87例肺結(jié)節(jié)中醫(yī)臨床辨證分型及病因病機分析

王 芳 王士漢

1.安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學附屬六安市中醫(yī)院，安徽 六安 237005

肺結(jié)節(jié)是指肺部影像學發(fā)現(xiàn)局灶性、類圓形、密度增高的陰影，可為孤立性或多發(fā)性。在影像學中，孤立性肺結(jié)節(jié)可分類成實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)。研究[1]報道表明約有4%的肺小結(jié)節(jié)為早期肺癌。中醫(yī)的整體觀念與辨證論治思想對于調(diào)節(jié)人體體質(zhì)，抵御外邪侵襲，防止邪氣內(nèi)生有很大優(yōu)勢，及時合理的運用中醫(yī)藥進行早期干預，減少肺結(jié)節(jié)癌變的可能。做到辨證論治，前提是判斷肺結(jié)節(jié)的辨證分型，以便早期預防和早期治療。在臨床上，肺結(jié)節(jié)主要是通過望、聞、問、切收集到的資料尤其是舌苔、脈象等來確定中醫(yī)證型。筆者搜集文獻，發(fā)現(xiàn)近現(xiàn)代學者、歷代醫(yī)家認為痰瘀是結(jié)節(jié)的形成及發(fā)展過程中極為重要的因素[2]。根據(jù)肺結(jié)節(jié)在影像學上表現(xiàn)為有形之積的特點，現(xiàn)代多位醫(yī)家認為其與傳統(tǒng)中醫(yī)理論中“痰”“瘀”等的積聚有著密切聯(lián)系[3-4]。本研究對87例經(jīng)胸部CT檢查被確診為肺結(jié)節(jié)的患者進行中醫(yī)痰瘀證候分型，為進一步研究肺小結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥防治提供辨證依據(jù)。

1 研究對象

選取六安市中醫(yī)院2022年8月至2022年11月門診及住院的87例符合肺結(jié)節(jié)診斷標準，并除外排除標準的患者。

1.1 入選病例標準

1.1.1 納入標準 ①具備完備的臨床病歷記錄信息、CT影像資料、中醫(yī)四診信息；②符合肺小結(jié)節(jié)的影像學診斷標準。參照《2015肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》[5]，肺小結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)直徑≤3cm的圓形或類圓形病灶，周圍為含氣肺組織所包繞的肺部結(jié)節(jié)病變，無肺不張、肺門增大或胸腔積液的表現(xiàn)[5]。

1.1.2 排除標準 ①處于妊娠階段或哺乳階段的女性；②合并嚴重的心血管、腦血管或肝、腎、血液、免疫系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病以及精神病患者；③既往有明確的腫瘤史者；④患者依從性差或由于資料不全影響判斷者。

1.2 病歷資料 符合標準的病例有87例，其中男性42例，女性45例，年齡33～74歲，平均年齡為(46.87±5.12)歲。

2 研究方法

本次研究對符合納入標準的人群進行中醫(yī)辨證分型，依托一般資料及中醫(yī)四診資料的收集，參照人民衛(wèi)生出版社《實用血瘀證診斷標準(2016年版)》[6]《中醫(yī)痰證診斷標準(2016年版指南)》[7]《中醫(yī)臨床診療術語·證候部分》[8]，由安徽省名中醫(yī)王士漢協(xié)助辨證診斷，總結(jié)肺結(jié)節(jié)痰證、瘀證、痰瘀證辨證標準。若有多種證候要素并見，但以痰證、瘀證或痰瘀證證候要素為主的，均納入痰證、瘀證及痰瘀證組。統(tǒng)計數(shù)據(jù)為計數(shù)資料，采用頻數(shù)表示。

3 辨證標準

3.1 痰證型 若以痰凝為主者，舌淡紅，舌苔白或白膩，脈滑。主癥為頭身困重，苔膩；次癥為咯痰，鼻鼾，胸腹?jié)M悶，頭昏，脈滑。符合一條主癥加一條次癥即可診斷。

