅入肝經柔肝,桂枝、附子散肝寒,溫肝陽,當歸養肝血,黃連、黃芩去郁火;若熱象明顯也可佐以少量赤芍、丹皮、梔子等,取“丹梔逍遙散”涼肝之意。肝陽不足又往往導致氣血津液運行不暢,形成血瘀、痰凝等癥,可酌加川芎、法半夏等藥以活血、祛痰。

4 病案舉隅

患兒男,12歲,2021年2月3日初診,主訴為“情緒低落,入睡困難半年”。患兒半年前因家庭原因出現情緒低落,不喜與人交談,喜靜惡動,眠差。刻下癥見:情緒低落,易感乏力,畏風怕冷,入睡困難,夜寐多夢,納差,二便可。舌暗紅,苔白干,脈弦細。中醫診斷為郁證,辨證為肝郁脾虛,肝陽不足。方藥:北柴胡10 g、茯苓10 g、葛根15 g、黃芩8 g、黃連5 g、干姜5 g、桂枝10 g、佛手10 g、炒酸棗仁15 g、石菖蒲10 g、制遠志10 g、法半夏9 g、膽南星6 g、酒女貞子10 g、墨旱蓮10 g,、茯神10 g。7劑,每日1劑,早晚分服。

2021年2月10日二診:患兒情緒平穩,入睡情況好轉,仍存在夜寐多夢,舌暗紅,苔白膩,脈同前。上方將桂枝易為肉桂5 g,加酒黃精10 g、合歡花15 g。7劑,每日1劑,早晚分服。

2021年2月15日三診:患兒情緒好轉,與人交談增多,畏寒較前改善,睡眠明顯好轉,舌暗紅苔薄白,脈弦。方藥予:北柴胡10 g、炒酸棗仁15 g、郁金6 g、麩炒枳殼10 g、白芍15 g、生甘草5 g、生地黃8 g、桃仁10 g、川芎10 g、百合10 g、當歸10 g、牛膝10 g、桔梗10 g、知母10 g、醋龜甲10 g。14劑,每日1劑,早晚分服。后在上方基礎上加減以資鞏固。

按語:本例患兒處于青春期,情緒容易波動,加之家庭因素影響,肝氣郁結,小兒本肝陽相對不足,溫煦推動無力,肝氣疏泄失常,故情緒低落,畏風怕冷;同時伴有乏力疲倦、納差等脾虛之象,綜合舌脈辨證為肝郁脾虛,肝陽不足。方中柴胡、佛手疏肝理氣;桂枝、干姜溫補肝陽;葛根升脾胃清氣,茯苓既可健脾,配合遠志、茯神又可助眠安神;酸棗仁、女貞子、墨旱蓮補肝血肝陰以安神,既防溫藥燥熱,又取“陰中求陽”之意;黃芩、黃連清郁火防溫燥,補瀉兼施。全方在溫補肝陽的基礎上,兼顧疏肝氣、補肝血、滋肝陰,肝脾同調。二診易桂枝為肉桂,加酒黃精、合歡花加強溫陽、安神、補肝之功。三診時患者明顯好轉,此時不宜溫補太過,在疏肝解郁、滋陰安神的基礎上加以當歸、川芎、牛膝氣血同調;桔梗、枳殼、知母升降共用,療效甚佳。