3.2 瘀證型 若以瘀血為主者，舌黯紅或瘀斑點，脈澀。主癥為咳血或痰中有血絲，面部黧黑、眼周青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、點，口唇發(fā)紺，舌下脈絡色暗迂曲；次癥為肢體麻木，肌膚甲錯或有瘀點瘀斑，心胸有固定性刺痛或絞痛，靜時加重，脈澀或脈結(jié)代，甚無脈。符合一條主癥，或兩條次癥，即可診斷。

3.3 痰瘀證型 以痰瘀互結(jié)為主的證型。總結(jié)全國名老中醫(yī)張鏡人教授觀點，指出痰瘀證型兩辨證要點為舌色紫暗及苔膩[9]。主癥為咳嗽，咳痰，痰中帶血甚咳血，胸中固定性疼痛，舌色紫暗或有瘀斑點，舌下脈絡迂回、曲張，形狀不一且增粗，舌苔厚膩；次癥為胸中滿悶不適，口苦，氣促，脈滑或弦。痰瘀證型的診斷主要依托舌診，診痰看舌苔為主，診瘀看舌質(zhì)與舌色為主，或具有兩個主證即可[10]。

3.4 其他證型 病例中不符合以上三者之一則獨立為一組設定為其他證。

4 結(jié)果

證型分布情況：痰證型28例，占比約32.1%；瘀證型23例，占比約26.4%；痰瘀證型19例，占比約21.8%；其他證型17例，占比約19.5%。詳見表1。

表1 證型分布情況表 (例)

舌苔分布情況前三依次為舌紅苔白膩18例，占比約20.6%；舌絳苔白16例，占比約18.3%；舌黯紅有瘀點苔黃膩14例，占比約16.0%。詳見表2。

表2 舌苔分布情況表 [例(%)]

脈象分布情況前三依次為弦脈21例，占比約24.1%；弦滑脈17例，占比為19.5%；沉脈15例，占比約17.2%。詳見表3。

表3 脈象分布情況表 [例(%)]

5 討論

在87例患者中，肺結(jié)節(jié)各個證型的分布情況，由多到少依次排序為痰證型、瘀證型、痰瘀證型及其他證型。舌苔分布情況前三位依次為舌紅苔白膩、舌絳苔白、舌黯紅有瘀點苔黃膩。脈象分布情況前三位依次為脈弦、脈弦滑、脈沉。由患者舌脈象統(tǒng)計結(jié)果也可部分反映出肺結(jié)節(jié)的形成與病理因素“痰”“瘀”密切相關。肺結(jié)節(jié)的基本病機為正虛邪實，外感六淫、勞逸失度、情志內(nèi)傷以及飲食失宜等均能夠引起氣滯水停而化為痰，痰期互結(jié)，日久血行受阻則容易積聚成瘀，長此以往侵襲肺胸后發(fā)為結(jié)節(jié)。

5.1 痰證型(28例) 87例肺結(jié)節(jié)患者中脈滑者約有22.9%，苔膩者約有49.1%，由《中醫(yī)痰證診斷標準(2016年版指南)》[7]可知，脈滑、苔膩與痰證密切相關。《雜病源流犀燭·痰飲源流》提到痰并指出：“其為物則流動不測，故其為害。”即“痰生百病”，痰既是病理因素，也是病理產(chǎn)物。根據(jù)肺癌文獻大數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示，肺癌中約有35.44%的證與痰有關[11]。中醫(yī)認為，痰因津液代謝異常，輸布失調(diào)，則聚濕成痰。痰分為廣義的無形之痰和狹義的有形之痰。有形之痰一般指咳咯而出的痰液，包括痰核；無形之痰可遍布全身，阻礙機體氣機的運行，則百病由生。肺結(jié)節(jié)病因外邪內(nèi)擾、情志失調(diào)、氣機不暢、或熱毒熏煉，導致肺部津液運行、輸布失調(diào)，積聚成痰，痰氣交阻，氣血運行不暢又將阻礙津液運行，加快肺部結(jié)節(jié)的形成。

5.2 瘀證型(23例) 由收集數(shù)據(jù)可知，肺結(jié)節(jié)患者表現(xiàn)為舌黯紅、舌有瘀點及脈澀者不在少數(shù)，而此類舌脈象與瘀證證侯密切相關[12]。臟氣虛衰、氣機失調(diào)、熱入營血、寒凝血脈均可形成瘀血，心主血脈，肝藏血，脾統(tǒng)血，臟腑失和亦會影響血行，產(chǎn)生瘀血。瘀血又會阻滯機體氣機，氣機不暢阻礙血行，則血瘀日益加重。且瘀血會阻滯津液運行，又會津液積聚成痰，痰瘀互結(jié)，痹阻于肺，使肺中氣血無法新生及運行，久則累及其余臟腑，日久形成結(jié)節(jié)。

5.3 痰瘀證型(19例) 由上述辨證標準可知，痰瘀證型兩辨證要點為舌色紫暗、苔膩，通過筆者和主任醫(yī)師王士漢對87例患者舌脈象判斷及記錄，約有6.8%的患者表現(xiàn)為此類舌象，亦體現(xiàn)了痰瘀互結(jié)為主的證候。若瘀血阻絡，氣機受阻，則會加重津液的停聚，血行脈外夾脈內(nèi)不暢之瘀血阻滯津液積聚為痰，痰濁反之阻滯脈絡，又致血停成瘀，痰瘀交夾互阻，也是各種病理發(fā)展的必然結(jié)果。各類醫(yī)家對痰瘀致病而形成肺結(jié)節(jié)均有觀點可述。花寶金教授等認為肺結(jié)節(jié)因?qū)儆凇疤叼鲴侥摇狈懂牐撮]拒于肺臟窠囊之中的內(nèi)痰[13]。周平安教授將傳統(tǒng)的中醫(yī)觀點與現(xiàn)代病理學研究相結(jié)合，指出肺結(jié)節(jié)的辨證主要在“痰”“瘀”之間[14]。劉羿彤等[15]指出，痰與濕、熱、瘀相合聚于肺而形成肺結(jié)節(jié)。李素云指出，痰瘀痹阻肺絡為其基本病機[16]。崔晉偉等[17]指出，肺結(jié)節(jié)的關鍵病機是痰瘀凝滯。

5.4 其它證型(17例) 肺結(jié)節(jié)的病因復雜，由先、后天、環(huán)境因素共同致病。而肺結(jié)節(jié)形成的基本病機為正虛邪實，病理因素離不開“痰”“瘀”“虛”等，在87例肺結(jié)節(jié)患者中，除去依托診斷標準被納入痰證組、瘀證組、痰瘀證組的患者外，另有17例肺結(jié)節(jié)患者被納入其它證組。各類醫(yī)家對于肺結(jié)節(jié)的研究一直離不開對于人體體質(zhì)的探索，不同體質(zhì)的肺結(jié)節(jié)患者表現(xiàn)出不同證型，并主要表現(xiàn)為虛實兩大類。實證除上述的痰、瘀證型外，其它證型中亦有表現(xiàn)為氣滯型，并多伴隨血瘀，氣機不暢，情緒失調(diào)，舒泄失宜，則易聚氣聚濕發(fā)而為結(jié)節(jié)，而虛證表現(xiàn)的亦有為肺氣虛、肺陰虛和脾陽虛。氣虛無力推動血行，陰虛日久傷津耗液，蒸液成痰，陽虛則水濕不得以運化，日久氣機受阻，阻礙津液運行，則易生結(jié)節(jié)。

6 結(jié)語

根據(jù)中醫(yī)四診(望、聞、問、切)檢查，通過對87例肺結(jié)節(jié)患者的證型、舌脈象記錄及分析，得出肺結(jié)節(jié)中醫(yī)臨床辨證分型主要為痰證型、瘀證型及痰瘀證型，并得出以上各類證型在肺結(jié)節(jié)患者中的分布情況。探討肺結(jié)節(jié)不同證型形成的病因病機，分析肺結(jié)節(jié)的形成與中醫(yī)傳統(tǒng)理論中病理因素“痰”“瘀”的關系。為肺結(jié)節(jié)的辨證治療提供參考，強化該病診療過程中的辨證環(huán)節(jié)，以證為綱，辨證施治，從辨證分型的角度為肺結(jié)節(jié)的臨床診療提供了新方向及思路，推動肺小結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥防治研究與實踐。